医院感染监测、报告制度

医院感染监测、报告制度医院感染监测与报告实行院、科、岗位三级责任管理体系，医院感染管理委员会承担全院监测报告工作的决策部署、资源协调与应急指挥职责，医院感染管理科（以下简称感控科）作为专职执行部门，负责日常监测组织、数据汇总分析、预警研判、报告管理与督导考核，各临床、医技、行政后勤科室主要负责人为本科室感染监测报告第一责任人，科室感控医生、感控护士具体承担本科室感染病例识别、登记、上报与初步排查工作，所有在岗医务人员、工勤人员均为医院感染相关事件的第一发现人与报告义务人。监测工作覆盖全院所有诊疗区域、所有住院患者、门诊就诊患者、医务人员及工勤人员的医院感染相关事件，分为全面综合性监测与目标性监测两类，所有监测工作须严格遵循《医院感染监测规范》（WS/T312-2016）及国家卫生健康委发布的相关技术标准执行，医院感染诊断统一采用《医院感染诊断标准（试行）》（卫医发〔2001〕2号），任何科室及个人不得随意扩大或缩小诊断范围。全面综合性监测为全院持续性监测，覆盖所有住院患者的全住院周期，同时涵盖门诊手术、内镜诊疗、血液透析等门诊侵入性操作相关感染监测，以及发热门诊、肠道门诊等重点门诊区域的聚集性感染监测。监测内容包括但不限于医院感染发病率、感染部位分布、感染危险因素、病原体分布及耐药性、抗菌药物使用相关性感染、医务人员职业暴露发生率、重点部门环境消毒效果、手卫生依从性与手卫生效果、医疗废物处置合规性。感控科安排专职人员每日通过医院信息系统（HIS）、电子病历系统（EMR）、实验室信息系统（LIS）、影像归档与通信系统（PACS）调取患者体温、血常规、炎症指标、微生物检验结果、影像学报告、抗菌药物使用记录等数据，对存在感染征象的患者开展床旁核实，指导临床医师完善相关检查、明确感染诊断，按月度汇总全院监测数据，计算医院感染发病率、例次发病率、漏报率等核心指标，其中医院感染漏报率须控制在10%以下。临床各科室感控护士每日梳理本科室在院患者的病情变化，核对医师上报的感染病例，对未及时上报的疑似感染病例提醒主管医师核实上报，每日更新科室医院感染登记本，确保登记信息与上报信息一致。门诊各相关科室指定专人负责门诊侵入性操作患者的随访登记，对术后或诊疗后30天内出现的与操作相关的感染病例，须及时上报至感控科。目标性监测针对高风险部门、高风险操作、高病原体传播风险事件开展，由感控科结合全院感染防控形势制定年度监测计划，明确监测对象、监测周期、数据收集方法与干预措施，具体包括以下类别：一是手术部位感染监测，覆盖所有I类切口手术及神经外科、骨科、普外科、妇产科等重点科室的II、III类切口手术，监测时限为浅表切口感染监测至术后30天，深部切口及器官/腔隙感染、植入物相关手术监测至术后1年，监测内容包括手术类型、手术时长、术中出血量、抗菌药物预防使用情况、术后伤口愈合情况、感染发生情况等，感控科每季度对监测数据进行分析，计算不同手术类型的部位感染率，针对感染率超过全国同级别医院平均阈值的手术类型开展根因分析，制定并落实干预措施。二是重症监护病房（ICU）导管相关感染监测，覆盖全院所有ICU病区的所有留置中心静脉导管、导尿管、有创呼吸机的患者，监测内容包括导管留置天数、导管维护情况、导管相关血流感染（CLABSI）、导尿管相关尿路感染（CAUTI）、呼吸机相关肺炎（VAP）的发生情况，计算千日发病率，各ICU感控护士每日登记导管留置与感染相关数据，感控科每月进行数据汇总与反馈，每季度开展干预效果评价，推动导管集束化护理措施落实率达到95%以上。