慢性肾脏病矿物质骨病防治指南

慢性肾脏病矿物质骨病防治指南1筛查与诊断评估慢性肾脏病矿物质与骨异常（CKD-MBD）是慢性肾脏病（CKD）患者常见的严重并发症，指CKD导致的矿物质及骨代谢异常综合征，临床可表现为钙、磷、甲状旁腺激素（PTH）或维生素D代谢异常，骨转化、矿化、骨量或骨强度异常，以及血管或软组织钙化。我国2020年全国多中心流调数据显示，成年CKD患病率为10.8%，CKD3期及以上患者CKD-MBD患病率达61.5%，维持性血液透析患者CKD-MBD患病率高达88.7%；CKD-MBD患者发生脆性骨折的风险为普通人群的4.2倍，心血管钙化风险升高2.8倍，全因死亡率升高1.9倍，是影响CKD患者生存质量和远期预后的核心并发症。1.1筛查时机与频率建议从CKD3期（估算肾小球滤过率eGFR<60ml/min/1.73m²）开始常规筛查CKD-MBD相关指标，CKD1~2期患者若出现血清钙磷异常、PTH升高或合并骨质疏松、脆性骨折史，也应启动筛查。具体筛查频率如下：（1）CKD3期：每6~12个月检测血清钙、磷、全段甲状旁腺激素（iPTH）、碱性磷酸酶（ALP）；初始筛查一次血清25羟维生素D[25(OH)D]，后续每12~24个月复查。（2）CKD4期：每3~6个月检测钙、磷、iPTH、ALP；每12个月复查25(OH)D。（3）CKD5期及维持性透析（CKD5D期）：每1~3个月检测钙、磷、iPTH、ALP；每6~12个月复查25(OH)D。（4）调整治疗方案期间：每2~4周检测一次钙、磷，根据情况调整iPTH检测频率。1.2评估内容与诊断标准CKD-MBD的完整评估需包含生化指标、骨健康、血管钙化三个部分：（1）生化指标评估：①血清钙：以校正钙为准，校正公式为：校正钙（mmol/L）=总血清钙+0.02×（40-血清白蛋白g/L），白蛋白<40g/L时必须校正，避免低蛋白血症导致的总钙检测偏差；②血磷：推荐空腹采血检测，避免餐后血磷波动影响结果判断；③iPTH：采用全段检测法，更能反映真实甲状旁腺功能，避免片段检测法的误差；④ALP：总ALP可反映骨转化水平，有条件可检测骨特异性ALP，准确性更高，可排除肝脏疾病导致的总ALP升高；⑤25(OH)D：反映体内维生素D营养状态，<20ng/ml（50nmol/L）为维生素D缺乏，20~30ng/ml为不足，>30ng/ml为充足。（2）骨健康评估：对存在高骨折风险（年龄>65岁、脆性骨折史、长期糖皮质激素使用史、iPTH持续异常）的CKD3期及以上患者，推荐检测双能X线骨密度（DXA）评估骨密度；不推荐对所有CKD患者常规行骨活检，仅在诊断不明、需要明确骨转化类型以调整治疗时进行。（3）血管钙化评估：推荐对CKD3期及以上患者每1~2年进行血管钙化筛查，基层医院首选侧位腹部X线平片，采用Kauppila评分（0~24分）评估腹主动脉钙化，简单易行、成本低廉；有条件可行冠状动脉CT血管成像评估冠脉钙化，灵敏度更高。满足以下任意一项即可诊断CKD-MBD：①生化指标异常（钙、磷、iPTH、ALP或25(OH)D异常）；②骨结构、骨量或骨转化异常，或发生脆性骨折；③血管或其他软组织钙化。