医院感染防控管理奖惩制度

医院感染防控管理奖惩制度1.为强化医院感染防控全流程、全链条管理，压实各科室、各级各类人员院感防控主体责任，有效防范和遏制医院感染聚集性事件与暴发疫情，保障医疗质量安全、患者及医务人员健康权益，依据《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国医师法》《护士条例》《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》《医院感染暴发控制指南》《医疗废物管理条例》等法律法规及行业规范，结合医院实际运行情况，制定本细则。2.本细则适用于全院所有临床科室、医技科室、行政职能科室、后勤保障科室，以及各级各类工作人员，包括在编人员、合同制人员、劳务派遣人员、进修人员、实习学生、规培人员，以及为医院提供服务的第三方机构人员（含保洁、保安、陪护、配送、餐饮、设备维修、工程建设等人员）。所有涉及院感防控的主体均需遵守本细则规定，接受统一考核与奖惩。3.院感防控奖惩工作坚持依法依规、公平公正、过罚相当、奖惩结合的原则，以教育引导为基础，以责任落实为核心，对院感防控工作中表现突出的集体和个人予以重奖，对违反院感防控规定的行为予以严肃惩处，确保各项防控措施落地见效，不打折扣。4.医院感染管理委员会是院感防控奖惩工作的最高决策机构，负责审批年度奖惩计划、重大奖惩事项，审核奖惩争议申诉结果，统筹协调奖惩工作中的重大问题。医院感染管理科是奖惩工作的日常执行部门，负责制定院感防控考核标准，开展日常巡查、专项督查、定期考核，收集违规证据，提出奖惩意见，跟踪整改落实情况。人事科负责将奖惩结果纳入个人人事档案，落实评优评先、职称晋升的加减分，以及停岗培训、降职撤职、解除劳动合同等人事处理。财务科负责落实绩效扣减、奖金发放等财务事项，管理院感防控专项奖励基金。纪检监察室负责监督奖惩工作的公平性、公正性，查处打击报复举报人、徇私舞弊等行为。各科室负责人是本科室院感防控第一责任人，负责本科室院感防控的日常管理、教育引导、自查整改，配合院感科开展考核工作。5.院感防控考核采取日常巡查、专项督查、定期考核、暴发倒查、举报核查相结合的方式，实现全时段、全覆盖、无死角监督。日常巡查由院感科专职人员每日深入各科室开展随机抽查，现场记录违规行为，当场反馈整改要求。专项督查每季度组织1次，针对重点科室、重点环节、重点人群开展专项检查，包括手卫生、消毒灭菌、医疗废物处置、多重耐药菌防控、重点部门感染管理等内容，形成专项督查报告反馈至各科室。定期考核每月开展1次，对照院感质量考核标准对各科室进行全面评分，考核结果占科室月度绩效考核权重的10%，直接与科室绩效挂钩。暴发倒查针对发生的院感聚集性病例或暴发事件，成立由院感科、医务科、护理部、纪检监察室等组成的专项调查组，查明事件原因，明确责任主体，形成倒查报告。举报核查针对通过电话、邮箱、意见箱等渠道收到的院感防控违规举报，在3个工作日内完成核查，反馈核查结果，对实名举报的予以书面答复。6.奖励分为集体奖励和个人奖励两类，具体包括通报表扬、物质奖励、评优评先优先、职称晋升加分、职级晋升优先五种，各类奖励可叠加享受。7.符合下列情形之一的，给予集体奖励：（一）连续6个月院感质量考核得分≥95分，且未发生院感聚集性事件、无院感防控相关投诉、无重大院感隐患的科室，给予全院通报表扬，奖励当月绩效的5%；连续12个月达标且无上述不良事件的，授予年度“院感防控先进集体”称号，奖励5000元，科室年度绩效考核加5分。（二）一类切口手术部位感染率连续6个月≤0.3%，且无漏报、瞒报的手术科室，奖励3000元；连续12个月≤0.3%的，奖励8000元。（三）手卫生依从率连续3个月≥98%的科室，奖励1000元；连续6个月≥98%的，奖励3000元。