三是多重耐药菌（MDRO）感染监测，覆盖全院所有临床科室的住院及门诊患者，监测的多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）等国家要求重点监测的耐药菌，微生物室检出上述耐药菌后须在2小时内通过LIS系统发出预警，同时电话通知感控科及患者所在临床科室，感控科每日追踪耐药菌感染患者的隔离措施落实情况，每季度分析全院多重耐药菌的分离率、感染率、聚集性发生情况，指导临床落实接触隔离与合理用药措施。四是重点部门医院感染监测，包括新生儿病房、血液净化中心、消毒供应中心、手术室、口腔科、内镜中心、产房等，监测内容分别为新生儿病房的呼吸机相关肺炎、中心静脉导管相关血流感染、脐炎、皮肤软组织感染发病率，血液净化中心的透析相关血流感染、乙肝丙肝等血源性传染病传播发生率，消毒供应中心的消毒灭菌合格率，手术室的空气、物表、手卫生合格率，内镜中心的内镜消毒合格率，产房的会阴切口感染率等，监测频率根据部门风险等级确定，其中消毒供应中心压力蒸汽灭菌生物监测每周开展1次，植入物灭菌生物监测每批次开展，血液净化中心透析用水及透析液质量监测每月开展1次，新生儿病房环境微生物监测每月开展1次，口腔科手机消毒效果监测每批次开展。五是医务人员职业暴露监测，覆盖所有在岗医务人员、实习进修人员、工勤人员，监测内容包括针刺伤、粘膜暴露、接触患者血液体液等职业暴露事件的发生部位、暴露源类型、暴露程度、处理措施与随访结局，所有职业暴露事件均须登记上报，感控科每季度分析职业暴露发生的原因与分布特点，针对性开展职业防护培训，优化防护设施配置，降低职业暴露发生率。医院感染报告实行“谁发现、谁报告”的原则，报告内容须真实、准确、完整，不得瞒报、漏报、迟报、谎报，根据事件性质与风险等级分为散发病例报告、聚集性感染与暴发报告、特殊病原体感染报告、职业暴露报告、消毒灭菌与环境监测不合格报告五类，各类报告的流程与时限要求如下：散发病例报告。临床医师经诊断确认患者为医院感染散发病例的，须在24小时内通过医院感控管理信息系统填报《医院感染病例报告卡》，填报内容包括患者基本信息、入院日期、感染诊断、感染部位、感染发生日期、危险因素（如导管留置、手术、免疫抑制剂使用等）、病原体检验结果、抗菌药物使用情况等，填报完成后提交科室感控护士审核，感控护士须在当日完成本科室上报病例的核对，对信息填写不完整、诊断存疑的病例退回修正，感控科专职人员每日审核全院上报的感染病例，对诊断不符合标准的病例联系临床医师核实调整，对未及时上报的疑似感染病例督促临床医师上报。门诊患者在门诊诊疗过程中发生的医院感染，由接诊医师负责上报，上报时限为诊断后24小时内，上报至感控科备案。聚集性感染与医院感染暴发报告。根据感染暴发的严重程度分为三级：一般暴发为3例以上、10例以下的医院感染暴发，未造成严重不良后果；较大暴发为10例以上、20例以下的医院感染暴发，或出现3例以下重症病例/死亡病例；重大暴发为20例以上的医院感染暴发，或出现3例及以上重症病例/死亡病例，或发生特殊病原体、新发病原体感染，可能造成重大公共影响。临床科室或相关部门发现1周内同一诊疗区域、同一诊疗组、同一接触人群中出现3例及以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例，或出现2例及以上同种同源特殊病原体感染病例时，须在1小时内电话报告感控科，同时报告科室主要负责人，暂停可疑诊疗操作，留存患者标本及环境采样物，配合后续调查。