颅脑损伤指南第五版

颅脑损伤指南第五版一、院前急救与初始评估1.1现场伤情识别与分级颅脑损伤（TBI）的院前优先级判定基于GCS评分、瞳孔反应及合并伤情况，分为3级：轻型TBI：GCS13~15分，无意识丧失或意识丧失<30分钟，创伤后遗忘<24小时，占所有TBI的70%~80%，约0.5%~1%的患者会出现迟发性颅内血肿进展；中型TBI：GCS9~12分，意识丧失30分钟~6小时，创伤后遗忘24小时~7天，占比10%~15%，10%~20%的患者会进展为重型损伤；重型TBI：GCS3~8分，意识丧失>6小时，创伤后遗忘>7天，占比5%~10%，病死率可达30%~50%，预后不良率超过60%。现场需快速完成“ABCDE”初步评估：气道（A）是否通畅，有无舌后坠、呕吐物堵塞；呼吸（B）频率、节律及氧饱和度，重型TBI患者低氧血症（SpO₂<90%）发生率可达35%，可使病死率升高2倍；循环（C）收缩压维持≥90mmHg，低血压（SBP<90mmHg）单次发作即可使TBI病死率升高50%，持续低血压患者病死率可提升至70%以上；神经功能（D）快速评估GCS评分、双侧瞳孔大小及对光反射；暴露（E）排查全身合并伤，尤其是胸腹腔脏器出血、骨盆及长骨骨折，40%的重型TBI患者合并颅外损伤。1.2院前处置规范气道管理：GCS≤8分、气道梗阻风险高的患者，现场行气管插管，插管过程中需避免颈部过度屈伸，合并颈椎损伤的TBI患者占比5%~10%，需采用轴线固定下的经口插管，插管后确认导管位置，维持EtCO₂在35~40mmHg，不推荐院前常规过度通气，仅在出现脑疝征兆（单侧瞳孔散大、Cushing反应、神经功能进行性下降）时可临时将EtCO₂降至30~35mmHg，避免持续低碳酸血症导致脑灌注不足。循环管理：优先使用晶体液（等渗生理盐水、乳酸林格液）复苏，低渗液体（如5%葡萄糖溶液、0.45%生理盐水）可加重脑水肿，需严格禁用；合并失血性休克的患者，可联合输注红细胞悬液，维持血红蛋白≥100g/L，不推荐院前常规使用甘露醇，仅在脑疝征兆明显且排除低血压时可予20%甘露醇0.25~0.5g/kg快速静滴。转运要求：优先转运至具备开颅手术能力、24小时神经外科急诊及ICU的创伤中心，转运途中持续监测生命体征、GCS评分及瞳孔变化，避免转运过程中二次损伤，头部抬高15°~30°，无颈椎损伤者保持头正中位，减少颈部压迫导致的颈静脉回流受阻。二、急诊室评估与诊断2.1临床评估要点患者抵达急诊后15分钟内需完成全面评估：病史采集：向目击者、家属及急救人员明确受伤机制（坠落、交通伤、打击伤等）、受伤时间、受伤后意识变化过程、是否出现抽搐、呕吐，既往病史（高血压、糖尿病、抗凝/抗血小板药物使用史、酗酒史、神经外科手术史），其中口服华法林的患者颅内出血进展风险是普通人群的2~3倍，新型口服抗凝药使用者出血进展风险也提升1.5倍。神经系统查体：精确评估GCS评分（睁眼、语言、运动三项分开记录，避免使用“昏迷”等模糊描述），双侧瞳孔大小、对光反射、眼球活动，是否存在局灶性神经功能缺损（偏瘫、失语、面瘫），是否有脑脊液鼻漏、耳漏，Battle征、熊猫眼等颅底骨折征象，排除颈椎损伤前需维持颈托固定。全身查体：排查胸部压痛、反常呼吸、腹部压痛反跳痛、骨盆不稳定、肢体畸形等颅外损伤表现，重型TBI患者合并胸外伤、腹腔出血的比例分别为25%、15%，需优先处理危及生命的颅外出血。2.2影像学检查规范首选检查：所有怀疑TBI的患者均需行头颅CT平扫，检查需在抵达急诊后30分钟内完成，CT可快速明确颅内血肿、脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、颅骨骨折、弥漫性轴索损伤等病变，其中颅骨骨折患者颅内血肿发生风险是无骨折者的20倍，凹陷性骨折深度>1cm需评估手术指征。