流行性出血热急诊救治指南

流行性出血热急诊救治指南一、疾病概述与急诊识别流行性出血热又称肾综合征出血热，是由汉坦病毒引起的自然疫源性疾病，我国是全球流行性出血热高发国家，发病人数占全球总病例数的90%以上，每年报告病例数约1~2万例，发病集中于冬春季（10月~次年1月）和春夏季（3~5月），男性青壮年农民、野外作业人员为高发人群。本病以鼠类为主要传染源，病毒可通过呼吸道、消化道、接触、母婴、虫媒五种途径传播，典型临床特征为发热、出血、肾损害三大主征，病程依次分为发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期五期，重症患者可出现多脏器功能衰竭，未经规范救治的病例病死率可达10%~20%，早期识别、及时干预是降低病死率的核心关键。急诊医师需第一时间识别高危暴露史：患者发病前1~4周（汉坦病毒潜伏期为4~46天，多为7~14天）有明确鼠类接触史，包括居住环境有鼠、接触鼠类排泄物/分泌物、食用被鼠污染的食物水、野外劳作/露营、从事粮食加工/林业/水利施工等暴露作业。对不明原因发热伴肾功能异常的患者，无论是否有明确暴露史，均需常规排查本病。核心临床表现识别1.发热期：多数患者起病急骤，体温可达38℃~40℃，热型多为弛张热或稽留热，热程3~7天。需警惕非典型表现：约10%患者热退后症状反而加重，此为本病特征性表现，易被误诊为普通感冒退热后好转。特征性全身中毒症状包括：①全身酸痛，以头痛、腰痛、眼眶痛“三痛”最为典型，头痛为脑血管扩张充血所致，腰痛与肾周围组织充血水肿、腹膜后水肿有关，眼眶痛为眼球周围组织水肿所致，重者可伴视力模糊、眼压升高；②胃肠道中毒症状：约65%患者出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻，腹痛剧烈者易被误诊为急腹症手术；③神经精神症状：重症患者发病1~2天即可出现烦躁、谵妄、嗜睡，提示病毒血症严重，预后较差。毛细血管损伤特征表现为：充血、出血、渗出水肿征，①充血：颜面部、颈部、胸部皮肤充血潮红，即“三红”征，重者呈醉酒貌；②出血：软腭针尖样出血点、眼结膜片状出血，腋下、胸背部皮肤可见条索状、搔抓样瘀点瘀斑，此为本病特征性皮肤表现，重症患者可出现腔道大出血（呕血、便血、咯血、血尿、阴道出血）；③渗出水肿：可见球结膜水肿，轻者眼球转动可见结膜涟漪状波动，重者结膜突出于睑裂，部分患者出现眼睑、颜面水肿，甚至腹水。肾损害为早期核心表现：发病第1~2天即可出现蛋白尿，镜检可见管型，部分患者尿中可排出膜状物，为大量蛋白、坏死脱落上皮细胞凝聚形成，对本病有定性诊断价值。2.低血压休克期：多发于发热末期或热退同时，病程第4~6天，持续时间数小时至数天不等。轻者表现为一过性体位性低血压，重者出现顽固性休克，可因脑灌注不足出现烦躁、意识障碍，因有效循环血量不足导致DIC、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肾衰竭多脏器损伤。发热消退后血压进行性下降是本病与其他感染性休克的核心鉴别点，休克持续超过24小时者病死率超过40%。3.少尿期：多发于病程第5~8天，24小时尿量<400ml为少尿，<50ml为无尿，此期是本病病死率最高的阶段。主要表现为氮质血症、水电解质酸碱平衡紊乱，重者出现高血容量综合征：表现为头痛、头昏、烦躁、血压升高、脉压增大、颈静脉怒张、心率增快，严重者诱发心力衰竭、肺水肿、脑水肿。此期可合并严重出血、感染、多脏器衰竭。4.