慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南2025

慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南20251定义与疾病负担1.1定义慢性肾脏病矿物质和骨异常（CKD-MBD）是慢性肾脏病（CKD）进展过程中出现的一组矿物质代谢紊乱综合征，核心表现包括三类异常：①血清钙、磷、甲状旁腺激素（PTH）、维生素D代谢异常；②骨转换、骨矿化、骨强度异常；③血管或软组织钙化，该疾病是CKD患者发生骨折、心血管事件及全因死亡的独立危险因素。本指南基于2017年KDIGOCKD-MBD指南框架，结合近年中国大样本队列研究及国际最新循证医学证据更新，适用于成人CKDG3-G5期及肾移植受者的CKD-MBD诊治。1.2疾病负担中国成人CKD患病率为10.8%，其中CKDG3期及以上患者占CKD总人群的33.5%。2024年中国CKD-MBD全国多中心队列研究（n=12869）数据显示，CKDG3a、G3b、G4、G5期的CKD-MBD患病率分别为41.2%、63.7%、81.5%、90.1%，维持性透析患者CKD-MBD患病率高达97.2%。CKD-MBD患者发生脆性骨折的风险是普通人群的4.6倍，发生心血管钙化的风险是普通人群的7.3倍；透析合并CKD-MBD患者10年全因死亡率为62.4%，中心血管原因死亡占比达51.8%，疾病负担沉重。2筛查与评估2.1筛查时机与频率推荐所有CKDG3期及以上（eGFR＜60ml/min/1.73m²）患者从确诊开始启动CKD-MBD筛查，具体筛查频率：①CKDG3期：每6个月1次；②CKDG4期：每3个月1次；③CKDG5期非透析：每2个月1次；④维持性透析患者：每1-2个月1次；⑤肾移植受者：术后前1年每3个月1次，病情稳定后每6个月1次。2.2生化指标评估2.2.1常规检测指标推荐常规检测血清校正钙、血清磷、全段甲状旁腺素（iPTH）、碱性磷酸酶（ALP）：①血清钙：当血清白蛋白＜40g/L时必须校正，校正公式为：校正总钙（mmol/L）=检测总钙+0.02×（40-检测白蛋白，g/L），游离钙测定仅用于校正钙结果异常需要进一步确认的情况；②血清磷：推荐空腹采血，避免餐后磷升高导致的假阳性，溶血标本会导致磷测定结果偏高，需重新采血；③iPTH：优先检测全段PTH，中段PTH检测准确性差，不推荐用于常规评估；④ALP：总碱性磷酸酶可作为初步筛查，异常升高（＞150U/L）提示高转运骨病，肝源性ALP升高者需检测骨特异性碱性磷酸酶（BALP）进一步明确。2.2.2维生素D评估所有CKDG3-G5期患者初诊时必须检测血清25羟维生素D[25(OH)D]，之后：①结果正常（≥75nmol/L）者每年复查1次；②维生素D不足（50-75nmol/L）或缺乏（＜50nmol/L）者补充治疗后3个月复查，达标后每年复查1次。2.3骨健康评估推荐对以下人群进行骨密度检测：①年龄≥65岁的CKD患者；②有脆性骨折史、跌倒高风险、接受糖皮质激素治疗（＞5mg/d泼尼松疗程超过3个月）的CKD患者；③肾移植术后骨量丢失高风险人群。检测方法优先选择双能X线吸收法（DXA）检测腰椎及股骨颈骨密度。不推荐CKD患者常规进行骨活检，骨活检仅用于以下指征：①不明原因的脆性骨折、骨痛；②不明原因的高钙血症或持续性低磷血症；③怀疑动力缺失性骨病、骨软化或罕见骨病；④准备启动抗骨质疏松治疗前需要明确骨转运状态者。2.4血管钙化评估推荐所有CKDG3期及以上患者每年进行一次血管钙化评估，基层医疗机构可优先采用腹部侧位X线平片评估腹主动脉钙化，分级评估钙化严重程度；有条件的医疗机构可采用腰椎CT血管钙化评分，灵敏度高于X线平片。胸部CT筛查肺癌时可同时评估冠状动脉钙化，不推荐常规进行冠状动脉造影有创检查评估钙化。3诊断与目标值3.1诊断标准符合以下任意一项即可诊断CKD-MBD：①存在钙、磷、iPTH、ALP任意一项生化指标异常；②经影像学或骨活检证实存在骨结构、骨密度或骨质量异常；③经影像学证实存在血管或软组织钙化。