CT复查指征：①GCS评分较受伤时下降≥2分；②出现局灶性神经功能缺损；③频繁呕吐、头痛加重；④意识障碍无好转或持续加重；⑤开放性颅脑损伤、凹陷性骨折；⑥口服抗凝/抗血小板药物、凝血功能异常；⑦初始CT提示存在脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、小量颅内血肿。轻型TBI患者首次CT阴性且无上述高危因素者，可6小时后复查，重型TBI患者术后24小时内必须常规复查头颅CT。补充检查：①头颅MRI：用于CT无法明确的弥漫性轴索损伤、脑干损伤、小脑挫伤、迟发性微小血肿，一般在病情稳定后（受伤后72小时）进行，急性期不推荐作为首选；②脑血管造影（CTA/DSA）：怀疑合并颅内动脉瘤、动静脉畸形、颈动脉海绵窦瘘、创伤性血管闭塞/夹层时使用，尤其是颅底骨折合并大量鼻出血、额叶底部脑挫裂伤的患者，血管损伤发生率可达8%~12%。2.3实验室检查项目所有TBI患者需完善以下检查：血常规、血型、凝血功能（PT、APTT、INR、纤维蛋白原、D-二聚体）、肝肾功能、电解质、血糖、血气分析、心肌酶，口服抗凝药物者需检测相应药物浓度（华法林查INR、达比加群查凝血酶时间），怀疑酗酒者需查酒精浓度，合并感染风险者查降钙素原、C反应蛋白。其中D-二聚体>5mg/L的患者，迟发性颅内血肿的发生风险提升3倍，血糖>10mmol/L的重型TBI患者预后不良率升高1.8倍。三、重型TBI的ICU管理3.1颅内压（ICP）监测指征与目标监测指征：①GCS3~8分，头颅CT提示异常（血肿、挫裂伤、脑水肿、基底池受压）；②GCS3~8分，头颅CT正常，但年龄>40岁、收缩压<90mmHg、存在单侧或双侧肢体活动异常，满足2项及以上者；③中型TBI患者存在意识进行性下降或CT提示水肿进展风险高。监测方式：首选脑实质内ICP探头，其次为脑室内置管，脑室内监测可同时引流脑脊液降低ICP，是ICP监测的金标准，监测时间一般为3~7天，直至ICP持续稳定在正常范围24小时以上。压力阈值：正常ICP为5~15mmHg，成人TBI患者ICP≥22mmHg时需启动降颅压治疗，持续ICP>25mmHg病死率显著升高，>40mmHg时病死率超过80%；儿童ICP阈值：0~2岁≥15mmHg，3~7岁≥20mmHg，8~18岁≥22mmHg。脑灌注压（CPP）目标：成人维持在60~70mmHg，CPP<60mmHg会导致脑缺血，CPP>70mmHg会增加急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的发生风险；儿童CPP目标：0~2岁≥40mmHg，3~7岁≥45~50mmHg，8~18岁≥50~60mmHg。3.2颅内压增高的阶梯化治疗1.基础处置：保持头高位15°~30°，头正中位避免颈静脉受压，维持气道通畅，避免呛咳、躁动，镇痛镇静维持RASS评分-2~0分，收缩压维持在目标范围内，体温控制在36~37℃，避免高热，维持电解质正常，低钠血症会加重脑水肿，血钠需维持在135~145mmol/L。2.第一阶梯治疗：ICP≥22mmHg时，首先予20%甘露醇0.25~1g/kg快速静滴（10~15分钟内输完），间隔6~8小时重复，使用期间监测血浆渗透压，维持渗透压在300~320mOsm/L，避免渗透压>320mOsm/L导致肾功能损伤；也可选用高渗盐水，3%高渗盐水每次2~3ml/kg输注，维持血钠在145~155mmol/L，甘露醇和高渗盐水交替使用可减少耐药性。存在脑积水者，开放脑室外引流，缓慢引流脑脊液5~10ml/次，可快速降低ICP。3.第二阶梯治疗：第一阶梯治疗效果不佳时，予深度镇静，使用丙泊酚、咪达唑仑联合芬太尼，维持RASS评分-3~-4分，必要时使用肌松药物，避免肌松药长期使用导致的肺部感染风险增加；同时行过度通气，将EtCO₂维持在30~35mmHg，最长不超过24小时，避免脑灌注不足；亚低温治疗，目标体温32~34℃，维持24~72小时，复温速度控制在0.1~0.25℃/小时，亚低温可降低脑代谢率，减少脑水肿，但需注意凝血功能异常、心律失常、肺部感染等并发症。