多尿期：多数患者少尿期后进入此期，病程第9~14天，24小时尿量逐渐超过2000ml进入移行阶段，尿量可达3000~8000ml/天，少数超过15000ml/天，此期易因失水、电解质紊乱出现继发性休克、低钠低钾血症，也可因抵抗力下降并发感染。5.恢复期:尿量逐渐回落至2000ml/天以内，症状逐渐消失，肾功能逐步恢复，多数患者3~6个月可完全恢复，少数重症患者可遗留慢性肾功能损害、高血压等后遗症。约20%~30%患者可出现越期现象：即发热期后直接进入多尿期，无明显低血压休克期、少尿期；重症患者可出现重叠：发热期、低血压休克期、少尿期相互重叠，提示病情凶险。急诊辅助检查要点1.常规检查：血常规：发病早期白细胞总数正常或偏低，发病3~4天后升高多为（10~20）×10^9/L，重症可达50×10^9/L以上，中性粒细胞比例升高，可见异型淋巴细胞，比例超过7%对本病有提示价值，超过15%提示重症；血小板发病第2天即可出现下降，多为（30~100）×10^9/L，血小板进行性下降提示凝血功能障碍。尿常规：发病第1天即可出现蛋白尿，尿蛋白多为+~++++，可见血尿、管型尿，尿沉渣中可检出巨大的融合细胞，为病毒感染脱落的肾上皮细胞，有诊断意义。生化检查：肾功能：血肌酐、尿素氮进行性升高，肌酐升高速度超过176.8μmol/(L·d)提示急性肾损伤，约80%重症患者发病5天内肌酐超过200μmol/L；肝功能：约50%~60%患者出现丙氨酸氨基转移酶升高、胆红素升高；电解质：低血压休克期、少尿期常见高钾、低钠、低钙，多尿期常见低钾、低钠。凝血功能：重症患者可出现凝血酶原时间延长、纤维蛋白原降低，合并DIC时可见凝血酶原时间延长、纤维蛋白原<1.5g/L，3P试验阳性。2.特异性诊断检查：血清汉坦病毒IgM抗体：发病第1天即可检出，阳性率超过90%，是急诊确诊本病的首选指标，滴度≥1:100即可确诊。血清汉坦病毒IgG抗体：急性期和恢复期双份血清抗体滴度4倍以上升高可确诊，适合病程较长、IgM阴性的疑似病例。病毒核酸检测：实时荧光定量PCR检测外周血中汉坦病毒RNA，发病1周内阳性率接近100%，适合早期不典型病例的快速诊断。重症病例急诊预警符合以下任意一项即可判定为重症流行性出血热，需收入监护病房救治：1.体温≥40℃，热程超过7天，神经精神症状明显；2.收缩压<90mmHg，或脉压<20mmHg，休克持续超过12小时；3.少尿超过24小时，或无尿，血肌酐超过442μmol/L，合并氮质血症脑病；4.合并大出血：皮肤大片瘀斑、腔道出血、颅内出血；5.合并严重并发症：ARDS、脑水肿、心力衰竭、DIC、严重继发感染；6.合并重要脏器基础疾病：慢性肾功能不全、心力衰竭、免疫功能低下。二、急诊救治原则与分期处理急诊救治核心原则为：早发现、早休息、早治疗、就近转运，即“三早一就”，针对各期病理生理变化进行对症支持治疗，防治并发症，降低病死率。本病为病毒感染性疾病，目前尚无特异性抗病毒药物，早期干预可阻断病情进展，避免进入重症阶段。发热期急诊处理发热期治疗核心为：抗病毒、控制渗出、改善中毒症状、预防DIC、预防低血压休克。1.一般处理：一旦疑似本病，立即卧床休息，严禁剧烈活动，避免外力挤压导致肾脏损伤；给予高热量、高维生素、易消化的半流质饮食；对恶心呕吐无法进食者，静脉补充葡萄糖，维持热量摄入；密切监测体温、血压、心率、尿量、肾功能变化。2.抗病毒治疗：利巴韦林为目前证实有效的抗病毒药物，应在发病4天内（病毒血症期）使用，可显著降低重症发生率、降低病死率，超过发病5天使用效果明显下降。用法用量：按体重计算，成人首次剂量1g静脉滴注，之后每日0.5~1g，分1~2次给药，疗程5~7天；肾功能不全患者需根据肌酐清除率调整剂量，肌酐清除率<50ml/min时减半量，<30ml/min时停药，妊娠哺乳期患者禁用。