临床分型按骨转运状态分为三型：①高转运型骨病：多由继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）导致，iPTH明显升高，ALP升高，骨转换活跃；②低转运型骨病：包括动力缺失性骨病和骨软化，iPTH低于目标范围，动力缺失性骨病多因过度抑制PTH、高钙负荷、糖尿病导致，骨软化多因维生素D缺乏、低磷血症导致；③正常转运型骨病：骨代谢指标处于目标范围，多为CKD早期患者。3.2治疗控制目标基于中国人群大样本队列研究结果，2025版指南更新控制目标如下：①校正血清钙：2.10-2.50mmol/L，避免校正钙＞2.50mmol/L，透析患者避免校正钙＜2.10mmol/L；②血清磷：CKDG3-G5期非透析患者：0.87-1.45mmol/L，维持性透析患者：1.13-1.78mmol/L，推荐尽量将血磷控制在目标范围，避免过度限磷导致营养不良；③iPTH：CKDG3-G5期非透析患者：维持在实验室参考值正常范围内，一般为10-65ng/L（1ng/L=1pg/mL）；维持性透析患者：150-300ng/L，低于150ng/L或高于300ng/L均会升高全因死亡及心血管事件风险；④25(OH)D：≥75nmol/L（30ng/mL）；⑤总ALP：维持在实验室参考值正常范围内（一般40-130U/L）。4治疗4.1基础治疗4.1.1生活方式与饮食干预饮食干预是CKD-MBD治疗的基础，核心原则为限制无机磷摄入，合理控制总钙摄入：①总磷摄入：推荐每日磷摄入量控制在800-1000mg，避免过度限磷（＜600mg/d），过度限磷会增加蛋白质能量消耗风险，中国维持性透析患者蛋白质能量消耗发生率高达54.2%，需优先限制吸收率高的无机磷（加工食品、饮料中的磷添加剂，吸收率达90%），减少红肉、加工肉制品摄入，优先选择植物来源蛋白及低磷优质动物蛋白（鸡蛋白、去皮禽肉、淡水鱼）；②总钙摄入：推荐每日总钙摄入（饮食+药物）控制在800-2000mg，避免总钙摄入超过2000mg，减少高钙加工食品摄入；③运动干预：推荐病情稳定的CKD患者每周进行150分钟中等强度有氧运动，可改善骨密度，降低跌倒及骨折风险。4.1.2维生素D补充所有明确维生素D缺乏（25(OH)D＜50nmol/L）的CKD患者，优先补充普通维生素D3，不推荐用活性维生素D替代普通维生素D补充：①剂量：每日1000-2000IU，或每周50000IU，连续补充3个月后复查25(OH)D；②达标后改为每日400-1000IU维持，维持25(OH)D≥75nmol/L。4.1.3降磷治疗首先启动饮食干预3个月，血磷仍不达标者启动磷结合剂治疗：①含铝磷结合剂：仅用于严重高磷血症（血磷＞2.42mmol/L）短期清除磷，连续使用不超过4周，禁止长期使用，避免铝蓄积中毒；②含钙磷结合剂：适用于血钙正常、无明显血管钙化的患者，常用药物为碳酸钙、醋酸钙，餐中服用，每日元素钙摄入量不超过1500mg，避免总钙摄入超标；③非含钙磷结合剂：适用于合并高钙血症、血管钙化、低转运骨病的患者，优先推荐，常用药物为盐酸司维拉姆、碳酸镧，2023年全球Meta分析显示，非含钙磷结合剂较含钙磷结合剂降低血管钙化进展风险22%，降低全因死亡风险15%，安全性更好。维持性血液透析患者，推荐采用高通量透析器，每周规律透析3次，每次4小时，充分透析保证磷清除；常规透析血磷仍不达标的患者，可定期联合血液灌流治疗，增加磷清除率。4.2继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）的治疗SHPT是CKD-MBD最常见的临床类型，根据iPTH水平分层治疗：①轻度升高：非透析患者iPTH高于正常上限但低于2倍上限，透析患者iPTH300-500ng/L，首先纠正高磷血症、低钙血症，补充普通维生素D，调整钙磷水平后观察3个月，多数患者可恢复达标，不需要立即启动活性维生素D治疗；②中度升高：调整钙磷后iPTH仍不达标，启动活性维生素D类似物（VDRA）治疗，常用药物为骨化三醇、阿法骨化醇，合并高钙血症的患者优先选择帕立骨化醇，帕立骨化醇升高血钙血磷的风险低于骨化三醇，治疗期间每2周监测钙磷，iPTH达标后改为维持剂量，避免过度抑制PTH；③重度升高：iPTH持续高于500ng/L，调整VDRA治疗后仍不达标，加用拟钙剂西那卡塞，西那卡塞可通过激活钙敏感受体降低iPTH，不升高血钙，研究显示西那卡塞联合VDRA可使65%的难治性SHPT患者iPTH达标，降低甲状旁腺切除率40%，降低心血管死亡风险18%；④手术治疗：甲状旁腺切除术（PTX）指征更新为：iPTH持续＞800ng/L，经规范药物治疗仍不达标，合并持续性高钙血症、高磷血症、进行性骨痛、脆性骨折、血管钙化进展，不再要求甲状旁腺腺体直径＞1cm，符合指征即可推荐PTX；不能耐受手术的单个甲状旁腺结节增生患者，可选择乙醇消融或射频消融作为备选。