急性心肌梗死急诊救治实践指南

急性心肌梗死急诊救治实践指南一、急诊接诊与初始评估急性心肌梗死（AMI）是冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发急性血栓形成导致冠状动脉急性闭塞、心肌缺血坏死的急危重症，我国AMI发病率持续升高，2022年中国心血管病中心数据显示，我国AMI患者年新发超100万，院内死亡率约6%，尽早启动规范救治是降低死亡风险、改善远期预后的核心。（一）接诊分流要求所有急诊需严格落实“先救治、后收费”原则，对疑似AMI的胸痛患者，必须在10分钟内完成12导联心电图检查（下壁、右室、后壁心梗患者需加做V3R~V5R、V7~V9导联），未完成首份心电图前不得让患者自行缴费或离队等待。接诊护士需第一时间启动胸痛中心绿色通道，将患者转移至抢救室，予绝对卧床、监测生命体征，建立1~2路通畅的外周静脉通路，推荐使用18G留置针，避免在下肢穿刺（溶栓后需减少下肢活动，预防血肿）。（二）初始危险分层初始评估需同步完成临床症状、心电图、心肌损伤标志物三项核心评估，同时结合GRACE评分进行危险分层：1.症状评估：约50%~70%的AMI患者表现为典型的胸骨后压榨样疼痛，可向左肩、下颌、背部放射，持续时间≥20分钟，休息或含服硝酸甘油无法缓解；约20%~30%的患者表现为不典型症状，多见于老年女性、糖尿病、慢性肾功能不全患者，可表现为腹痛、牙痛、肩背酸痛、胸闷、呼吸困难、晕厥甚至无症状，接诊需提高警惕，避免漏诊。2.心电图评估：ST段抬高型心肌梗死（STEMI）典型表现为相邻2个导联ST段抬高，V2~V3导联男性≥0.2mV、女性≥0.15mV，其余导联≥0.1mV，部分患者发病超6小时可出现病理性Q波；非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）多表现为ST段下移≥0.1mV、T波倒置、对称性T波改变或新发左束支传导阻滞，无典型ST段抬高。对心电图无明显异常但高度怀疑AMI的患者，需每15~30分钟重复复查心电图。3.生物标志物评估：推荐优先检测高敏肌钙蛋白（hs-cTn），其发病1~3小时即可检出，发病3~6小时诊断灵敏度可达90%以上；传统肌钙蛋白（cTn）发病3~6小时检出，发病6~12小时灵敏度达95%。肌酸激酶同工酶（CK-MB）可用于辅助判断梗死范围、再梗死诊断，肌红蛋白发病1~2小时即可升高，可作为早期排除指标，阴性预测值约98%。4.危险分层：GRACE评分＞140分为极高危，109~140分为高危，≤109分为低中危；极高危NSTEMI患者需2小时内紧急介入干预，高危患者24小时内介入，低中危患者可择期评估。STEMI患者无论评分，均需按时间窗启动再灌注治疗。二、紧急一般处理与药物治疗（一）一般处理1.吸氧：仅对血氧饱和度＜90%、呼吸困难、发绀的患者予氧疗，维持血氧饱和度95%~98%即可，无缺氧患者不推荐常规吸氧，过度吸氧会导致冠状动脉收缩，增加心肌氧耗，升高死亡率。2.镇痛：对疼痛剧烈无法耐受的患者，予静脉推注吗啡3mg，必要时5~10分钟重复1次，总量不超过15mg，需密切监测呼吸抑制和低血压不良反应；无法耐受吗啡的患者可予哌替啶50~100mg肌内注射。3.饮食与排便：发病12小时内予流质低脂饮食，逐步过渡到半流质、普通饮食，常规予缓泻剂（乳果糖10ml每日3次），避免用力排便增加心脏负荷，诱发心力衰竭、恶性心律失常。（二）核心抗栓治疗抗栓是AMI救治的基础，需在接诊后10分钟内启动，无禁忌证需尽早给药：1.