（四）消毒灭菌合格率连续12个月保持100%的科室（含消毒供应中心、手术室、内镜中心、口腔科、介入导管室等），奖励5000元。（五）及时发现院感聚集性隐患，主动采取有效控制措施，避免3例以上同种同源感染病例发生的科室，给予全院通报表扬，奖励10000-20000元，具体金额由院感管理委员会根据隐患风险等级评估确定。（六）在突发公共卫生事件（如重大传染病疫情、群体性不明原因疾病等）防控中，圆满完成各项防控任务，实现医务人员零感染、患者零交叉感染的科室，给予全院通报表扬，奖励20000-50000元，任务特别繁重、贡献特别突出的可适当提高奖励标准。（七）在院感防控工作中创新管理模式、优化工作流程，经院感管理委员会评估确认可有效降低院感风险、提高工作效率的，奖励5000-10000元，并在全院推广应用。（八）在院感防控科研工作中取得突出成果，获得市级以上科研立项或科技进步奖的，按医院科研奖励标准额外给予50%的配套奖励。8.符合下列情形之一的，给予个人奖励：（一）在院感防控日常工作中恪尽职守、表现突出，年度考核被评为“院感防控先进个人”的，给予全院通报表扬，奖励1000元，年度评优评先加5分，职称晋升加2分，同等条件下优先晋升职级。（二）及时发现重大院感隐患（如过期灭菌器械、消毒浓度严重不达标、疑似聚集性感染病例、生物安全泄漏风险等），立即上报并采取有效措施，避免院感暴发、重大医疗纠纷或人员伤亡的，给予全院通报表扬，奖励2000-10000元，记功一次，职称晋升加5分，具体金额根据隐患可能造成的后果严重程度确定。（三）在突发公共卫生事件防控中表现突出，如主动请缨参与一线防控、坚守岗位圆满完成任务、成功抢救重症感染患者、创新防控方法提升防控效率等，给予全院通报表扬，奖励3000-5000元，同等条件下优先评优评先、晋升职称。（四）在院感防控培训、科普宣传工作中表现突出，承担市级以上院感培训授课任务、发表院感科普文章或科研论文的，给予500-2000元奖励，其中发表核心期刊论文的额外奖励1000元。（五）举报院感防控重大隐患或严重违规行为，经查证属实的，给予举报人500-2000元奖励，并对举报人信息严格保密；举报事项避免了重大安全事故的，给予2000-5000元奖励。任何单位和个人不得对举报人进行打击报复，一经查实，按严重违规情形从重处理，构成犯罪的移送司法机关。9.奖励按照以下程序执行：（一）集体奖励由院感科根据考核结果提名，或由科室自行申报，提交相关证明材料至院感科。（二）个人奖励由所在科室推荐、院感科直接提名，其中举报人奖励由院感科根据核查结果提出，无需举报人申请。（三）院感科对奖励申请进行初审，核实相关证明材料，提出初步奖励意见，报院感管理委员会审核。（四）审核通过的奖励名单在全院公示3个工作日，接受全员监督，公示期间有异议的，可向院感管理委员会提交书面异议材料，院感管理委员会在3个工作日内完成复核。（五）公示无异议的，由院感科出具正式奖励通知，财务科在5个工作日内发放奖金，人事科将奖励结果纳入个人人事档案。10.处罚分为行政处罚和经济处罚两类，行政处罚包括口头警告、书面检讨、通报批评、停岗培训、降职撤职、暂停执业、解除劳动合同七种；经济处罚包括扣发绩效、扣发奖金、罚款三种，各类处罚可叠加适用。11.有下列情形之一的，认定为一般违规，对直接责任人给予相应处罚：（一）手卫生不规范，包括接触患者前后、无菌操作前、接触患者周围环境后、接触血液体液后未执行手卫生，或手卫生方法不正确、手卫生设施配备不全的，第一次给予口头警告，扣发当月绩效50元；第二次给予书面检讨，扣发当月绩效200元；第三次及以上的，给予全院通报批评，停岗培训3天，扣发当月绩效500元。