4.第三阶梯治疗：上述治疗均无效时，评估行去骨瓣减压术，对于重型TBI伴恶性脑水肿、ICP持续>25mmHg的患者，双额去骨瓣减压或标准大骨瓣减压可显著降低病死率，术后需注意硬膜下积液、脑脊液漏、癫痫、脑积水等并发症的防控。3.3全身系统管理呼吸管理：重型TBI患者常规予氧疗，维持SpO₂≥95%，PaO₂≥80mmHg，GCS≤8分、呼吸衰竭患者尽早行机械通气，潮气量设置为6~8ml/kg理想体重，PEEP设置为5~15cmH₂O，避免PEEP过高影响颈静脉回流，定期监测血气分析，避免PaCO₂过高或过低，机械通气患者每日评估脱机指征，减少呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生，VAP在重型TBI患者中的发生率为20%~30%，可使住院时间延长2倍以上。循环管理：维持收缩压≥100mmHg（50~69岁患者）、≥110mmHg（18~49岁及≥70岁患者），避免低血压，首选去甲肾上腺素作为升压药物，避免使用大量晶体液扩容，必要时输注红细胞维持血红蛋白≥100g/L，合并心功能不全者监测中心静脉压、心输出量，维持液体负平衡或零平衡，减轻脑水肿。营养支持：受伤后24~48小时内启动肠内营养，首选鼻胃管或鼻肠管喂养，每日热卡目标为25~30kcal/kg，蛋白质目标为1.2~1.5g/kg，重型TBI患者高分解代谢状态下，蛋白质摄入不足可导致病死率升高，若72小时内肠内营养无法达到目标量的60%，需补充肠外营养，定期监测白蛋白，维持白蛋白≥30g/L。血糖管理：维持血糖在7.8~10.0mmol/L，避免血糖>10mmol/L或<3.9mmol/L，高血糖会加重脑损伤，低血糖会导致不可逆性脑损害，采用胰岛素泵控制血糖，每2~4小时监测一次血糖，调整胰岛素剂量。癫痫防控：重型TBI患者早期癫痫（受伤后7天内）发生率为10%~15%，脑挫裂伤、颅骨凹陷性骨折、颅内血肿、意识丧失>24小时的患者，需预防性使用抗癫痫药物7天，首选丙戊酸钠或左乙拉西坦，不推荐长期预防性抗癫痫治疗，若发生晚期癫痫（受伤后7天以上），需规范化抗癫痫治疗至少1~2年。血栓预防：重型TBI患者深静脉血栓（DVT）发生率为20%~30%，肺栓塞发生率为5%~10%，在排除颅内活动性出血后，受伤后24~48小时即可启动低分子肝素预防血栓，同时联合使用间歇充气加压装置，定期复查下肢静脉超声，若发生DVT，需评估抗凝风险，必要时植入下腔静脉滤器。四、常见颅脑损伤类型的诊疗规范4.1颅骨骨折颅盖骨线性骨折：无需特殊处理，需警惕骨折线跨越脑膜中动脉沟或静脉窦导致的硬膜外血肿，需6~24小时复查头颅CT。凹陷性骨折：手术指征包括：①凹陷深度>1cm；②凹陷骨折压迫重要功能区，导致神经功能缺损（偏瘫、失语、癫痫）；③开放性凹陷性骨折；④凹陷骨折压迫静脉窦导致静脉回流障碍；⑤骨折片刺入脑组织。手术目的是复位骨折片、清除碎骨片，修补硬脑膜，避免术后癫痫及脑脊液漏。颅底骨折：前颅底骨折表现为熊猫眼、脑脊液鼻漏、嗅觉障碍，中颅底骨折表现为脑脊液耳漏、面瘫、听力下降、搏动性突眼，后颅底骨折表现为Battle征、吞咽困难、声音嘶哑。颅底骨折本身无需特殊处理，需预防颅内感染，取头高位卧床休息，避免擤鼻、咳嗽、堵塞耳道/鼻腔，多数脑脊液漏在1~2周内自行愈合，若超过4周仍未愈合，需行脑脊液漏修补术，合并面神经损伤的患者，若伤后立即出现完全性面瘫，且CT提示面神经管骨折，可在伤后1~2周内行面神经减压术。4.2颅内血肿硬膜外血肿：多由脑膜中动脉破裂导致，典型表现为“中间清醒期”，即受伤后昏迷，随后意识好转，之后再次昏迷。手术指征：①血肿量>30ml（颞部>20ml）；②CT提示中线移位>5mm；③意识障碍进行性加重；④瞳孔散大、脑疝形成。