1.3风险分层与控制目标根据并发症发生风险将CKD-MBD分为低危、中危、高危三层，同时明确不同分期的控制目标，指导个体化治疗，具体如下：（1）控制目标：①血清校正钙：CKD3~5D期均维持在2.10~2.50mmol/L的正常范围；②血清磷：CKD3~5期非透析维持在0.87~1.45mmol/L，CKD5D期维持在1.13~1.78mmol/L；③iPTH：CKD3~5期非透析维持在检测参考值范围上限以内，CKD5D期维持在150~300pg/ml；iPTH<150pg/ml提示低转化骨病风险，>300pg/ml提示继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）风险；④ALP：维持在检测参考值范围以内；⑤25(OH)D：维持在≥20ng/ml。（2）风险分层：低危：所有指标均达标，无骨痛、脆性骨折，无血管钙化，每6~12个月随访即可；中危：仅1项指标异常，无临床症状，无明显骨病或血管钙化，需要调整治疗干预；高危：2项及以上指标异常，合并骨痛、脆性骨折，或明确血管钙化、SHPT，需要强化治疗。2基础防治基础防治贯穿CKD-MBD管理全程，是延缓疾病进展、降低并发症风险的核心。2.1生活方式与营养干预（1）饮食管理：①钙摄入：每日总元素钙摄入（饮食+药物）推荐800~1000mg，最高不超过2000mg，避免过量钙摄入增加血管钙化和高钙血症风险；②磷摄入：每日磷摄入控制在800~1000mg，优先限制无机磷摄入，避免加工肉类、碳酸饮料、休闲零食、含防腐剂食品等，这类食品中无机磷生物利用率接近100%，远高于天然食物中有机磷40%~60%的利用率，更容易升高血磷；对依从性差的患者可指导选择低磷/蛋白比食物，如鸡蛋白比红肉、内脏磷含量更低，更适合高磷患者；合并高钾血症患者需同时注意，多数高磷天然食物（如坚果、奶制品、海产品）也为高钾食物，需合理搭配，避免同时发生高钾血症；③蛋白质摄入：透析患者推荐每日蛋白质摄入1.0~1.2g/kg体重，避免低蛋白血症影响血钙校正结果和骨代谢。（2）生活习惯：戒烟限酒，每日规律进行30分钟中等强度运动，可改善骨密度、延缓血管钙化进展，同时降低跌倒和骨折风险；老年患者需做好防跌倒措施，如加装扶手、防滑垫，调整降压药物剂量避免体位性低血压。2.2维生素D营养补充所有CKD3~5D期患者，若25(OH)D<20ng/ml，均应启动普通维生素D补充，纠正维生素D缺乏。补充方案为：普通维生素D31000~4000IU/日口服，或5万~10万IU/周口服，补充3个月后复查25(OH)D，达标后改为维持剂量400~1000IU/日，维持25(OH)D≥20ng/ml。不推荐用活性维生素D替代普通维生素D用于维生素D缺乏的营养补充，过量活性维生素D会增加高钙血症风险。3核心异常的针对性治疗3.1高磷血症的治疗高磷血症是CKD-MBD发生发展的始动因素，可刺激甲状旁腺增生、促进血管钙化，校正血磷>1.45mmol/L（非透析）或>1.78mmol/L（透析）即可启动降磷治疗，治疗遵循“限磷-透析-药物”的序贯方案：（1）饮食限磷：为基础治疗，严格落实上述限磷饮食方案，减少外源性磷摄入。（2）充分透析：CKD5D期患者，常规血液透析每周磷清除量约800~1000mg，腹膜透析每周磷清除量约300~400mg，因此维持性血液透析患者需保证每周透析时间≥12小时，推荐采用高通量透析增加磷的清除；对于常规透析仍无法控制的高磷血症，可增加血液灌流吸附或延长单次透析时间，提高磷清除量。