近年来研究显示，洛匹那韦/利托那韦对汉坦病毒有一定体外抑制活性，对重症早期患者可联合利巴韦林使用，成人剂量为每次400mg/100mg，每日2次口服，疗程5天，不良反应主要为胃肠道反应，耐受性良好。康复期患者血清可用于重症患者治疗，可中和循环中游离病毒，降低病毒负荷，单次剂量200~400ml静脉滴注，无明确禁忌症时可早期使用。3.对症处理：发热：体温低于38.5℃优先给予物理降温，如温水擦浴、冰袋降温，禁用阿司匹林、布洛芬等大剂量解热镇痛药，避免大量出汗加重体液丢失、诱发低血压休克；体温超过38.5℃，症状严重者可给予对乙酰氨基酚半量（0.3g）口服，间隔6小时以上可重复给药，24小时不超过1.2g。渗出控制：中毒症状重、渗出明显者，给予糖皮质激素减轻毒血症、降低血管通透性，可给予地塞米松5~10mg，或甲泼尼龙40~80mg静脉滴注，每日1次，疗程2~3天，血压不稳定者慎用大剂量激素。补液：发热早期患者因发热、食欲下降、渗出导致体液外渗，需积极补充晶体液，每日补液量控制在1000~2000ml，以等渗晶体液（生理盐水、复方氯化钠、平衡盐液）为主，避免使用低渗葡萄糖液，防止加重低钠血症和渗出。若患者球结膜水肿明显、血液浓缩（血红蛋白>150g/L，红细胞压积>45%），提示渗出较多，可适当增加补液量，每日最多不超过2500ml，同时可给予低分子右旋糖酐500ml，或羟乙基淀粉130/0.4500ml静脉滴注，降低血液粘滞度，预防DIC和低血压休克，老年人、心功能不全患者需控制胶体液输入速度和总量，避免诱发心衰。4.预防DIC：本病患者发病早期即可出现凝血功能激活，对血小板低于100×10^9/L、凝血时间缩短、红细胞压积升高者，可给予低分子肝素钙4000~5000IU皮下注射，每日1次，疗程3~4天，可有效预防DIC发生，出血明显者禁用。低血压休克期急诊处理低血压休克期治疗核心为：快速扩容、纠正酸中毒、改善微循环、维护脏器功能，降低休克病死率。1.快速扩容：一旦确诊低血压休克，立即建立2条以上静脉通路，快速补液，遵循“先晶后胶、晶三胶一、胶不过千”的原则：即先输入晶体液，后输入胶体液，晶体液和胶体液比例约3:1，24小时胶体输入量不超过1000ml。晶体液首选平衡盐液，其次为生理盐水，初始1小时内快速输入1000~1500ml，争取4小时内稳定血压，之后根据血压、心率、红细胞压积调整补液速度和量，一般第一个24小时补液量为3000~4000ml，重症患者可达到5000ml以上。扩容过程中需动态监测红细胞压积，维持红细胞压积在35%~40%之间，若红细胞压积降低，提示出血，需及时输注红细胞；若红细胞压积进行性升高，提示血液浓缩，体液外渗仍在进展，需继续加快补液。胶体液可选用低分子右旋糖酐、羟乙基淀粉、白蛋白，低分子右旋糖酐每日不超过1000ml，过敏者禁用，羟乙基淀粉对肾功能无明显影响，可安全用于肾功能不全患者，白蛋白适合低蛋白血症、渗出明显的患者，每次10g静脉滴注，每日1~2次。2.纠正酸中毒：休克患者多存在代谢性酸中毒，可给予5%碳酸氢钠100~250ml静脉滴注，之后根据血气分析结果调整用量，纠正酸中毒可增强心肌收缩力、改善血管对血管活性药物的反应，预防DIC。3.血管活性药物应用：经快速扩容后收缩压仍低于90mmHg，组织灌注无改善，需立即加用血管活性药物，首选去甲肾上腺素，以0.05~0.5μg/(kg·min）的速度持续静脉泵入，维持收缩压在90~100mmHg，避免血压过高增加心脏负担，同时可联合小剂量多巴胺（2~5μg/(kg·min）），兼具扩张肾血管、增加肾灌注的作用。