急诊抗菌药物合理使用指南2023

急诊抗菌药物合理使用指南2023一、急诊抗菌药物临床应用基本原则1.严格把握用药指征急诊是感染性疾病首诊的核心场所，根据2023年中国细菌耐药监测网（CHINET）发布的急诊抗菌药物使用监测数据，我国二级以上医院急诊抗菌药物处方使用率约为37.8%，其中无指征用药占比约18.2%，是抗菌药物不合理使用的重灾区。临床需明确：仅确诊或高度怀疑细菌、真菌、非典型病原体感染才可使用抗菌药物，绝大多数病毒性感染（普通感冒、急性气管支气管炎、病毒性咽炎、无并发症的流感等）无需常规使用抗菌药物。具体指征分层如下：（1）绝对指征：经病原学检查确诊为细菌/真菌感染；临床体征、影像学、炎症指标（白细胞计数>10×10^9/L，中性粒细胞占比>80%，C反应蛋白>50mg/L，降钙素原>0.5ng/ml）高度提示细菌感染，且排除病毒感染。（2）相对指征：免疫缺陷人群出现不明原因发热，怀疑细菌感染时可经验性使用。（3）不推荐用药指征：急性上呼吸道感染（90%以上为病毒）、无脓毒症表现的急性支气管炎、慢性支气管炎稳定期、单纯病毒性肺炎、非感染性炎症反应（术后吸收热、过敏反应、自身免疫性炎症发热）。临床需避免仅以发热、白细胞升高作为抗菌药物使用依据，病毒感染早期也可出现白细胞升高，降钙素原（PCT）<0.25ng/ml基本不支持细菌感染，不推荐常规用药，PCT>0.5ng/ml可作为细菌感染的参考指标。2.危险分层指导经验性治疗急诊多数感染无法及时获得病原学结果，经验性治疗必须基于病情危险分层，而非盲目使用广谱抗菌药物：①脓毒症筛查采用qSOFA评分：呼吸频率≥22次/分、收缩压≤100mmHg、意识改变，满足2项及以上提示脓毒症，预后差，需强化抗菌治疗；②社区获得性肺炎采用CURB-65评分：意识障碍、尿素氮>7mmol/L、呼吸频率≥30次/分、收缩压≤90mmHg/舒张压≤60mmHg、年龄≥65岁，每项1分，0-1分可门诊治疗，2分及以上需住院，3分及以上需入ICU；③尿路感染按是否存在尿路结构/功能异常分为单纯性和复杂性，指导方案选择。3.给药方案基本原则优先选择能覆盖可能病原体、当地耐药率低、安全性好的抗菌药物；根据药代动力学/药效学（PK/PD）特点设计给药方案；根据肝肾功能调整剂量，特殊人群个体化给药；尽早降阶梯，缩短疗程，减少耐药发生。二、常见急诊感染的经验性抗菌药物选择1.急性呼吸道感染（1）急性上呼吸道感染：仅确诊A组溶血性链球菌性咽炎/扁桃体炎需要使用抗菌药物，其他类型无需使用。方案：青霉素V钾125~250mg口服每日4次疗程10天，或苄星青霉素120万U肌注一次；青霉素敏感者可选一代头孢（头孢氨苄0.5g口服每日4次疗程10天）；青霉素过敏者可选阿奇霉素0.5g口服每日1次疗程5天，或克拉霉素0.5g口服每日2次疗程10天。根据CHINET2023监测数据，我国A组溶血性链球菌对青霉素敏感度仍达100%，对大环内酯类耐药率约为31.2%，因此大环内酯仅用于过敏人群，不推荐作为一线用药。（2）社区获得性肺炎（CAP）：是急诊最常见需要抗菌药物治疗的下呼吸道感染，按危险分层给药：①轻症无基础疾病CAP（CURB-650~1分，无心肺基础疾病、糖尿病、免疫抑制）：主要病原体为肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌，方案：阿莫西林克拉维酸钾（7:1）875mg/125mg口服每日2次疗程7~10天，或多西环素100mg口服每日2次疗程7~10天；我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率达71.4%，因此不推荐单用大环内酯类。