（3）降磷药物治疗：降磷药物需餐中嚼服，才能有效结合食物中的磷，减少肠道磷吸收，常用药物分为四类：①含钙磷结合剂：包括碳酸钙、醋酸钙，元素钙含量10%~40%，每次服用元素钙1~2g，餐中服，价格低廉，适合血钙正常、无明显血管钙化的患者；不良反应为增加高钙血症和血管钙化风险，要求每日药物元素钙摄入不超过1000mg，避免总钙摄入超标。②非含钙非含铝磷结合剂：包括碳酸司维拉姆、碳酸镧，适合高钙血症、高血管钙化风险的患者，可降低血管钙化进展风险。碳酸司维拉姆推荐初始剂量800mg/次，每日3次餐中服，还可同时降低血清总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇，兼顾心血管保护，不良反应为便秘、腹胀，发生率约15%，多数可通过调整饮食、对症处理缓解；碳酸镧推荐初始剂量250mg/次，每日3次餐中服，降磷效果优于司维拉姆，长期应用无需常规监测血镧蓄积，严重肝功能不全患者慎用。③柠檬酸铁：新型降磷药物，通过结合肠道磷发挥降磷作用，同时可补充铁剂，改善肾性贫血，适合合并缺铁性贫血的高磷血症患者，推荐初始剂量100mg/次，每日3次餐中服，不良反应为粪便变黑、腹泻，一般程度较轻可耐受。④含铝磷结合剂：氢氧化铝，仅推荐用于严重高磷血症（血磷>2.42mmol/L）短期使用，疗程不超过4周，避免长期应用导致铝蓄积、骨病和神经系统损伤。3.2钙代谢异常的治疗（1）低钙血症：校正钙<2.1mmol/L，合并手足抽搐、麻木等低钙症状或iPTH高于目标值，需补充元素钙，每日补充元素钙1000~1500mg，分2~3次口服；若合并高磷血症，需先将血磷控制在1.78mmol/L以内再补钙，避免转移性钙化；严重低钙血症合并抽搐发作，需静脉输注10%葡萄糖酸钙急救。（2）高钙血症：校正钙>2.5mmol/L，需立即停用所有含钙磷结合剂和活性维生素D，血液透析患者可改用钙浓度1.25mmol/L的低钙透析液快速降低血钙，待血钙恢复正常后改回常规1.5mmol/L钙浓度透析液，不推荐长期应用低钙透析液，避免诱发iPTH过度升高；严重高钙血症可予生理盐水扩容、降钙素治疗，快速降低血钙水平。3.3继发性甲状旁腺功能亢进的治疗iPTH持续高于目标值，排除维生素D缺乏、低钙高磷等可逆因素后，启动SHPT的针对性治疗：（1）基础治疗：纠正低钙、高磷、维生素D缺乏，为药物治疗创造条件。（2）药物治疗：①活性维生素D及其类似物：包括骨化三醇、阿法骨化醇、帕立骨化醇，通过抑制甲状旁腺激素合成与分泌降低iPTH，适合iPTH轻中度升高、血钙血磷达标的患者。用药方案：iPTH100~300pg/ml予骨化三醇0.25μg/日口服；iPTH300~500pg/ml予0.25~0.5μg/日；iPTH>500pg/ml予大剂量间歇冲击疗法，骨化三醇1~2μg/次，每周2~3次，睡前口服；用药期间每2~4周监测血钙血磷，血钙超过2.5mmol/L需减量或停药。帕立骨化醇对血钙影响更小，高钙血症发生率比骨化三醇低20%左右，适合合并高钙风险的患者。②拟钙剂（西那卡塞）：通过激活甲状旁腺钙敏感受体降低iPTH，同时可降低血钙和血磷，适合中重度SHPT、合并高钙高磷、活性维生素D治疗效果不佳的患者，推荐初始剂量25mg/日口服，每2~4周根据iPTH调整剂量，最大剂量不超过75mg/日；不良反应为低钙血症和恶心、呕吐等胃肠道反应，发生率约10%~20%，多可耐受，用药初期需每周监测血钙。