4.心功能维护：老年患者、扩容过程中出现心率增快超过120次/分、呼吸困难、肺部啰音，提示心功能不全，需减慢补液速度，给予毛花苷丙0.2~0.4mg稀释后静脉注射，增强心肌收缩力，同时给予呋塞米20~40mg静脉注射利尿，降低心脏负荷。少尿期急诊处理少尿期治疗核心为：稳定内环境、促进利尿、防治并发症、透析治疗，此期是处理难度最大、并发症最多的阶段。1.严格控制入液量：遵循“量出为入、宁少勿多”的原则，每日入液量=前1日尿量+显性失水（呕吐、腹泻、引流液量）+500ml（不显性失水量），严禁过量补液，否则会加重高血容量综合征，诱发心力衰竭肺水肿。入液量全部为高渗葡萄糖液，可适当补充氨基酸、脂肪乳，维持热量供应，减少蛋白质分解，控制氮质血症。2.纠正水电解质酸碱平衡紊乱：监测电解质变化，少尿期常见高钾血症，血钾超过5.5mmol/L时需立即处理：①给予10%葡萄糖酸钙10~20ml静脉注射，对抗钾离子对心肌的毒性；②给予5%碳酸氢钠100~250ml静脉滴注，纠正酸中毒促进钾离子转移至细胞内；③给予胰岛素10U+50%葡萄糖50~100ml静脉滴注，促进钾离子内移；④给予呋塞米利尿促进钾排出，药物治疗无效或血钾超过6.5mmol/L，需立即行血液透析治疗。低钠血症多为稀释性低钠，轻度低钠（血钠120~130mmol/L）无需额外补钠，严格控制水摄入即可，血钠低于120mmol/L伴明显症状者，可给予3%氯化钠溶液缓慢静脉滴注，纠正速度不超过0.5mmol/(L·h），避免出现中枢神经系统脱髓鞘病变。低钙血症可给予10%葡萄糖酸钙静脉补充。3.促进利尿：少尿早期若不存在有效血容量不足，可尽早使用利尿剂：首先给予呋塞米20~40mg静脉注射，若尿量无明显增加，可加倍剂量重复给药，最大单次剂量可达200~400mg，每日最大剂量不超过1000mg，部分患者对呋塞米不敏感，可联合托拉塞米，托拉塞米利尿作用更强，对电解质影响更小，单次剂量10~40mg静脉注射。也可联合使用血管扩张剂，如酚妥拉明10~20mg加入液体静脉滴注，每日1次，可扩张肾血管，增加肾灌注，促进尿量增加，用药过程中需监测血压，避免低血压。4.导泻治疗：利尿效果不佳、无明显消化道出血的患者，可给予口服导泻，促进水分和毒素从肠道排出，适合没有透析条件的基层单位。常用方案：甘露醇25g口服，每日1~2次，或20%甘露醇125ml口服，联合呋塞米20mg口服，也可选用大黄30~60g煎水口服，或乳果糖口服导泻，导泻过程中需监测血压和电解质，避免出现脱水和电解质紊乱，消化道出血患者禁用。5.透析治疗：是少尿期重症患者降低病死率的核心措施，急诊透析指征为：①少尿超过2天或无尿超过12小时，经利尿治疗无效；②血肌酐超过442μmol/L，或血尿素氮超过28.6mmol/L，或血肌酐每日升高超过176.8μmol/L；③高钾血症，血钾超过6.5mmol/L，药物治疗无效；④严重氮质血症，出现恶心呕吐、意识障碍等尿毒症脑病表现；⑤高血容量综合征，药物治疗无效，出现心力衰竭、肺水肿、脑水肿；⑥合并严重酸碱平衡紊乱，pH<7.2。急诊首选血液透析，血流动力学不稳定的患者可选择连续性肾脏替代治疗（CRRT），可缓慢清除水分和溶质，对循环影响小，适合重症休克、多脏器功能衰竭患者。腹膜透析适合没有血液透析条件、血流动力学不稳定的患者，效果略差于血液透析。透析间隔根据患者肾功能和尿量调整，每日透析1次，待尿量超过2000ml/天、血肌酐下降至接近正常后可停止透析。透析过程中需注意抗凝方案选择，出血明显者可采用无肝素透析，或局部枸橼酸钠抗凝，避免加重出血。