（二）个人防护不到位，包括进入诊疗区域未按规定佩戴医用外科口罩、帽子，穿工作服进入食堂、会议室、行政楼等非诊疗区域，接触传染病患者未按规定穿隔离衣、戴护目镜/面屏，防护用品穿脱流程不规范的，第一次扣发当月绩效100元，第二次扣发300元，三次及以上停岗培训1周。（三）无菌操作不规范，包括换药、注射、穿刺、手术等操作未戴帽子口罩，无菌持物钳使用超时，无菌物品存放不符合要求（如过期、包装破损、与非无菌物品混放），消毒范围不达标，无菌操作流程错误的，第一次扣发当月绩效200元，第二次扣发500元，造成不良后果的加重处罚。（四）医院感染病例迟报1例的，扣发责任医师当月绩效100元；漏报1例的，扣发200元；瞒报1例的，扣发500元，连续3次出现迟报漏报的，停岗培训1周。（五）多重耐药菌感染患者隔离措施落实不到位，包括未悬挂隔离标识、未配备专用隔离物品、医护人员接触时未采取防护措施、床单元消毒不彻底、患者转科未告知接收科室的，每发现1例，扣发管床医师、责任护士各200元，科室负责人100元。（六）医疗废物分类不规范，生活垃圾与医疗废物混放，锐器盒超过3/4未封口，医疗废物袋未按要求双层扎紧，医疗废物登记不全、交接记录缺失的，每发现1处，扣发责任护士当月绩效100元，科室当月绩效500元。（七）诊疗环境消毒不到位，包括病房、检查室、治疗室等区域空气消毒不达标，物体表面、地面未按规定消毒，消毒浓度不符合要求，消毒记录不全、造假的，每发现1处，扣发保洁人员100元，科室护士长50元。（八）未按规定参加院感防控培训或考试不合格的，扣发当月绩效100元，补考仍不合格的，停岗培训1周，直至考试合格后方可上岗，培训期间只发放基本工资。（九）科室每月累计一般违规人次达到3人次的，扣发科室当月绩效的5%；达到5人次的，扣发10%；超过5人次的，扣发15%，科室负责人需向院感管理委员会作出书面检讨。12.有下列情形之一的，认定为较重违规，对直接责任人给予全院通报批评，扣发1-3个月绩效，对科室扣发当月绩效的10%-20%，科室负责人作出书面检讨：（一）因院感防控措施落实不到位，导致发生医院感染聚集性病例（2-3例同种同源，或超过历年散发发病率水平），或引发一般医疗纠纷的。（二）重点部门（手术室、产房、新生儿室、ICU、血液透析室、消毒供应中心、发热门诊、感染性疾病科、内镜中心等）防控措施落实不到位，存在重大院感隐患，被院感科下达整改通知书后逾期未整改或整改不到位的。（三）内镜、口腔器械、侵入性操作器械等清洗消毒不规范，灭菌效果监测不合格但未流入临床使用的。（四）血液透析室透析用水、透析液质量监测不达标，未及时采取整改措施的。（五）消毒供应中心发放的灭菌包存在湿包、包装破损、标识不清、过期等问题，未造成不良后果的。（六）抗菌药物不合理使用，住院患者抗菌药物使用率超过规定标准5个百分点以上，或一类切口预防用药使用率超过规定标准10个百分点以上，或抗菌药物送检率不达标的。（七）预检分诊、发热门诊未按规定落实防控措施，导致发热患者未按规范流程就诊、排查，未造成严重后果的。（八）发生职业暴露未按规定上报、处置，导致潜在感染风险的。（九）第三方机构人员违反院感防控规定，造成不良影响的，除处罚直接责任人外，扣减对应外包机构当月服务费的1%-5%，并要求外包机构对相关人员进行培训。13.有下列情形之一的，认定为严重违规，对直接责任人给予降职、撤职或暂停执业活动3-6个月，扣发3-6个月绩效，对科室扣发当月绩效的30%-50%，取消科室年度评优评先资格，科室负责人和分管院领导承担相应管理责任：（一）因院感防控措施落实不到位，导致发生医院感染暴发事件（3例以上、5例以下同种同源感染病例），或引发重大医疗纠纷、患者损害的。（二）发生院感暴发事件后，迟报、漏报、谎报，导致事件扩大的。（三）消毒灭菌不合格的器械、物品流入临床，导致患者出现感染风险或已经发生感染的。