慢性肾脏病骨代谢异常实践指南

慢性肾脏病骨代谢异常实践指南一、概述慢性肾脏病（CKD）已成为全球性公共卫生问题，我国成人CKD患病率为10.8%，患者人数超1.2亿。慢性肾脏病矿物质和骨异常（CKD-MBD）是CKD最常见的严重并发症，数据显示，CKD3期患者CKD-MBD发生率已达50%以上，CKD5期患者发生率超过85%，其可导致骨骼病变、心血管钙化，显著升高患者骨折、心血管事件及全因死亡风险：CKD患者发生脆性骨折的风险是普通人群的2~8倍，发生心血管钙化后10年全因死亡率可升高30%~50%。本指南基于国内外最新循证医学证据，结合我国临床实践，规范CKD-MBD的筛查、诊断、评估与治疗，改善患者长期预后。二、筛查与诊断（一）筛查时机与项目从CKDG3a期（eGFR<60ml/min/1.73m²）开始，所有患者均需启动CKD-MBD筛查，筛查频率根据CKD分期确定：1.CKDG3~G4期：每12个月筛查1次，若存在异常则缩短至每3~6个月1次；2.CKDG5期（含透析）：每3个月筛查1次。常规筛查项目包括：血清钙、血清磷、全段甲状旁腺激素（iPTH）、碱性磷酸酶（ALP）；对于拟接受活性维生素D治疗、基础肾功能下降较快的患者，加测血清25羟维生素D[25(OH)D]；疑诊纤维性骨炎、骨质疏松、病理性骨折患者，需行骨密度检测及骨活检；所有患者每年行胸部/腹部侧位X线或血管超声筛查血管钙化。（二）诊断标准CKD-MBD的诊断满足以下任意1项即可确诊：1.生化指标异常：血钙异常（总钙<2.10mmol/L或>2.55mmol/L，校正钙=总钙+0.02×(40-白蛋白g/L)）、血磷异常（CKDG3~G5期：血磷>1.49mmol/L；CKDG5D期：血磷>1.78mmol/L）、iPTH超出目标范围、碱性磷酸酶活性升高（>120U/L），满足任意1项即可；2.骨骼异常：骨密度降低（T值<-1.0）、骨结构破坏、骨转换异常或骨骼畸形；3.血管或软组织钙化：经影像学证实存在心血管、主动脉或其他软组织钙化。三、生化指标异常的管理（一）血磷管理血磷控制目标：CKDG3~G5期非透析患者血磷维持在0.87~1.49mmol/L；CKDG5D期透析患者血磷维持在1.13~1.78mmol/L，优先将血磷控制在1.13~1.45mmol/L以降低死亡风险。1.饮食限磷：推荐每日磷摄入量控制在800~1000mg，优先选择低磷、高蛋白质的食物，避免摄入含无机磷添加剂的加工食品。透析患者合并蛋白质能量消耗时，不应过度限磷，需在充分透析的基础上调整磷结合剂用量，避免低蛋白血症。2.充分透析：血液透析患者推荐使用高通量透析器，每周透析时间不低于12小时，可联合血液灌流、online血液透析滤过等方式提高磷清除效率；腹膜透析患者推荐每日总交换剂量不低于8L，高磷患者可增加交换次数或使用腹膜透析血液透析联合治疗。研究显示，每周透析时间<10小时的患者高磷血症发生率比≥12小时者高2.1倍。3.磷结合剂治疗：当饮食控制后血磷仍不达标时启动磷结合剂治疗：含钙磷结合剂：碳酸钙、醋酸钙，适用于无高钙血症、血管钙化轻度的患者，碳酸钙每日剂量不超过2g元素钙，醋酸钙元素钙含量更低，降磷效果优于碳酸钙，合并高钙血症风险更低；非含钙磷结合剂：碳酸镧、司维拉姆、碳酸司维拉姆，适用于高钙血症、重度血管钙化、持续性iPTH降低的患者，碳酸镧每日剂量不超过3750mg，司维拉姆推荐初始剂量每次800mg，每日3次，根据血磷调整剂量，此类药物不增加钙负荷，可显著降低心血管钙化风险，研究显示其可使透析患者全因死亡风险降低14%；含铝磷结合剂：仅可短期（不超过4周）用于重度高磷血症，避免长期使用导致铝蓄积中毒。（二）血钙管理血钙控制目标：维持校正血钙在正常范围（2.10~2.50mmol/L，校正后），优先维持血钙在正常区间偏低水平，减少高钙诱导的血管钙化风险。