脑卒中重症康复指南（2024版团体标准）

脑卒中重症康复指南（2024版团体标准）1范围本指南规定了成年脑卒中重症患者康复干预的介入时机、康复评估、治疗方案、并发症管理、转出标准及质量管理要求，适用于各级各类医疗机构重症医学科、康复医学科开展脑卒中重症康复临床实践，针对发病后存在意识障碍或需要生命支持的缺血性脑卒中、自发性脑出血性脑卒中成年重症患者，不适用于动脉瘤未处理的蛛网膜下腔出血、颅脑外伤合并脑卒中的患者。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T1.1-2020标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则WHO国际疾病分类第11版（ICD-11）脑血管疾病分类《中国脑卒中康复治疗指南（2021版）》《中国重症康复专家共识（2023版）》3术语和定义3.1脑卒中重症急性脑卒中发病后，格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分≤12分，或合并重要器官功能不全需要生命支持（机械通气、血流动力学监测、颅内压监测等）的急性脑卒中，包括缺血性脑卒中、自发性脑出血。3.2脑卒中重症康复针对脑卒中重症阶段患者开展的，以预防继发性并发症、促进意识恢复、改善器官功能、提高远期生活质量为目标的多学科整合康复干预。3.3早期康复干预急性脑卒中发病后72h内，生命体征平稳、原发病无进展情况下开展的康复干预。4康复介入时机、适应证与禁忌证4.1介入时机基于近年全球多中心循证医学证据，本指南推荐：缺血性脑卒中患者发病24h后，经临床评估生命体征平稳、原发病无进展即可介入康复；出血性脑卒中患者发病48~72h后，经多模态影像学评估出血无扩大、颅内压持续稳定在200mmH₂O以下即可介入康复。对于需要手术清除血肿的出血性脑卒中患者，术后24h生命体征平稳即可开始床旁基础康复干预。2023年全球大样本队列研究纳入1248例脑卒中重症患者显示，发病48h内启动规范康复，可降低1年病死率18%，提高6个月功能独立率22%，证实超早期康复的安全性与有效性，未增加颅内出血进展等不良事件风险。4.2适应证（1）生命体征平稳，急性脑卒中原发病无进行性加重；（2）存在意识障碍、吞咽障碍、运动障碍等一种或多种功能障碍；（3）需要机械通气、血管活性药物维持循环、颅内压监测等生命支持的脑卒中患者；（4）原发疾病稳定，康复干预不会导致病情恶化。4.3禁忌证4.3.1绝对禁忌证（1）颅内活动性出血，出血灶24h体积增加超过10ml；（2）颅内压＞250mmH₂O，经药物及手术干预仍无法控制；（3）未控制的持续性癫痫发作，癫痫持续状态；（4）严重血流动力学不稳定：收缩压＜90mmHg或＞220mmHg，舒张压＞120mmHg，恶性心律失常，急性心肌梗死发作1周内；（5）脑疝形成，脑干功能衰竭。4.3.2相对禁忌证（1）严重出凝血功能障碍，国际标准化比值（INR）＞3.0，血小板计数＜50×10⁹/L；（2）重度急性呼吸窘迫综合征，氧合指数＜100mmHg，未纠正；（3）未复位的不稳定骨折；（4）严重腹腔间隔室综合征。5康复评估5.1一般情况评估生命体征需持续监护监测，包括心率、血压、血氧饱和度、中心静脉压、体温，持续颅内压监测患者需维持颅内压＜200mmH₂O，脑灌注压维持在60~70mmHg；代谢指标控制目标：空腹血糖4.4~7.8mmol/L，随机血糖＜10.0mmol/L，血钾维持在4.0~5.0mmol/L，血钠维持在135~145mmol/L。营养风险筛查采用NUTRIC评分，≥5分判定为高营养风险，需制定个体化营养支持方案。压疮风险采用Braden评分，≤12分判定为高风险；深静脉血栓（DVT）风险采用Wells评分，≥2分判定为高风险。