（四）血液透析室发生经血传播疾病（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）聚集性感染的。（五）新生儿室、ICU、肿瘤科等重点科室发生多重耐药菌聚集性感染，造成严重后果的。（六）发热门诊、感染性疾病科未按规定接诊传染病患者，导致传染病扩散，造成较大社会影响的。（七）因院感防控工作落实不到位，被上级卫生行政部门通报批评或行政处罚的。（八）采购不合格的消毒用品、防护用品、一次性无菌医疗器械，导致临床使用存在重大安全隐患的。（九）第三方机构人员违反院感防控规定，造成院感聚集性隐患的，扣减对应外包机构当月服务费的10%-30%，要求外包机构更换项目负责人，情节严重的终止合作。14.有下列情形之一的，认定为特别严重违规，对直接责任人解除劳动合同，吊销执业证书的移送卫生行政部门处理，构成犯罪的移送司法机关依法追究刑事责任；对科室负责人就地免职，分管院领导给予相应行政处分；对科室扣发半年绩效的20%，取消全院当年评优评先资格：（一）因院感防控措施落实不到位，导致发生重大医院感染暴发事件（5例以上同种同源感染病例，或发生患者死亡、残疾、器官组织损伤等严重后果的）。（二）发生院感暴发事件后，隐瞒不报、谎报、故意拖延报告，或故意破坏现场、销毁证据，导致事件进一步扩大，造成重大人员伤亡或社会影响的。（三）故意违反院感防控核心制度，如未消毒器械重复使用、医疗废物随意丢弃、传染病患者擅自放行等，造成极其严重后果的。（四）因院感防控问题被国家级、省级主流媒体曝光，造成恶劣社会影响，严重损害医院声誉的。（五）第三方机构人员违反院感防控规定，导致院感暴发的，全额扣除当月外包服务费，终止合作，并依法追究外包机构的法律责任和经济赔偿责任。15.院感防控奖惩实行连带责任追究制度：（一）科室负责人对本科室院感防控工作负有直接管理责任，科室发生一般违规的，扣发科室负责人当月绩效的10%；发生较重违规的，扣发30%；发生严重违规的，扣发50%；发生特别严重违规的，就地免职。（二）院感科对全院院感防控工作负有监督管理责任，因监督不到位、未及时发现重大隐患，导致发生严重或特别严重违规事件的，扣发院感科当月绩效的30%-50%，科主任承担相应管理责任。（三）行政职能科室、后勤保障科室因履职不到位，导致院感防控物资不足、设施设备故障、培训不到位、信息系统故障等，影响院感防控工作正常开展的，参照上述条款追究相关科室和人员责任。（四）进修人员、实习学生、规培人员发生违规行为的，除按规定扣发进修补贴、实习补助外，通报其所在单位或学校，情节严重的，终止进修、实习或规培资格。16.处罚按照以下程序执行：（一）院感科在考核、检查中发现违规行为，应当场收集证据（包括照片、录像、检查记录、当事人陈述、证人证言等），下达整改通知书，明确整改时限和要求。（二）院感科根据违规情节和本细则规定，提出初步处罚意见，涉及严重或特别严重违规的，需会同医务科、护理部、人事科、纪检监察室共同研究后提出。（三）初步处罚意见报院感管理委员会审核，其中特别严重违规事项需报医院党委会、院长办公会审批。（四）审核通过后，院感科出具正式处罚通知书，送达被处罚个人或科室，同时抄送人事科、财务科、纪检监察室。（五）人事科、财务科在收到处罚通知书后5个工作日内落实相应的人事处理和经济处罚，处罚款项统一纳入院感防控专项奖励基金。（六）对需要追究行政责任或刑事责任的，由纪检监察室或司法机关按规定程序处理。17.建立奖惩申诉机制，保障当事人合法权益：（一）被处罚的个人或科室对处罚决定不服的，可以在收到处罚通知书之日起3个工作日内，以书面形式向院感管理委员会提出申诉，申诉材料应当载明申诉理由和相关证据，逾期未提出的，视为认可处罚决定。（二）院感管理委员会在收到申诉材料后5个工作日内组织复核，听取双方陈述，核实相关证据，必要