低钙血症（校正钙<2.10mmol/L）：合并iPTH升高者，补充元素钙每日1000~1500mg，同时补充活性维生素D，定期监测血钙，避免血钙超标；高钙血症（校正钙>2.50mmol/L）：立即停用含钙磷结合剂、减少活性维生素D用量，透析患者可适当降低透析液钙浓度至1.25mmol/L，持续高钙合并iPTH<100pg/ml者，需评估甲状旁腺腺瘤，必要时手术治疗。（三）甲状旁腺功能异常管理我国透析患者iPTH靶目标推荐为150~300pg/ml（KDIGO2017推荐为正常上限的2~9倍，结合我国循证数据调整此范围，该区间患者全因死亡风险最低）。1.继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT，iPTH>300pg/ml）：基础治疗：首先纠正高磷、低钙，维持血钙血磷达标；活性维生素D及其类似物：iPTH持续高于目标范围，血钙血磷达标者启动治疗，常用骨化三醇，血液透析患者推荐每周2~3次，每次0.25~1.0μg，透析后静脉给药，可降低高钙血症发生风险；帕立骨化醇对甲状旁腺的选择性更高，升血钙升磷作用更弱，适合合并高钙高磷风险的SHPT患者，推荐初始剂量每次0.04~0.1μg/kg，每周3次；治疗期间每2周监测血钙血磷，若校正钙>2.55mmol/L或血磷>1.8mmol/L需暂停用药，调整后恢复；拟钙剂：西那卡塞适用于活性维生素D治疗后仍持续高iPTH、合并高钙血症的患者，初始剂量每日25mg，根据iPTH调整剂量，最大剂量不超过每日100mg，可联合活性维生素D使用，研究显示西那卡塞可使重度SHPT患者甲状旁腺切除率降低30%，心血管事件风险降低15%；甲状旁腺切除术：适应证为：①药物治疗无效的持续性重度SHPT（iPTH持续>800pg/ml）；②合并高钙血症、高磷血症无法药物控制；③超声证实存在至少1枚体积>1cm的甲状旁腺增生或腺瘤；④出现严重骨痛、皮肤瘙痒、血管钙化进展等临床症状。推荐首选甲状旁腺次全切除术或全切除术+自体移植，术后需监测低钙血症，长期补充钙与活性维生素D。2.低转换性骨病（iPTH<150pg/ml）：停用含钙磷结合剂与活性维生素D，避免高钙血症，必要使用重组人甲状旁腺激素（rhPTH）治疗，维持iPTH在目标区间。（四）维生素D缺乏的管理推荐所有CKDG3~G5期患者维持血清25(OH)D水平≥30ng/ml（75nmol/L），25(OH)D<30ng/ml者给予营养性维生素D补充：25(OH)D15~30ng/ml：每日补充1000IU普通维生素D3；25(OH)D<15ng/ml：每日补充4000IU普通维生素D3，补充3个月后改为每日1000~2000IU维持；长期补充者每3~6个月监测25(OH)D水平，避免过量蓄积。四、骨骼病变的管理（一）骨密度检测与骨质疏松诊断CKDG1~G2期合并骨质疏松危险因素（年龄>65岁、绝经后女性、糖皮质激素使用史、脆性骨折史）的患者，按原发性骨质疏松指南诊断治疗；CKDG3~G5期患者存在骨质疏松危险因素或脆性骨折史时，行双能X线骨密度检测，T值<-2.5可诊断骨质疏松，同时需鉴别高转换与低转换骨病，必要时行骨活检明确。（二）一般治疗推荐所有CKD患者保证每日钙摄入1000~1200mg（包括饮食与药物补充），每日维生素D摄入800~1000IU，鼓励患者进行规律的负重运动，戒烟限酒，避免长期使用糖皮质激素、肝素等影响骨代谢的药物，预防跌倒，降低骨折风险。（三）抗骨质疏松药物治疗1.双膦酸盐：CKDG1~G3a期（eGFR≥45ml/min/1.73m²）患者可安全使用，eGFR30~44ml/min者减量使用，eGFR<30ml/min者禁用口服双膦酸盐，研究显示双膦酸盐可使CKD早期骨质疏松患者骨折风险降低30%~40%；2.