②轻症伴基础疾病/老年CAP：病原体增加产ESBL肠杆菌科、耐药肺炎链球菌，方案：阿莫西林克拉维酸钾875mg/125mg口服每日2次联合阿奇霉素0.5g口服每日1次，或单用莫西沙星400mg口服每日1次疗程7~10天，或左氧氟沙星750mg口服每日1次疗程7~10天。③重症CAP（CURB-65≥3分，需要住院/ICU）：无铜绿假单胞菌感染危险因素（结构性肺病、近90天内抗菌药物使用史、住院史）：方案：头孢曲松1g静滴每日1次联合阿奇霉素0.5g静滴每日1次，或单用莫西沙星400mg静滴每日1次；有铜绿危险因素：方案：哌拉西林他唑巴坦4.5g静滴每8小时1次联合环丙沙星400mg静滴每12小时1次，或头孢他啶2g静滴每8小时1次联合阿米卡星15mg/kg静滴每日1次，疗程7~10天，合并肺脓肿、脓胸可延长至2~4周。（3）慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）：仅满足以下任意一项才需要使用抗菌药物：①呼吸困难加重伴脓性痰量增加；②脓性痰量增加合并需要有创/无创机械通气；③围手术期预防。病原体主要为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肠杆菌科，方案：轻症口服阿莫西林克拉维酸钾875mg/125mg每日2次疗程5~7天；中重度静脉给予头孢呋辛1.5g每8小时1次，或头孢曲松1g每日1次，疗程5~7天，不推荐超过10天。2.急性泌尿系统感染（1）单纯性膀胱炎（非妊娠女性，无尿路异常）：85%以上病原体为大肠埃希菌，根据CHINET2023数据，我国大肠埃希菌对呋喃妥因耐药率为8.7%，磷霉素耐药率为9.1%，左氧氟沙星耐药率为38.4%，因此一线方案：磷霉素氨丁三醇3g单剂口服，或呋喃妥因100mg口服每日2次疗程5天；复方磺胺甲恶唑（每片含SMZ800mg/TMP160mg）1片口服每日2次疗程3天，仅推荐当地耐药率<20%时使用；不推荐喹诺酮类作为一线，因不良反应发生率高、耐药率高。疗程3~5天，不推荐更长疗程。（2）单纯性肾盂肾炎：轻症可口服给药，方案：左氧氟沙星750mg口服每日1次疗程7~10天，或阿莫西林克拉维酸钾875mg/125mg口服每日2次疗程10~14天；中重度需要静脉给药，方案：头孢曲松1g静滴每日1次，或哌拉西林他唑巴坦4.5g静滴每8小时1次，体温正常24小时后可序贯口服给药，总疗程10~14天。（3）复杂性尿路感染：存在尿路结石、梗阻、导尿管置入、膀胱憩室、免疫抑制等基础因素，病原体耐药率高，以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、肠球菌为主，经验性方案：轻症口服左氧氟沙星750mg每日1次，或头孢呋辛0.5g每日2次，疗程7~10天；中重度静脉给予哌拉西林他唑巴坦4.5g每8小时1次，或三代头孢（头孢他啶），有铜绿危险因素联合环丙沙星，同时必须及时解除尿路梗阻（引流、取石），否则抗菌治疗无效，疗程10~14天，存在引流不畅可延长至2~3周。无症状菌尿除了术前、妊娠、免疫抑制，不推荐常规使用抗菌药物。3.急性腹腔感染急诊常见急性阑尾炎、胆囊炎、消化道穿孔、急性胰腺炎，按病情轻重分为轻中度和重度，病原体以革兰阴性肠杆菌、厌氧菌为主，经验性治疗需要同时覆盖两类病原体：①轻中度社区获得性急性腹腔感染（单纯阑尾炎、单纯胆囊炎，无穿孔）：方案：阿莫西林克拉维酸钾1.2g静滴每8小时1次，或二代头孢（头孢呋辛1.5g静滴每8小时1次）联合甲硝唑0.5g静滴每8小时1次，口服可选用左氧氟沙星0.5g每日1次联合甲硝唑0.4g每日2次，疗程：阑尾切除术后、胆囊切除术后用药不超过24小时，非手术治疗不超过7天；急性水肿性胰腺炎不推荐常规使用抗菌药物，仅证实或怀疑坏死组织合并感染才需要用药。