医院医疗保障基金使用内部管理制度(二)

医院医疗保障基金使用内部管理制度(二)医疗保障基金使用事前管控环节需严格落实首诊负责制与身份核验双重准入机制，从诊疗入口端阻断违规使用基金的风险。门诊挂号环节需由挂号工作人员对参保人员提交的医保电子凭证、实体社会保障卡、居民身份证进行三要素核验，确认人证一致后方可办理医保挂号手续，对无法提供有效医保凭证、人证不符的人员，不得采用医保身份挂号，同时要做好政策解释工作，告知其可选择自费挂号或补充凭证后重新办理。接诊医师接诊时需再次核验参保人员的身份信息与医保凭证，核对就诊人员相貌与证件照片、身份信息是否匹配，对慢特病、门诊特殊病种就诊人员还需核验其病种资格认定证明的有效期、核定病种范围，不得为超出核定病种范围的费用纳入慢特病专项结算。异地参保人员来院就诊时，挂号系统需自动对接国家医保服务平台异地就医备案接口，实时校验其备案状态，对已完成异地长期居住或临时转诊备案的人员，直接按照异地直接结算规则办理挂号，对未备案的人员需主动告知其参保地备案流程、未备案结算的报销比例差异，充分尊重参保人员的选择权，不得强制要求异地参保人员自费就诊。所有临床医师的工作站需嵌入医保智能审核前置系统，实现医保政策规则与诊疗行为的实时联动，医师开具处方、检查检验申请、治疗方案、高值医用耗材使用申请时，系统需自动校验该项目是否属于医保支付范围、是否符合限定支付条件、是否存在超剂量、超适应症、重复开药、重复检查等违规情形，对存在一般违规风险的项目，系统弹出黄色预警提示，医师确认符合临床使用指征的，需填写《医保基金支付特殊情况说明》，明确使用理由后可继续开具；对存在严重违规风险的项目，系统弹出红色预警并拦截开具操作，医师确因病情需要使用的，需提交科室医保管理员初审、医保科专职审核人员复审通过后，方可解除拦截开具相关项目，所有特殊情况说明材料需随病历一同归档留存，以备核查。物价管理部门需于每月5日前完成上月新采购药品、新开展医疗服务项目、新入库医用耗材的医保贯标匹配工作，严格按照国家医保局发布的统一医保编码进行对应匹配，不得出现串换编码、无码匹配、多码混用的情况，医保科需于每月10日前对物价部门提交的匹配结果进行100%复核，对匹配错误的项目第一时间退回修正，确保所有纳入医保结算的项目均符合国家医保编码标准，每季度组织一次医保编码匹配情况“回头看”排查，重点核查因医保政策调整、目录更新导致的编码失效、匹配错误问题，排查发现的问题需在24小时内完成修正，已经产生错误结算的费用要逐一梳理，主动向医保经办机构申请退回，避免造成基金损失。医保科需配备不少于5名专职医保稽核人员，建立每日在院患者巡查机制，每日对全院在院医保患者的在床情况进行抽查，抽查比例不低于当日在院医保患者总数的15%，重点核查外伤住院患者、住院时间超过30天的长期住院患者、低自付项目住院患者、异地就医住院患者的实际在床情况、诊疗记录与护理记录一致性，对巡查发现未在床且未履行正规请假手续的患者，立即告知所在科室，该患者当日床位费、护理费、诊疗费不得纳入医保结算，连续3次巡查不在床的，直接暂停其医保结算资格，核实存在挂床住院情形的，要全额追回已经结算的医保基金，同时上报属地医保经办机构。各临床科室需设立1名兼职医保管理员，由科室业务骨干担任，负责本科室医保政策落实、日常自查、预警信息处置等工作，每周组织一次本科室医保诊疗行为自查，重点排查分解住院、过度诊疗、过度检查、不合理使用高值耗材、将非医保支付项目串换为医保项目结算等违规行为，对医保智能监控系统推送的中、重度预警信息，需在24小时内完成核查反馈，确认存在违规的要立即调整费用结算类别，主动退回违规基金；确认符合政策要求的，要提交完整的证明材料至医保科存档。医保结算环节需建立异常结算复核机制，收费处医保结算人员办理费用结算时，需再次核对参保人员身份信息、费用明细与医保支付范围的匹配度，对门诊单次处方金额超过2000元、住院单次结算个人自付比例低于5%、单病种结算费用超出标准30%以上的异常结算单，需自动推送至医保科进行人工复核，确认费用合规后方可完成结算，对异地参保人员的直接结算费用，严格执行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的规则，准确计算统筹基金、个人账户、大病保险、医疗救助等各分项支付金额，不得擅自调整支付比例、扩大支付范围，不得拒绝符合条件的异地参保人员直接结算申请。针对门诊慢特病、高血压糖尿病“两病”参保人员，医院需单独建立诊疗管理台账，接诊医师开具相关药品、诊疗项目时，需严格匹配其核定的病种范围，慢性病处方开药量最长不超过12周，“两病”处方开药量按照属地医保政策执行，不得超病种、超剂量开具药品，不得为非慢特病、非“两病”人员套用资格开具医保结算药品，医保科每月对慢特病、“两病”结算数据进行分析，对月度内3次以上取药、单次开药量超出规定上限、取药种类与核定病种无关的异常数据，要逐一追溯至接诊医师与参保人员，核实存在套取基金行为的，按照规定严肃处置并上报医保部门。