降钙素：适用于高转换型骨病合并骨痛的患者，可短期使用缓解骨痛，长期使用不增加骨折风险；3.特立帕肽（PTH1-34）：适用于低转换性骨病合并骨质疏松的患者，可有效提高骨密度，降低骨折风险，疗程不超过2年，CKDG3期以上患者需减量使用，eGFR<30ml/min者慎用；4.地舒单抗：为抗RANKL单克隆抗体，不经肾脏代谢，适用于CKD各期骨质疏松患者，尤其是eGFR<30ml/min无法使用双膦酸盐的患者，推荐每6个月皮下注射60mg，可使椎体骨折风险降低60%，非椎体骨折风险降低20%，使用期间需监测血钙，预防低钙血症。（四）脆性骨折的治疗CKD患者发生脆性骨折后，优先选择手术治疗（符合手术适应证者），术后尽早开展功能锻炼，同时规范管理CKD-MBD，纠正血钙磷iPTH异常，给予抗骨质疏松治疗，降低再骨折风险，研究显示规范干预后CKD脆性骨折患者再骨折风险可降低27%。五、血管钙化的管理血管钙化是CKD-MBD最主要的致死性并发症，我国透析患者冠状动脉钙化发生率达60%~80%，显著高于普通人群，需积极预防与干预。（一）预防与风险分层所有CKDG3期以上患者每年筛查血管钙化，根据钙化程度分层干预：无钙化者为低风险，轻度钙化（1~2个血管节段钙化）为中风险，重度钙化（≥3个血管节段钙化或主动脉广泛钙化）为高风险。（二）干预措施1.控制钙磷负荷：维持血钙在正常偏低水平，优先选择非含钙磷结合剂控制血磷，避免每日总钙摄入量（包括饮食、磷结合剂）超过2000mg，透析患者将透析液钙浓度调整为1.25~1.5mmol/L，高钙风险者选择1.25mmol/L；2.控制甲状旁腺功能：维持iPTH在150~300pg/ml目标范围，避免长期高iPTH或低iPTH，低iPTH合并高钙者及时干预，减少钙沉积；3.药物干预：①他汀类药物：维持低密度脂蛋白胆固醇<1.8mmol/L，可延缓钙化进展；②镁剂：透析患者维持血清镁在0.8~1.2mmol/L，适当升高透析液镁浓度可抑制血管钙化进展；③硫代硫酸钠：用于重度钙化合并钙化防御的患者，血液透析患者每周3次，每次透析后静脉给予25%硫代硫酸钠25~50g，疗程1~3个月，可缓解疼痛，促进钙化病灶吸收；4.钙化防御的治疗：钙化防御是CKD-MBD的急危重症，死亡率超过50%，治疗包括：严格控制血钙磷iPTH，停用钙剂与华法林，使用高压氧疗改善局部循环，清创处理坏死病灶，联合硫代硫酸钠治疗，符合条件者可考虑甲状旁腺切除。六、特殊人群管理（一）透析患者透析患者CKD-MBD发生率高、进展快，需重点关注：血液透析患者优先选择高通量透析，保证透析充分性，定期监测iPTH每3个月1次，调整磷结合剂与活性维生素D剂量，高磷患者可联合血液灌流；腹膜透析患者由于腹膜持续吸收钙，高钙血症发生率更高，优先推荐非含钙磷结合剂，维持腹膜透析充分性，Kt/V不低于1.7。我国透析登记数据显示，规范管理CKD-MBD的透析患者5年生存率比未规范管理者高22%。（二）肾移植受者肾移植后CKD-MBD发生率仍高达50%以上，由于糖皮质激素、免疫抑制剂的使用，骨质疏松与骨折风险显著升高，是普通人群的4倍。管理要点：①维持血钙磷在正常范围；②肾移植后1年内每3个月监测骨代谢指标，1年后每6个月1次；③所有肾移植受者补充维生素D，维持25(OH)D≥30ng/ml；④骨密度T值<-1.0且存在高危因素者，给予双膦酸盐或地舒单抗抗骨质疏松治疗，eGFR<30ml/min者优先选择地舒单抗。（三）老年CKD患者老年CKD患者跌倒与骨折风险显著升高，需优先控制血钙磷异常，维持iPTH在目标范围，积极抗骨质疏松治疗，优先选择不经肾脏代谢的药物（如地舒单抗），调整补钙剂量，避免高钙血症加重血管钙化，同时加强跌倒预防，改善肌肉功能。七、随访管理CKD-MBD是慢性进展性疾病，需长期规律随访，根据患者CKD分期与病情调整随访方案：1.CKDG3~G4