临床研究显示，西那卡塞联合小剂量活性维生素D治疗中重度SHPT，高钙血症发生率较单纯大剂量活性维生素D降低41%，全因死亡率降低12%。（3）有创治疗：符合以下指征的难治性SHPT推荐行甲状旁腺切除术（PTX）：①iPTH持续>800pg/ml；②药物治疗无效，持续性高钙血症、高磷血症；③影像学检查提示至少1枚甲状旁腺增大，直径>1cm或体积>500mm³；④合并明显临床症状，如骨痛、瘙痒、脆性骨折、钙化防御。术式推荐甲状旁腺全切除加前臂自体移植，复发率低于甲状旁腺次全切除术，术后需常规补充大剂量钙和活性维生素D，预防严重低钙血症；对于不能耐受外科手术的患者，可选择经皮超声引导下甲状旁腺射频消融或无水酒精注射，适合单个结节性增生的患者。3.4骨病变与脆性骨折的防治CKD-MBD骨病分为高转化骨病（SHPT骨病）、低转化骨病（包括骨软化、无动力骨病）、混合性骨病三类，其中低转化骨病近年来发病率逐渐升高，占透析骨病的30%~50%，骨折风险高于高转化骨病：（1）高转化骨病：以控制iPTH、钙磷达标为核心，按上述SHPT方案治疗即可。（2）低转化骨病：特征为iPTH<150pg/ml（透析患者），ALP正常或降低，多因过度补钙、过度使用活性维生素D导致，治疗需停用含钙磷结合剂和活性维生素D，调整透析液钙浓度，逐步将iPTH回升至目标范围。（3）脆性骨折与骨质疏松防治：CKD患者骨质疏松患病率是普通人群的3倍，高骨折风险患者（骨密度T值<-2.5、既往脆性骨折史）需干预：①CKD1~2期：同普通人群，可选用双膦酸盐治疗；②CKD3期eGFR>30ml/min/1.73m²：可谨慎使用双膦酸盐；③CKD3期eGFR<30ml/min及CKD4~5D期：推荐选用地舒单抗，60mg每6个月一次皮下注射，无需根据eGFR调整剂量，可降低椎体和非椎体骨折风险30%左右，用药前需纠正维生素D缺乏和低钙血症，避免发生严重低钙血症。3.5血管钙化与钙化防御的防治CKD3期以上患者血管钙化患病率随肾功能减退升高，CKD5D期70岁以上患者血管钙化患病率接近100%，是CKD患者心血管死亡的首要原因：（1）一级预防：优先控制可控危险因素，包括维持钙磷iPTH达标，总钙摄入不超过2000mg/日，高钙化风险患者优先选用非含钙磷结合剂，荟萃分析显示非含钙磷结合剂比含钙磷结合剂降低血管钙化进展风险29%，降低全因死亡率18%；同时控制血压、血糖、血脂，戒烟，避免长期使用大剂量维生素D和含钙制剂。（2）逆转治疗：目前无明确逆转血管钙化的药物，可予他汀类药物调脂稳定斑块，减少心血管事件风险；避免使用华法林，华法林可通过抑制基质Gla蛋白合成促进血管钙化，需要长期抗凝的患者优先选用新型口服抗凝药。（3）钙化防御：又称钙性尿毒症性小动脉病，是严重的终末期CKD-MBD并发症，死亡率超过50%，临床特征为皮肤疼痛性溃疡、坏死，治疗方案包括：维持钙磷在低目标范围，停用含钙制剂和活性维生素D，充分透析，予硫代硫酸钠25g溶于100ml生理盐水，血液透析后静脉输注，每周3次，疗程3~6个月，合并坏死感染需清创抗感染，严重SHPT可行PTX。4特殊人群管理4.1肾移植术后CKD-MBD肾移植受者CKD-MBD患病率达51.7%，主要因术前SHPT持续存在、糖皮质激素诱导骨量丢失、免疫抑制剂影响钙磷代谢导致：移植术后1