②重度急性腹腔感染（穿孔性腹膜炎、坏疽性胆囊炎、坏死性胰腺炎合并感染）：无多重耐药危险因素：方案：厄他培南1g静滴每日1次，或哌拉西林他唑巴坦4.5g静滴每6小时1次，无需额外加甲硝唑（哌拉西林他唑巴坦已覆盖厌氧菌）；有多重耐药/铜绿假单胞菌危险因素：方案：头孢吡肟2g静滴每12小时1次联合甲硝唑0.5g静滴每8小时1次，或美罗培南1g静滴每8小时1次；有MRSA危险因素加用万古霉素15mg/kg静滴每12小时1次，疗程：引流充分的情况下疗程4~7天，引流不畅、病灶无法清除可适当延长，不推荐常规长疗程用药。4.急性皮肤软组织感染（SSTI）按病情分为轻中重：①轻度SSTI（脓疱病、疖、痈、丹毒，病灶面积<10cm，无全身症状）：病原体以A组溶血性链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）为主，方案：头孢氨苄0.5g口服每日4次，或氯唑西林0.5g口服每日4次，疗程：疖痈7~10天，丹毒10~14天；轻症脓疱病仅需外用莫匹罗星软膏，无需全身用药。②中度SSTI（蜂窝织炎，病灶面积>10cm，伴发热、白细胞升高）：无MRSA危险因素：头孢唑林1g静滴每8小时1次，或氟氯西林1g静滴每6小时1次；有MRSA危险因素（近90天住院史、抗菌药物使用史、注射吸毒、糖尿病、社区MRSA高发区）：万古霉素15mg/kg静滴每12小时1次，或利奈唑胺600mg口服/静滴每12小时1次，疗程7~14天。③重度坏死性SSTI（坏死性筋膜炎、气性坏疽）：首先紧急手术清创，抗菌药物需要覆盖链球菌、金葡菌、革兰阴性杆菌、厌氧菌，方案：哌拉西林他唑巴坦4.5g静滴每6小时1次联合万古霉素15mg/kg静滴每12小时1次联合甲硝唑0.5g静滴每8小时1次，或美罗培南1g静滴每8小时1次联合万古霉素，疗程至感染控制，一般需要2~4周。④动物/人咬伤：病原体包括出血败血性巴斯德菌、葡萄球菌、厌氧菌，预防或治疗方案：阿莫西林克拉维酸钾875mg/125mg口服每日2次疗程3~5天，青霉素过敏选用多西环素100mg口服每日2次联合甲硝唑0.4g口服每日2次。5.脓毒症与感染性休克根据2021年拯救脓毒症运动（SSC）指南推荐，急诊识别脓毒症/感染性休克后必须1小时内给予经验性抗菌药物，延迟给药每1小时，死亡率升高7.6%~10%，是降低死亡率的核心措施。经验性方案：①社区来源脓毒症，无多重耐药危险因素：三代头孢联合甲硝唑，或厄他培南1g静滴每日1次，覆盖常见病原体。②存在多重耐药危险因素（近90天住院史、护理院居住、近90天抗菌药物使用史、免疫抑制）：需要覆盖铜绿假单胞菌、MRSA，方案：抗假单胞菌β内酰胺类（哌拉西林他唑巴坦4.5g静滴每6小时1次，或头孢吡肟2g静滴每12小时1次，或美罗培南1g静滴每8小时1次）联合万古霉素15mg/kg静滴每12小时1次，β内酰胺过敏者选用氨曲南1g静滴每6小时1次联合万古霉素联合环丙沙星400mg静滴每12小时1次。治疗后24~72小时评估疗效，病原学结果明确后及时降阶梯，缩窄抗菌谱，疗程一般7~10天，病灶清除彻底、炎症指标恢复正常即可停药，无需延长。三、特殊人群急诊抗菌药物的个体化调整1.老年人群（≥65岁）生理特点为肾实质萎缩、肾小球滤过率下降，40%以上老年患者eGFR<50ml/min/1.73m²，因此所有主要经肾脏排泄的抗菌药物必须根据肌酐清除率调整剂量，避免药物蓄积中毒。