感控科接到报告后须在2小时内组织开展初步流行病学调查，核实病例诊断、统计病例数量、排查可能的感染源与传播途径，经初步判断为疑似医院感染暴发的，立即上报医院感染管理委员会主任委员及分管院长，经医院确认后，按照《医院感染暴发报告及处置管理规范》要求逐级上报：发生5例以上疑似医院感染暴发或3例以上确认医院感染暴发的，于12小时内向属地县级卫生健康行政部门、疾病预防控制机构报告；发生10例以上医院感染暴发、特殊病原体或新发病原体医院感染、可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染的，于2小时内逐级上报至省级卫生健康行政部门及疾病预防控制机构。调查核实期间，临床科室须立即落实临时控制措施，包括对感染患者实施隔离治疗、加强环境清洁消毒、对医务人员开展针对性防护、暂停可疑侵入性操作等，感控科根据调查进展及时调整防控措施，确认感染暴发后，须按照“控制感染源、切断传播途径、保护易感人群”的原则制定综合防控方案，包括明确患者隔离方式、开展环境终末消毒、优化诊疗操作流程、对医务人员进行健康监测、对易感患者采取保护性隔离措施等，必要时报请医院感染管理委员会批准暂停相关病区或科室的接诊工作，待感染得到有效控制、连续14天无新增病例后方可恢复正常诊疗。报告内容实行分类管理，初次报告须包含事件发生时间、地点、涉及人数、主要临床表现、初步判定的感染原因、已采取的控制措施等，进程报告须每日更新病例增减情况、调查进展、防控措施落实情况，直至事件得到有效控制，结案报告须在事件处置结束后7个工作日内完成，详细说明事件概况、流行病学调查过程、感染源与传播途径判定结果、处置措施及效果评价、存在的问题与整改方案。特殊病原体感染报告。确诊为甲类传染病、按甲类管理的乙类传染病的医院感染病例，临床科室须在诊断后2小时内电话报告感控科，同时按照《中华人民共和国传染病防治法》要求上报传染病报告卡，感控科接到报告后立即上报医院分管院长及属地疾病预防控制机构，指导临床落实严密隔离措施，排查密切接触者，开展环境消毒。确诊为经空气传播的呼吸道传染病、不明原因肺炎、聚集性发热伴呼吸道症状等感染病例的，参照上述要求执行。职业暴露报告。医务人员、工勤人员发生职业暴露后，须立即按照《医务人员职业暴露防护处置规范》开展局部应急处理，包括在伤口旁端轻轻挤压排出损伤处血液、用流动清水或生理盐水冲洗伤口、用75%酒精或0.5%碘伏消毒伤口等，应急处理完成后2小时内通过感控管理系统填报《医务人员职业暴露报告表》，同时报告科室感控护士及感控科，感控科接到报告后须在4小时内完成暴露风险评估，根据暴露源的感染情况指导后续预防用药、定期随访等工作，暴露源为乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等血源性传染病病原体的，随访周期分别为乙肝暴露后3个月、丙肝暴露后6个月、艾滋病暴露后6个月、梅毒暴露后3个月，随访结果须如实记录在职业暴露档案中。消毒灭菌与环境监测不合格报告。消毒供应中心、手术室、血液净化中心、内镜中心等部门开展消毒灭菌效果监测时，发现灭菌不合格、消毒效果不达标的，须在1小时内报告感控科，同时立即停用相关消毒灭菌设备或物品，召回已发放的不合格灭菌物品，追溯已使用不合格物品的患者名单，制定针对性的随访与干预措施。感控科接到报告后须在2小时内组织开展原因排查，包括设备运行情况、操作流程执行情况、采样方法规范性等，指导相关科室制定整改措施，整改完成后连续3次监测合格后方可恢复正常使用。各科室开展环境卫生学监测、手卫生效果监测不合格的，须在24小时内报告感控科，同时组织科室人员分析原因，落实整改措施，整改完成后申请复测。感控科须建立健全医院感染监测数据管理制度，安排专人负责数据的收集、整理、存储与分析，确保数据的真实性、完整性与安全性，所有监测资料均须按照医院档案管理规范分类归档，保存期限不少于30年，涉及重大医院感染暴发事件的资料永久保存。