抗血小板治疗STEMI：①阿司匹林：起始负荷剂量300mg嚼服，维持剂量75~100mg每日1次口服，终身维持，对阿司匹林过敏者可替换为氯吡格雷75mg每日1次；②P2Y12受体抑制剂：拟行直接经皮冠状动脉介入治疗（PPCI）患者，替格瑞洛180mg嚼服负荷，维持90mg每日2次；或氯吡格雷600mg嚼服负荷，维持75mg每日1次；拟行静脉溶栓患者，年龄≤75岁予氯吡格雷300mg负荷，年龄＞75岁不给负荷，直接75mg维持；溶栓后24小时仍需维持规范剂量。循证数据显示，替格瑞洛较氯吡格雷可降低STEMI患者1年主要不良心血管事件（MACE）风险15%，无禁忌优先推荐替格瑞洛。NSTEMI：无论是否行介入治疗，均需阿司匹林联合P2Y12受体抑制剂双联抗血小板（DAPT），负荷剂量同STEMI，极高高危紧急介入患者需提前给药。特殊人群：对溶栓后未行介入的STEMI患者，DAPT维持至少12个月；接受冠脉支架植入的患者，阿司匹林+替格瑞洛/氯吡格雷维持至少12个月，出血低危患者可延长至18~24个月。2.抗凝治疗所有AMI患者无禁忌均需抗凝治疗，根据再灌注策略选择方案：拟行PPCI：普通肝素100U/kg静脉推注，活化凝血时间（ACT）维持在250~350秒；或依诺肝素1mg/kg静脉推注后每12小时1mg/kg皮下注射，年龄＞75岁则改为0.75mg/kg每12小时皮下注射；比伐芦定：0.75mg/kg静脉推注，后1.75mg/kg·h维持至术后4小时，适用于肝素诱导血小板减少症患者，研究显示其出血风险低于普通肝素。静脉溶栓：溶栓患者必须联合抗凝，普通肝素1000U/h持续静脉滴注，维持APTT在对照值的1.5~2.5倍，维持48小时后改为低分子肝素；或依诺肝素，年龄＜75岁，30mg静脉推注，15分钟后予1mg/kg皮下注射每12小时；年龄＞75岁，直接予0.75mg/kg皮下注射每12小时，维持至溶栓后8天或出院。NSTEMI：依诺肝素1mg/kg皮下注射每12小时，或普通肝素维持APTT1.5~2.5倍，或磺达肝癸钠2.5mg皮下注射每日1次，磺达肝癸钠出血风险更低，无禁忌优先推荐。三、ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗再灌注治疗是STEMI救治的核心，发病12小时内、尤其是发病2小时内开通梗死相关血管（IRA）可挽救大量濒死心肌，显著降低死亡率，指南要求STEMI患者FMC-to-B（首次医疗接触到球囊扩张）时间≤90分钟，FMC-to-N（首次医疗接触到溶栓给药）时间≤30分钟。（一）经皮冠状动脉介入治疗1.直接PCI（PPCI）适应证：①发病12小时以内的STEMI患者，均应行PPCI；②发病12~24小时，患者仍有进行性胸痛、血流动力学不稳定、心电图ST段持续抬高，也应行PPCI；③心源性休克患者，无论发病时间，均应紧急行PPCI，优先开通IRA；④对已完成静脉溶栓，溶栓后仍有胸痛、ST段回落＜50%的患者，需紧急行补救PCI。2.PPCI操作规范：PPCI优先处理梗死相关血管，仅在IRA开通后患者仍有持续血流动力学不稳定、多支血管严重狭窄，才同期处理非梗死相关血管；对慢性完全闭塞病变，不推荐PPCI同期开通，可择期评估后处理。冠脉造影推荐桡动脉入路，出血风险低于股动脉入路，仅在桡动脉穿刺失败、血流动力学不稳定需紧急大口径鞘管置管时选择股动脉。3.PPCI质量控制要求：我国2021年《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》要求，所有具备PCI能力的医疗中心，需保证24小时PPCI绿色通道，全年无休，可在30分钟内启动急诊PCI手术；对无PCI能力的基层医疗机构，转运时间＜120分钟（FMC-to-B＜90分钟）的患者，优先转运至PCI中心行PPCI，不推荐提前溶栓。（二）静脉溶栓治疗1.