优先选择安全性好、肾毒性小的药物，尽量避免氨基糖苷类、糖肽类大剂量长疗程使用，必须用时要监测药物浓度和肾功能。喹诺酮类可增加中枢神经系统不良反应（躁动、谵妄、癫痫发作），合并脑血管病、癫痫的老年患者避免使用；老年患者合并使用华法林时，喹诺酮类、大环内酯类会升高INR，增加出血风险，用药期间必须监测INR。2.妊娠与哺乳期女性妊娠女性用药优先选择美国FDA妊娠分级B类药物，青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、阿奇霉素、克林霉素均为B类，无明确致畸证据，可安全使用；禁用氨基糖苷类（耳毒性）、喹诺酮类（胎儿软骨发育抑制）、四环素类（胎儿牙釉质发育不全）、氯霉素（灰婴综合征），万古霉素仅用于重症多重耐药感染，必须充分评估获益风险。哺乳期女性：青霉素类、头孢菌素类乳汁分泌量少，对婴儿无明确不良反应，用药期间可正常哺乳；喹诺酮类、四环素类、氨基糖苷类需要暂停哺乳，停药后3~5天恢复。3.肾功能不全人群根据估算肾小球滤过率（eGFR）调整剂量：eGFR≥50ml/min/1.73m²：多数抗菌药物无需调整剂量；eGFR10~50ml/min/1.73m²：主要经肾排泄的抗菌药物剂量减半，或延长给药间隔；eGFR<10ml/min/1.73m²：多数药物需要调整为常规剂量的1/4~1/2，透析患者透析后补充剂量。无需调整剂量的抗菌药物：莫西沙星、阿奇霉素、利奈唑胺、克林霉素、多西环素，这类药物主要经肝脏代谢排泄，肾功能不全甚至透析患者都无需调整剂量，适合急诊肾功能不全患者经验性使用。避免使用肾毒性药物：氨基糖苷类、两性霉素B、磺胺类，除非必要不使用。4.肝功能不全人群主要经肝脏代谢的抗菌药物，包括红霉素、氯霉素、利福平、酮康唑、伊曲康唑，严重肝功能不全（Child-PughC级）避免使用；莫西沙星、环丙沙星Child-PughC级需要减半剂量；青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、氨基糖苷类、糖肽类主要经肾脏排泄，肝功能不全无需调整剂量，除非合并严重肾功能不全。5.中性粒细胞缺乏伴发热（免疫抑制人群）急诊常见于化疗后、血液系统疾病、器官移植后免疫抑制，核心原则是1小时内经验性给予广谱抗菌药物，覆盖所有可能导致重症感染的病原体。一线方案：单药治疗选用哌拉西林他唑巴坦4.5g静滴每6小时1次，或头孢吡肟2g静滴每12小时1次，或美罗培南1g静滴每8小时1次；合并低血压、脓毒症、皮肤软组织感染、中心静脉导管置入时加用万古霉素覆盖MRSA；有真菌危险因素（近1周激素使用史、长期广谱抗菌药物使用史、移植）加用卡泊芬净50mg静滴每日1次抗真菌治疗，疗程持续至中性粒细胞恢复至0.5×10^9/L以上，体温正常3天以上，病原学清除后降阶梯停药。四、急诊抗菌药物给药方案优化基于PK/PD理论优化给药方案，是提高疗效、降低耐药的关键：1.时间依赖性抗菌药物：包括β内酰胺类（青霉素、头孢、碳青霉烯）、克林霉素、红霉素，这类药物杀菌活性取决于药物浓度高于病原体MIC的时间占给药间隔的比例（T>MIC），要求T>MIC达到40%~50%以上才能获得满意疗效，因此除了半衰期长的头孢曲松、厄他培南可每日一次给药外，其他药物均需要每日分2~4次给药，不推荐每日一次给药，重症感染可采用持续输注，提高T>MIC。2.浓度依赖性抗菌药物：包括氨基糖苷类、喹诺酮类、甲硝唑、糖肽类，杀菌活性取决于峰浓度，峰浓度越高杀菌活性越强，因此推荐每日一次给药，在提高峰浓度的同时降低药物毒性，比如阿米卡星15mg/kg每日一次给药，相比每日两次，疗效相当，肾毒性降低30%以上