2026年病历书写基本规范考核试题(附答案)

2026年病历书写基本规范考核试题(附答案)一、单项选择题（每题2分，共30分）1.关于入院记录的书写时限，正确的是：A.患者入院后6小时内完成B.患者入院后8小时内完成C.患者入院后24小时内完成D.患者入院后48小时内完成2.首次病程记录中“病例特点”部分应重点归纳的内容是：A.患者的社会关系及经济状况B.与诊断、鉴别诊断相关的阳性及阴性资料C.患者的饮食、睡眠习惯D.既往治疗的具体费用3.抢救记录需在抢救结束后多长时间内补记，并注明补记时间：A.1小时B.2小时C.6小时D.12小时4.电子病历系统应具备的“痕迹保留”功能，主要指：A.记录医务人员登录信息B.对病历修改的时间、修改人、修改内容进行标注C.保存患者既往就诊的所有影像资料D.自动提供病历模板的使用记录5.手术记录应由谁在术后几小时内完成：A.手术医师，24小时B.第一助手，12小时C.麻醉医师，6小时D.住院医师，48小时6.死亡病例讨论记录应在患者死亡后几日内完成：A.3日B.5日C.7日D.10日7.门（急）诊病历记录中，对非首次就诊患者需重点记录的内容是：A.本次就诊的主观症状B.既往所有疾病诊断C.上次就诊后的治疗效果及病情变化D.患者的职业及居住环境8.中医病历书写中，“四诊摘要”需整合的内容不包括：A.望、闻、问、切四诊获得的客观资料B.实验室检查结果C.患者对疾病的主观感受D.家属代述的病史9.病历中“主诉”的书写要求是：A.描述患者本次就诊的所有症状，不超过20字B.用规范的诊断术语，体现疾病本质C.简明概括患者主要症状（或体征）及持续时间D.包含既往重要病史及治疗经过10.医疗机构电子病历保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于：A.10年B.15年C.20年D.30年11.上级医师首次查房记录应在患者入院后几小时内完成：A.24小时B.48小时C.72小时D.96小时12.关于病历修改的规范，错误的是：A.已完成录入打印的病历不得修改B.修改时需保留原记录清晰可辨C.修改人需签署姓名及修改时间D.电子病历修改应经授权，禁止他人代改13.新生儿病历中“出生史”需记录的内容不包括：A.胎次、产次B.分娩方式（顺产/剖宫产）C.出生时Apgar评分D.母亲妊娠期间的饮食偏好14.危急值报告后，接收人员需在多长时间内记录处理措施：A.5分钟B.10分钟C.30分钟D.60分钟15.死亡记录应在患者死亡后几小时内完成：A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时二、多项选择题（每题3分，共30分，少选、错选均不得分）1.病程记录应包含的内容有：A.患者病情变化及分析B.重要辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见D.患者及家属的沟通记录2.电子病历的基本要求包括：A.具备用户身份识别与验证功能B.支持病历内容的结构化存储C.满足国家信息安全等级保护要求D.所有病历必须由主任医师最终审核3.手术同意书中需明确告知患者的内容包括：A.手术名称、目的B.术中或术后可能出现的风险C.替代治疗方案D.主刀医师的学历及从业年限4.中医病历中“辨证分析”部分应涵盖：A.四诊资料的综合判断B.中医证型的诊断依据C.中西医结合治疗的必要性D.体质、情志对证型的影响5.门（急）诊病历封面应填写的项目包括：A.患者姓名、性别、年龄B.药物过敏史C.联系电话D.职业及民族6.抢救记录的内容需包括：A.抢救时间（具体到分钟）B.参加抢救的医务人员姓名及专业C.抢救措施实施的顺序及效果D.患者家属是否在场及意见7.病历书写的基本规范要求：A.使用蓝黑或碳素墨水笔书写（电子病历除外）B.文字工整、字迹清晰C.表述准确、语句通顺D.避免使用俚语、方言8.新生儿病历中“喂养史”需记录：A.喂养方式（母乳/配方奶）B.喂养频率及奶量C.有无呛奶、呕吐D.母亲乳汁分泌量9.关于病历封存的规定，正确的是：A.患者要求封存病历时，医疗机构应配合B.封存的病历可以是复印件C.封存后由医疗机构保管D.启封时需医患双方共同在场10.住院志的内容包括：A.主诉、现病史B.既往史、个人史C.体格检查D.初步诊断三、判断题（每题2分，共20分，正确填“√”，错误填“×”）1.实习医务人员、试用期医务人员可单独书写入院记录，但需经上级医师审阅、修改并签名。（）2.电子病历中，已完成提交的病历内容不得修改，确需修改时应通过系统保留原记录并添加修改痕迹。（）3.抢救记录中，因抢救急危患者未能及时书写病历时，可在抢救结束后24小时内补记。（）4.中医病历中，“舌象、脉象”属于望诊和切诊内容，需客观描述，避免主观判断。（）5.