监测数据的分析采用描述性流行病学与分析性流行病学相结合的方法，按月度、季度、年度形成监测分析报告，明确感染高发科室、高发部位、高发人群、主要病原体与危险因素，提出针对性的干预措施，监测报告须下发至各临床科室及相关职能部门，作为科室感染防控工作改进的依据。感控科须对干预措施的落实情况进行跟踪督查，每季度开展干预效果评价，对感染率持续偏高的科室组织多学科会诊，协助科室制定专项整改方案，确保干预措施有效落地。医院感染监测核心指标纳入医院医疗质量管理考核体系，包括医院感染发病率、I类切口手术部位感染率、ICU三管感染千日发病率、多重耐药菌感染率、手卫生依从率、医院感染漏报率等，考核结果与科室绩效、评优评先、科室负责人年度考核挂钩。各相关部门须严格履行医院感染监测报告职责，形成分工协作、联防联控的工作机制。感控科负责制定全院医院感染监测、报告工作计划与相关技术规范，组织开展监测工作，分析监测数据，发布预警信息，开展医院感染暴发调查与处置，指导各科室落实感染防控措施，组织开展感控培训与考核，定期向医院感染管理委员会汇报监测工作进展。临床科室负责落实本科室医院感染监测报告的各项要求，及时准确上报感染病例，配合感控科开展调查与干预，组织本科室人员参加感控培训，落实感染防控措施，降低科室感染发生率。微生物室负责病原体的分离培养与鉴定，及时准确出具检验报告，开展多重耐药菌监测与预警，配合医院感染暴发调查的病原学检测与同源性分析工作，定期向感控科反馈病原体耐药性监测数据。药剂科负责抗菌药物临床应用的监测与管理，开展抗菌药物使用强度、使用合理性分析，指导临床合理使用抗菌药物，减少耐药菌的产生与传播，配合感控科开展抗菌药物相关性感染的监测与分析。信息科负责感控管理信息系统的建设与维护，实现HIS、EMR、LIS、PACS等系统与感控系统的数据互联互通，完善感染预警规则，提高监测工作的信息化水平，保障监测数据的准确性与及时性。后勤保障部负责全院环境清洁消毒、医疗废物处置、重点部门硬件设施配置的管理，配合开展环境卫生学监测，落实感染暴发事件中的环境消毒、物资保障等工作。医务部、护理部负责将医院感染监测报告要求纳入医务人员、护理人员的考核内容，配合感控科开展培训与督导，监督临床落实感染防控措施，协调解决感染防控工作中的人员调配问题。医院感染监测报告工作实行全程质量控制，确保监测数据准确可靠。感控专职人员须具备相应的专业背景，经过省级以上卫生健康行政部门组织的感控专业培训并考核合格，每年参加继续教育不少于25学时，科室感控医生、感控护士须经过医院组织的感控专项培训并考核合格，每年参加院级及以上感控培训不少于8学时。监测工作须严格按照统一的标准与流程开展，病例诊断、标本采集、数据录入、统计分析等环节均须有明确的操作规范，感控科每季度组织开展一次监测质量自查，重点核查病例诊断的准确性、上报的及时性、数据的完整性，对发现的问题及时整改。感控科每半年组织开展一次全院医院感染现患率调查，通过横断面调查验证日常监测数据的准确性，调整监测工作重点。医院须定期对感控监测信息系统进行升级优化，完善预警指标体系，根据监测数据的变化及时调整预警阈值，减少漏报与误报，提高监测工作的效率与质量。医院将医院感染监测报告工作纳入科室与个人的绩效考核体系，制定明确的奖惩标准。对及时发现医院感染聚集性事件或暴发隐患、采取有效措施避免重大损失的科室及个人，给予5000元至20000元的奖励，在评优评先、职称晋升中给予优先考虑。对存在以下情形的科室及个人，视情节轻重给予相应处罚：一是瞒报、漏报、迟报医院感染散发病例的，每漏报1例扣科室绩效500元，迟报1例扣科室绩效200元，因漏报导致感染扩散的，扣