PTX术后需持续补充钙剂和维生素D，密切监测血钙，避免术后持续性低钙血症。4.3骨异常的治疗不同类型骨病治疗方案不同：①高转运型骨病：核心为控制SHPT，按照上述SHPT方案治疗，iPTH达标后骨代谢可逐渐恢复；②低转运型骨病：目前占透析患者骨病的42%，患病率逐年升高，核心治疗为调整药物，减少钙负荷、VDRA及拟钙剂的用量，将iPTH提升至150ng/L以上，纠正高钙血症，铝中毒者需停用含铝制剂，必要时予去铁胺驱铝治疗；③骨质疏松：CKDG1-G3期合并骨质疏松的患者，治疗同普通人群，优先选择双膦酸盐；CKDG3b-G4期eGFR＞30ml/min/1.73m²，可选择阿仑膦酸钠；eGFR＜30ml/min/1.73m²或透析患者，优先选择地舒单抗，地舒单抗不经过肾脏代谢，安全性良好，2024年全球多中心RCT研究显示，地舒单抗可降低CKD患者椎体骨折风险41%，非椎体骨折风险22%，不增加心血管事件风险；特立帕肽（重组人PTH1-34）可用于CKDG3-G4期的低转运骨病合并骨质疏松患者，不推荐透析患者使用；④骨软化：首先明确病因，维生素D缺乏者补充普通维生素D，低磷血症者补充中性磷，肿瘤性骨软化者需切除肿瘤。4.4血管钙化与钙化防御的治疗血管钙化是CKD-MBD患者心血管死亡的主要原因，预防重于治疗：①一级预防：控制高磷、高钙、持续iPTH异常等危险因素，高风险患者优先选择非含钙磷结合剂，避免钙负荷超标；②二级预防：对于已经发生血管钙化的患者，维持血清镁在0.8-1.2mmol/L，低镁患者适当补充镁剂，研究显示维持合适血清镁可延缓血管钙化进展19%；血脂异常患者加用他汀类药物，将LDL-C控制在1.8mmol/L以下，延缓钙化进展。钙化防御（尿毒症性小动脉钙化）是最严重的CKD-MBD并发症，死亡率达52%，治疗方案包括：①严格控制钙磷PTH，优先采用非含钙磷结合剂；②静脉输注硫代硫酸钠，疗程3-6个月，可有效改善皮肤溃疡，降低死亡率；③联合高压氧治疗，促进溃疡愈合；④难治性患者可考虑甲状旁腺切除术。5特殊人群管理5.1维持性透析患者维持性血液透析患者推荐根据血钙水平调整透析液钙浓度：①校正钙＞2.50mmol/L、合并血管钙化、高钙血症风险高的患者，选择1.25mmol/L钙浓度透析液；②校正钙在目标范围的患者，选择1.5mmol/L钙浓度透析液，避免低钙血症。腹膜透析患者腹膜对磷的清除率高于血液透析，但仍有30%以上患者血磷不达标，同样需要饮食控制联合磷结合剂治疗，腹膜透析患者易发生低钙血症，可适当补充钙剂，目标值同血液透析。5.2肾移植受者肾移植受者CKD-MBD患病率达71.4%，核心异常为持续性SHPT、骨量快速丢失、高钙血症，治疗目标为：校正钙2.10-2.50mmol/L，血磷0.87-1.45mmol/L，iPTH维持在正常参考范围上限以内。术后持续iPTH＞300ng/L合并高钙血症的患者，可选择西那卡塞治疗，药物无效者可考虑PTX；肾移植后1年内骨量丢失最快，骨密度T值＜-2.5合并骨折高风险的患者，优先选择地舒单抗抗骨松治疗，安全性优于双膦酸盐。5.3糖尿病肾病患者糖尿病肾病是中国CKD首位病因，占CKD总人群的26.9%，糖尿病肾病患者低转运型骨病患病率高达61%，血管钙化风险是非糖尿病CKD患者的2.3倍，管理重点为：①避免过度抑制PTH，维持iPTH在目标范围下限以上，透析患者iPTH不低于150ng/L；②合并高磷血症的患者优先选择非含钙磷结合剂，减少钙负荷，延缓血管钙化；③定期筛查血管钙化，早期干预。5.4老年CKD患者年龄≥65岁的老年CKD患者脆性骨折风险是年轻CKD患者的3.8倍，骨折后1年死亡率达25.6%，管理重点为：①常规筛查骨密度及25(OH)D，所有老年CKD患者常规补充维生素D，维持25(OH)D≥75nmol/L；②骨折高风险患者尽早启动抗骨质疏松治疗，优先选择地舒单抗；③避免跌倒，减少骨