针对异地就医场景，安排专人负责异地就医结算日常管理，每日核对异地就医直接结算的费用明细，对国家医保服务平台下发的异地就医异常费用预警，需在3个工作日内完成核查并反馈，对异地外伤住院患者，需第一时间核实受伤原因，留存外伤情况说明、第三方责任认定证明、报警记录（如有）等材料，存在第三方责任、工伤、美容整形等不属于医保支付范围情形的，不得纳入异地直接结算，对异地急诊抢救患者，要按照政策规定将符合急诊抢救范围的费用全部纳入医保结算，不得推诿、拒绝其合理结算需求。针对医疗救助对象，医院信息系统需对特困人员、低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员等救助对象的身份进行自动识别并标注，结算时自动落实救助待遇，不得擅自提高救助起付线、降低救助比例、缩小救助范围，每月对医疗救助对象的结算数据进行梳理，对单次救助金额超过5万元、年度内多次住院的救助对象，要逐一核查诊疗行为的合理性，避免过度诊疗导致基金浪费。医保科联合医务科、质控科、物价科、财务科每季度开展一次全院医保基金使用专项稽核，每次稽核覆盖不少于30%的临床科室，同时每月抽查不少于5%的当月医保门诊处方、不少于10%的当月医保出院病历，重点核查参保人员身份核验记录、诊疗行为合理性、费用结算准确性、医保编码匹配情况、医保政策落实情况等内容。对稽核发现的一般违规问题，即无主观故意、违规金额低于1000元、未造成基金重大损失的，向涉事科室和个人下达《医保违规整改通知书》，要求7个工作日内完成整改，全额退回违规基金，对违规金额占科室当月医保结算金额比例超过0.5%的，约谈科室负责人；对稽核发现的严重违规问题，即存在主观故意、伪造病历或诊疗记录、挂床住院、冒名结算、串换高值耗材套取基金、违规金额超过1万元的，要对涉事医师处以暂停处方权1-6个月的处罚，扣除涉事科室当月全部绩效奖金，对相关责任人给予记过、降级等行政处分，涉嫌犯罪的移送司法机关处理，同时将违规情况上报属地医保经办机构，配合做好后续调查处置工作。医院需将医保基金使用管理情况纳入科室和个人绩效考核体系，权重占比不低于15%，考核指标包括医保基金违规率、医保预警响应及时率、医保材料报送准确率、参保人员医保政策咨询满意度等，对考核排名前10%的科室和个人给予绩效奖励，优先参与评优评先；对考核排名后5%的科室和个人进行专项培训，连续两个季度考核排名后5%的，调整科室负责人职务，暂停涉事医师医保处方权，进行为期1个月的脱产培训，考核合格后方可恢复处方权。医保科每年组织不少于4次的全院性医保政策培训，针对新出台的医保政策、医保支付方式改革举措、稽核发现的共性违规问题等内容，对全体医师、护士、收费人员、科室兼职医保管理员进行培训，培训结束后进行闭卷考试，考试不合格的需补考，补考不合格的不得上岗，新入职医务人员需将医保基金使用管理规定作为岗前培训必考内容，考试合格后方可办理入职手续。各临床科室每月组织不少于1次的内部医保政策学习，由科室兼职医保管理员负责，留存学习记录、签到表、培训课件等材料，医保科每季度对科室学习情况进行抽查，抽查不合格的扣减科室绩效考核分数。面向参保人员的宣传方面，需在门诊大厅、住院部大厅、各诊室显著位置张贴医保政策宣传海报，设置医保政策咨询台，安排专人负责解答参保人员的医保问题，通过医院官方公众号、视频号、院内宣传栏等渠道，定期推送医保基金使用政策、违规典型案例、举报奖励方式等内容，引导参保人员自觉遵守医保规定，不得出借、出租医保凭证，不得参与套取医保基金，每个诊室需张贴“禁止冒名就医、禁止套取医保基金”提示标语，接诊医师对使用非医保支付范围的项目，需提前告知参保人员并征得其签字确认后方可使用，避免产生费用纠纷。医院信息部门需安排专职人员负责医保信息系统的日常维护，严格落实网络安全等级保护2.0三级要求，定期对系统进行漏洞扫描和安全加固，防止医保数据泄露、被篡改，对医保系统操作权限进行分级管理，医师、护士、收费人员、医保管理人员的操作权限与岗位职责严格匹配，不得越权操作，所有系统操作行为全程留痕、可追溯，任何人不得擅自删除、修改医保结算数据和诊疗记录。建立医保基金运行月度分析机制，医保科联合财务科、信息科每月对医保基金结算数据进行梳理分析，重点分析基金总支出、次均门诊费用、次均住院费用、平均住院日、个人自付比例、各科室费用结构、DRG/DIP付费盈亏情况等核心指标，对指标异常波动的科室及时发出预警，排查异常原因，采取针对性管控措施，每季度形成医保基金运行分析报告，上报医院医保管理工作领导小组，为医院运营决策和医保管理工作提供数据支撑。医保相关档案管理需严格按照档案管理规定执行，身份核验记录、特殊情况说明、稽核记录、整改材料、培训记录、运行分析报告等所有与医保基金使用相关的材料，归档保存期限不少于30年，方便医保部门监督检查和内部稽核追溯。医院主要负责人是医保基金使用管理的第一责任人，分管医保工作的副院长是直接责任人，各临床科室负责人是本科室医保基金管理的第一责任人，医务人员是本人诊疗行为的直接责任人，医保管理相关职能部门负责人是本部门监管责任的第一责任人。因医院管理层履职不到位，导致医院发生大规模医保基金