6.高血容量综合征处理：除严格控制入液量、利尿导泻、透析外，若出现急性心力衰竭肺水肿，需立即：①半卧位，吸氧，四肢轮流结扎减少回心血量；②给予毛花苷丙增强心肌收缩力；③呋塞米快速利尿；④硝酸甘油静脉泵入扩张血管降低心脏负荷；⑤若药物治疗无效，立即行血液透析超滤脱水，快速降低容量负荷。多尿期急诊处理多尿期治疗核心为：维持水电解质平衡，防治继发感染，预防并发症。1.补液：多尿期尿量逐渐增加，会导致大量水分和电解质丢失，需及时补充，补液原则为“量出为入”，补充量为尿量的2/3~3/4，避免补液过多延长多尿期，也避免补液不足导致脱水和继发性休克。多尿期以口服补液为主，鼓励患者口服补充电解质水、盐水，避免大量静脉补液，尿量超过3000ml/天，需常规补充钾钠，每日补钾3~6g，根据血钾监测结果调整，低钠患者每日补充氯化钠4~8g。2.营养支持：多尿期患者消耗大，需逐步增加饮食营养，补充蛋白质和热量，促进肾功能恢复，逐渐增加活动量，避免劳累。3.防治感染：多尿期患者抵抗力下降，易发生呼吸道、泌尿系统感染，感染会加重肾功能损害，增加病死率，一旦发生感染，需及时选用敏感的肾毒性小的抗菌药物，避免使用氨基糖苷类、第一代头孢菌素等肾毒性药物，根据肾功能调整剂量。恢复期急诊处理恢复期患者需逐步增加活动量，加强营养，补充蛋白质，定期监测肾功能、血压、尿常规，观察肾功能恢复情况，一般休息1~3个月可恢复正常工作，重症患者休息时间延长至3~6个月，少数遗留慢性肾功能损害的患者需长期随访治疗。三、常见并发症急诊处理1.出血出血是流行性出血热最常见的严重并发症，少尿期病死率最高，可表现为皮肤出血、消化道出血、颅内出血、腹腔出血等。处理方案：轻度出血：仅皮肤瘀点瘀斑、少量牙龈出血，可给予酚磺乙胺、氨甲苯酸等止血药物静脉滴注，同时补充血小板，血小板低于50×10^9/L时输注单采血小板。消化道大出血：立即禁食，建立静脉通路，补充血容量，输注红细胞纠正贫血，给予质子泵抑制剂奥美拉唑40~80mg静脉推注，之后8mg/h持续泵入，云南白药口服止血，去甲肾上腺素8mg加入冷生理盐水100ml分次口服，收缩局部血管止血，必要时行胃镜下止血。DIC合并出血：若为消耗性低凝期，给予补充凝血因子、血小板，同时给予小剂量低分子肝素抗凝；若为纤溶亢进期，给予氨甲环酸1g静脉滴注，每日2次抗纤溶治疗。颅内出血：立即控制血压，降低颅内压，给予甘露醇脱水降颅压，避免脑疝，出血量较大时请神经外科评估干预，必要时手术清除血肿。2.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）多发生于低血压休克期、少尿期，主要因肺毛细血管损伤、肺水肿、肺泡内出血导致，表现为进行性呼吸困难、低氧血症，动脉血氧分压/吸入氧浓度（PaO2/FiO2）≤300mmHg即可诊断，病死率超过50%。急诊处理：严格控制液体入量，避免过量补液，适当利尿减轻肺水肿；氧疗：低氧血症患者给予鼻导管吸氧，不能维持氧饱和度者给予无创呼吸机辅助通气，若仍无改善，PaO2/FiO2<200mmHg，尽早行气管插管有创机械通气，采用肺保护性通气策略，潮气量6~8ml/kg（理想体重），呼气末正压（PEEP）5~15cmH2O维持肺泡开放；糖皮质激素：对重症炎症反应明显的患者，可给予甲泼尼龙80~160mg/d静脉滴注，疗程3~5天，可减轻肺部炎症渗出，改善氧合；条件允许者可给予俯卧位通气、体外膜肺氧合（ECMO）治疗，改善重症患者预后。3.脑水肿重症患者因毒素损伤、低血压脑灌注不足、DIC、高血容量综合征可诱发脑水肿，表