溶栓适应证：①发病12小时以内，预计FMC-to-B时间超过120分钟，无PCI条件，且无溶栓禁忌证的STEMI患者；②发病12~24小时，仍有进行性胸痛、ST段持续抬高，无禁忌也可溶栓；③对发病3小时内的STEMI患者，溶栓的远期预后与PPCI相当，且延迟时间更短，可优先溶栓。2.溶栓禁忌证绝对禁忌证：颅内出血史、已知脑血管结构异常（动静脉畸形）、颅内恶性肿瘤、3个月内缺血性脑卒中（除外4.5小时内急性缺血性卒中）、可疑或确诊主动脉夹层、活动性出血或出血性体质（不包括月经来潮）、3个月内严重头部闭合伤或面部创伤。相对禁忌证：年龄≥75岁（目前指南不将年龄作为溶栓绝对禁忌，可根据风险获益调整剂量）、收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg（控制血压后可溶栓）、慢性严重肝肾疾病、妊娠、活动性消化性溃疡、2~4周内有创伤史、长时间心肺复苏＞10分钟、既往有链霉素过敏史。3.溶栓药物选择与给药方案首选第三代特异性纤溶酶原激活剂，给药方案规范如下：阿替普酶（rt-PA）：①90分钟加速给药法：15mg静脉推注，0.75mg/kg（不超过50mg）30分钟内静脉滴注，剩余0.5mg/kg（不超过35mg）60分钟内静脉滴注，总剂量不超过100mg；②50mg加速给药法：对体重＜60kg的患者，8mg静脉推注，42mg90分钟内静脉滴注，适合低体重患者，降低出血风险。替奈普酶（TNK-tPA）：单次静脉推注，按体重调整剂量：体重＜60kg予30mg，60~70kg予35mg，70~80kg予40mg，80~90kg予45mg，≥90kg予50mg，10秒内推注完成，给药简便，颅内出血风险低于阿替普酶，优先推荐。尿激酶：非特异性纤溶酶原激活剂，仅在无特异性纤溶酶原激活剂时使用，150万IU溶于100ml生理盐水，30分钟内静脉滴注，过敏反应和出血风险高于第三代药物。4.溶栓再通判断溶栓后60~90分钟需评估再通情况，符合以下指标提示血管再通：①胸痛症状较溶栓前缓解＞70%；②抬高的ST段较溶栓前回落≥50%；③2~3小时内出现再灌注性心律失常（加速性室性自主心律、一过性房室传导阻滞等）；④肌钙蛋白峰值提前至发病12小时以内，CK-MB峰值提前至14小时以内。满足2项及以上（仅单独胸痛缓解不诊断再通）提示临床再通，溶栓后无论是否再通，均需在2~24小时内转运至有PCI能力的中心完善冠脉造影评估，必要时行血运重建。5.溶栓出血并发症处理：最严重的并发症是颅内出血，发生率约0.5%~1%，溶栓后患者突然出现意识障碍、头痛、呕吐，需立即停止溶栓、抗栓药物，急查头颅CT，予脱水降颅压、输注红细胞、血小板、凝血因子，必要时神经外科干预。对轻微牙龈出血、皮肤瘀斑，可密切观察，调整抗栓剂量，无需停药。四、非ST段抬高型心肌梗死急诊救治策略NSTEMI与STEMI病理机制不同，多为冠脉次全闭塞，血栓以血小板为主，溶栓治疗无法改善预后，反而增加出血风险，因此禁止静脉溶栓，需根据危险分层选择干预时机：1.极高危患者：存在以下任意一项为极高危：①血流动力学不稳定或心源性休克；②药物治疗后仍有反复或难治性心绞痛；③静息心绞痛伴严重心力衰竭；④致命性心律失常（心室颤动、持续性室性心动过速）；⑤心肌梗死机械并发症（室间隔穿孔、乳头肌断裂）。这类患者需在2小时内紧急行冠脉造影及血运重建治疗，无法耐受外科手术的，优先PCI维持血流通畅。2.高危患者：GRACE评分＞109分，或肌钙蛋白升高、动态ST-T改变，糖尿病、慢性肾功能不全，需在24小时内完成冠脉造影评估，24小时内行血运重建，循证数据显示，早期介入可降低NSTEMI患者1年MACE风险约12%。3.低中危患者：GRACE评分≤109分，无动态ST-T改变和肌钙蛋白升高，可先行无创冠状动脉检查（冠脉CTA、运动平板试验）评估，明确缺血后再择期行冠脉造影或介入治疗。