手术记录由手术医师书写，特殊情况下可由第一助手书写，但需手术医师审阅签名。（）6.门（急）诊病历中，对患者拒绝接受的检查或治疗，只需记录“患者拒绝”即可，无需注明拒绝的原因。（）7.病历中“诊断”应按主次排列，主要诊断应是本次就诊的主要原因。（）8.新生儿病历中，“出生体重”需记录至小数点后两位（如3.25kg）。（）9.医疗机构可将患者病历信息用于科研，但需隐去患者个人身份信息。（）10.死亡病例讨论记录应包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。（）四、简答题（每题5分，共20分）1.简述电子病历与传统纸质病历的主要区别。2.手术记录的核心内容应包括哪些？3.危急值报告与处理的规范流程是什么？4.中医病历中“辨证论治”部分需体现的关键要素有哪些？五、案例分析题（共20分）患者张某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”于2026年3月10日10:00急诊入院。急诊医师初步诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死”，立即启动抢救：10:15给予阿司匹林300mg嚼服，10:20行急诊PCI术，术中植入支架1枚，11:30返回病房。住院医师小王因参与抢救，于当日17:00补写抢救记录，记录中仅描述了“给予抗血小板治疗及PCI术”，未记录具体用药剂量、手术时间及参与抢救人员。术后第3日（3月13日），上级医师李某查房时发现病历中手术记录由实习医师小刘书写，未签名；首次病程记录未分析胸痛与心肌梗死的关联；患者拒绝冠状动脉造影的知情同意书无患者签名。问题：指出该病历书写中存在的5处违规或缺陷，并说明依据。答案一、单项选择题1.C2.B3.C4.B5.A6.C7.C8.D9.C10.D11.B12.A13.D14.C15.C二、多项选择题1.ABCD2.ABC3.ABC4.ABD5.AB6.ABCD7.ABCD8.ABC9.ABCD10.ABCD三、判断题1.×（需上级医师审阅、修改并签名，但不得单独书写入院记录）2.√3.×（应在抢救结束后6小时内补记）4.√5.√6.×（需记录拒绝原因及后果）7.√8.√9.√（需符合伦理及隐私保护规定）10.√四、简答题1.主要区别：①载体不同：电子病历以数字化形式存储，纸质病历为纸质介质；②修改规范：电子病历需保留修改痕迹，纸质病历需划线修改并签名；③管理要求：电子病历需满足信息安全、备份及访问控制，纸质病历需物理保存；④共享性：电子病历可实时共享，纸质病历依赖复印传递；⑤存储时限：电子病历保存不少于30年，纸质病历一般不少于15年（门诊）或30年（住院）。2.核心内容包括：①手术时间、术前诊断、术中诊断；②手术名称、手术者及助手姓名；③麻醉方式及麻醉医师；④手术步骤（关键操作与发现）；⑤术中出血量、输液量、输血量；⑥术中用药、特殊治疗及器械使用；⑦术中出现的异常情况及处理；⑧标本送检情况；⑨手术结束时患者状态；⑩参加手术人员签名。3.规范流程：①检查科室发现危急值→立即复核确认→电话通知临床科室，记录通知时间、接电话人员姓名；②临床科室接收人员需复述确认危急值→立即报告主管医师或值班医师；③主管医师/值班医师10分钟内查看患者→30分钟内记录处理措施（包括病情评估、干预手段、效果观察）；④记录内容需包含危急值项目、结果、接收时间、处理时间及具体措施；⑤全程追溯记录，确保可溯源。4.关键要素：①四诊资料的综合分析（望、闻、问、切的核心阳性/阴性体征）；②中医证型的诊断依据（如“气滞血瘀”需结合胸痛、舌紫暗、脉弦涩等）；③辨证思路（病因、病位、病性、病机演变）；④治则（如“活血化瘀，通脉止痛”）；⑤选方用药依据（方剂的组成、功效与证型的匹配性，中药的性味归经及配伍意义）；⑥中西医结合治疗的协同点（如中药改善症状与西药稳定病情的结合）。五、案例分析题存在的违规或缺陷及依据：1.抢救记录补记超时：抢救结束时间为11:30，补记时间为17:00（间隔5.5小时），虽未超过6小时，但记录内容不完整。依据《病历书写基本规范》第二十二条：抢救记录应在抢救结束后6小时内补记，需记录抢救时间（具体到分钟）、措施（包括用药剂量、手术时间）、参与人员姓名及专业。2.抢救记录内容缺失：未记录阿司匹林具体剂量（300mg）、手术开始及结束时间（10:20-11:30）、参与抢救人员姓名（如手术医师、麻醉医师）。依据同上，抢救记录需详细记录关键治疗参数及人员信息。3.手术记录书写不规范：由实习医师小刘书写且未签名。依据《病历书写基本规范》第二十二条：手术记录应由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，需手术者审阅并签名；实习医务人员