对于血肿量<30ml、中线移位<5mm、GCS≥13分、无局灶神经功能缺损的患者，可在严密监护下保守治疗，24小时内复查CT，若血肿增大需立即手术。硬膜外血肿患者若未出现脑疝，手术及时的话预后良好，病死率<5%，若已出现双侧瞳孔散大，病死率可高达50%。硬膜下血肿：急性硬膜下血肿多由脑挫裂伤皮层血管破裂导致，常合并脑损伤，手术指征：①血肿量>30ml（颞部>20ml）；②血肿厚度>10mm；③中线移位>5mm；④GCS评分较受伤时下降≥2分；⑤ICP持续升高>22mmHg。急性硬膜下血肿病死率较高，可达20%~30%，合并严重脑挫裂伤的患者预后更差，术后需常规监测ICP。慢性硬膜下血肿多见于老年人，多有轻微头部外伤史，表现为头痛、反应迟钝、肢体乏力，CT提示颅骨内板下新月形低密度影，手术首选钻孔引流术，术后予补充生理盐水、头低脚高位，促进脑复张，复发率为5%~10%，复发患者可再次钻孔或行开颅血肿包膜切除术。脑内血肿：多由脑挫裂伤出血融合形成，常见于额叶、颞叶，手术指征：①血肿量>30ml，伴有意识障碍、局灶神经功能缺损；②CT提示中线移位>5mm、基底池受压；③ICP持续升高，药物治疗无效。对于深部脑内血肿（如基底节、脑干）、血肿量<10ml、GCS评分稳定的患者，可保守治疗，定期复查CT。蛛网膜下腔出血：创伤性蛛网膜下腔出血多由脑表面血管破裂导致，表现为头痛、呕吐、脑膜刺激征，严重者可出现脑血管痉挛，脑血管痉挛多发生在伤后3~14天，可导致脑缺血，治疗上予尼莫地平10mg/24小时静脉泵入，连续使用14天，维持血压在正常范围，避免低灌注，严重蛛网膜下腔出血患者可行腰大池引流，促进血性脑脊液排出，减少脑血管痉挛及脑积水的发生风险。4.3特殊类型颅脑损伤弥漫性轴索损伤（DAI）：由旋转暴力导致，表现为受伤后立即出现持续昏迷，CT提示大脑皮层下、胼胝体、脑干、小脑多发点状出血，MRI可明确诊断，治疗以保守治疗为主，维持ICP、CPP在正常范围，予神经营养、亚低温、康复治疗，重型DAI患者预后不良，病死率可达30%~40%，植物生存状态发生率为15%~20%。脑干损伤：包括原发性和继发性，原发性脑干损伤受伤后立即出现昏迷、去大脑强直、瞳孔变化、呼吸循环紊乱，继发性脑干损伤多由脑疝压迫导致，治疗上首先解除压迫，维持呼吸循环稳定，防治并发症，轻型脑干损伤患者可逐步恢复，重型患者病死率高达70%以上。开放性颅脑损伤：指头皮、颅骨、硬脑膜均破裂，脑组织与外界相通，需在伤后6~12小时内清创，彻底清除异物、碎骨片、失活脑组织，修补硬脑膜，将开放性损伤变为闭合性损伤，术后使用抗生素预防感染，注射破伤风抗毒素，合并静脉窦损伤的患者，需准备充足血源，避免大出血。五、并发症防控与预后评估5.1常见并发症处理脑积水：TBI后脑积水发生率为10%~20%，分为交通性和梗阻性，表现为意识障碍加重、头痛呕吐、步态不稳、认知下降，CT提示脑室扩大，治疗首选脑室腹腔分流术，术前需评估脑脊液压力、蛋白含量，选择合适压力的分流管，也可选择腰大池腹腔分流术。外伤性癫痫：早期癫痫需控制发作，同时处理原发病，晚期癫痫需根据发作类型选择抗癫痫药物，单药治疗无效者可联合用药，规范药物治疗2年以上仍发作的难治性癫痫，可评估手术切除致痫灶。脑脊液漏：包括鼻漏、耳漏、切口漏，首先予头高位卧床，避免颅内压增高，预防性使用抗生素，超过4周未愈合者行修补术，切口漏需立即缝合，避免颅内感染。长期昏迷：重型TBI后持续昏迷超过3个月为植物状态，超过12个月为持续植物状态，治疗上予促醒药物（如胞磷胆碱、丁苯酞、奥拉西坦）、高压氧、针灸、神经电刺激治疗，高压氧治疗在伤后1~3个月内进行效果最佳，可改善脑代谢，促进意识恢复，植物状态患者半年内苏醒率为10%~20%，超过1年苏醒率<5%。5.2预后评估常用格拉斯哥预后评分（GOS）评估TBI患者预后：GOS5分（恢复良好）：恢复正常生活，可存在轻度神经功能障碍；GOS4分（中度残疾）：可独立生活，能在保护下工作；G