五、常见并发症急诊处理（一）心律失常1.室性心律失常：①室性早搏、非持续性室速：无血流动力学异常无需特殊处理，纠正低钾低镁、镇静、减少心肌耗氧后多可缓解，不推荐预防性使用利多卡因；②持续性室速、心室颤动：立即予电复律，室速予100~200J双相波同步电复律，心室颤动予200J双相波非同步电复律，复律后予胺碘酮150mg静脉推注，后1mg/min维持6小时，0.5mg/min维持18小时，预防复发；③缓慢性心律失常：窦性心动过缓、房室传导阻滞，可予阿托品0.5mg静脉推注，必要时每3~5分钟重复，总量不超过3mg，药物无法改善的，临时起搏器植入过渡，多数下壁心梗合并的缓慢性心律失常，开通血管后可恢复。2.心房颤动：AMI合并新发房颤，心室率快伴血流动力学不稳定，立即予100~150J同步电复律；血流动力学稳定，予β受体阻滞剂控制心室率，CHA₂DS₂-VASc评分≥2分的，待病情稳定后启动长期抗凝治疗。（二）心力衰竭与心源性休克AMI合并心力衰竭发生率约20%~30%，院内死亡率可达30%~40%：1.急性左心衰：患者端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰，予高流量吸氧、静脉推注呋塞米20~40mg利尿、硝酸甘油静脉滴注降低前负荷，收缩压≥90mmHg可加用硝普钠扩血管，尽早启动无创正压通气，严重低氧血症予气管插管机械通气。2.心源性休克：收缩压＜90mmHg持续30分钟以上，伴组织低灌注（少尿、意识改变、乳酸＞2mmol/L），需快速补液，首选晶体液，第一个24小时补液量控制在2000~3000ml，补液后血压仍不恢复，予血管活性药物，去甲肾上腺素0.05~1μg/kg·min维持收缩压≥90mmHg，必要时联合多巴胺。对药物无法维持循环的，尽早启动机械循环支持，推荐主动脉内球囊反搏（IABP），有条件的可使用体外膜肺氧合（ECMO），同时紧急行冠脉造影开通梗死相关血管，纠正机械并发症。（三）机械并发症包括室间隔穿孔、乳头肌断裂、游离壁破裂，多发生在发病后1周内，是AMI早期死亡的主要原因之一：1.室间隔穿孔：表现为突发呼吸困难、胸痛、胸骨左缘3~4肋间新发收缩期杂音，超声心动图可明确诊断，需维持血流动力学稳定，尽早外科手术治疗，病情稳定也可延期手术，院内死亡率约30%~50%。2.乳头肌断裂：突发急性左心衰、心源性休克，心尖部新发收缩期杂音，超声明确后需急诊外科手术，死亡率可达50%以上。3.心室游离壁破裂：突发心包填塞、电机械分离，死亡率超过90%，需急诊心包穿刺引流、紧急外科手术，部分极小破裂口可保守治疗过渡，但多数预后极差。六、急诊转运与院内交接规范对需要转上级医院行PCI的患者，转运需遵循以下规范：1.转运前评估：确认患者生命体征稳定，已完成阿司匹林+P2Y12受体抑制剂负荷量给药，已启动抗凝治疗，告知患者及家属转运风险，签署知情同意书，提前联系接收中心胸痛中心，开通绿色通道，告知患者发病时间、心电图表现、已用药物，让接收中心提前做好手术准备。2.转运中监护：全程持续心电监护，备除颤仪、急救药物，做好抢救准备，对血流动力学不稳定患者，提前预置血管通路，必要时提前使用血管活性药物维持血压。3.交接要求：到达接收中心后，交接内容包括：患者发病时间、诱因、症状变化、既往病史、首份心电图时间、心肌损伤标志物结果、已用药物名称剂量、溶栓时间及效果，交接完成后双方签字，保证救治无缝衔接，接收中心需在30分钟内完成手术准备，对溶栓后未再通患者立即启动补救PCI。七、出院前风险管控与二级预防推荐急诊救治完成后，需为患者制定规范的二级预防方案，降低再梗死风险：1.生活方式干预：戒烟限酒，低盐低脂饮食，每日盐摄