所有基线评估需在康复介入24h内完成，每周复评1次，病情变化随时评估。5.2器官功能评估5.2.1呼吸功能评估：机械通气患者需常规评估氧合指数（PaO₂/FiO₂）、气道峰压、平台压、自主呼吸频率，PaO₂/FiO₂＜150mmHg提示重度急性呼吸窘迫综合征（ARDS），需降低康复强度；脱机患者评估最大肺活量、咳嗽峰流速，咳嗽峰流速＜160L/min提示排痰功能障碍，误吸风险超过80%。5.2.2循环功能评估：常规监测心率变异性、中心静脉压，中心静脉压维持在8~12cmH₂O，需要血管活性药物的患者，去甲肾上腺素剂量＜0.1μg/(kg·min)情况下可开展低强度康复干预。5.2.3胃肠功能评估：采用急性胃肠损伤（AGI）分级，AGIⅠ~Ⅱ级可开展早期肠内营养及基础康复，AGIⅢ~Ⅳ级需暂停高强度康复干预，仅保留体位管理等基础干预。5.3神经功能评估5.3.1意识评估：GCS评分是基础评估工具，GCS≤8分提示昏迷，9~12分提示中度意识障碍，13~15分提示轻度意识障碍；JFK昏迷恢复量表（CRS-R）是意识障碍分层评估的金标准，推荐每3天评估1次，CRS-R评分≥8分提示最小意识状态（MCS），＜8分提示无反应性觉醒综合征（UWS），评分越高预后越好。5.3.2影像学评估：推荐发病72h内及每周复查多模态CT/MRI，评估病灶体积、水肿程度、颅内血流灌注情况，幕上脑出血病灶体积＞60ml、幕上大面积梗死病灶体积＞100ml提示预后不良。5.4功能障碍评估5.4.1吞咽功能：推荐床旁采用洼田饮水试验筛查，洼田饮水试验Ⅲ级及以上提示误吸高风险；明确诊断推荐采用视频透视吞咽检查（VFSS）或纤维内镜吞咽功能检查（FEES），可直观评估误吸、渗透分级，指导康复方案制定。5.4.2运动功能：早期采用Brunnstrom分期评估运动功能恢复阶段，恢复期采用Fugl-Meyer运动功能评分评估预后。5.4.3认知言语功能：意识恢复后采用简易精神状态检查（MMSE）、蒙特利尔认知评估（MoCA）筛查认知障碍，采用西方失语症成套测验（ABC）评估失语症类型及严重程度。6康复治疗6.1床旁基础康复6.1.1体位管理与良肢位摆放：良肢位摆放是预防关节挛缩、肩痛、体位性低血压的基础措施，每2小时更换体位1次，研究证实规范体位管理可降低压疮发生率42%。良肢位摆放要点：①患侧卧位：患侧在下，健侧在上，躯干前倾，患侧肩胛骨前伸，肘关节伸展，腕关节背伸，髋关节伸展，膝关节轻度屈曲，患侧下肢放在支撑垫枕上；②健侧卧位：健侧在下，患侧在上，患侧上肢前伸放在垫枕上，肩胛骨前伸，患侧髋关节、膝关节屈曲放在垫枕上；③仰卧位：患侧肩胛骨下垫枕使其前伸，肘关节伸展，腕关节背伸，手指伸展，患侧臀部、大腿下垫枕，防止患侧下肢外旋。推荐每日仰卧位累计时间不超过2小时，避免增加压疮及误吸风险。6.1.2早期分级活动：本指南推荐采用四级早期活动方案，根据患者耐受情况逐步进阶：一级：GCS≤7分，生命体征平稳，开展床上全范围被动关节活动训练，每个关节活动3~5遍，每日2次，预防关节挛缩及废用性肌萎缩；二级：GCS8~10分，生命体征平稳，逐步抬高床头，从30°维持15分钟开始，逐步递增至90°维持30分钟，开展床上主动辅助活动，训练坐位平衡；三级：GCS11~12分，可维持坐位30分钟无低血压反应，开展床边站立训练，每次5~10分钟，每日2次；四级：GCS≥13分，站立平衡稳定，开展辅助步行训练。大样本随机对照研究显示，规范早期分级活动可缩短重症患者平均住院日2.3天，降低DVT发生率41%，未增加不良事件发生率。6.1.3神经肌肉电刺激（NMES）：推荐对股四头肌、胫前肌、三角肌等主要肌群开展NMES，参数：频率20~50Hz，脉宽200~300μs，强度以可见肌肉收缩为宜，每次20分钟，每日1次，每周5次，可减少重症患者卧床1周肌肉横截面积丢失32%，有效预防废用性肌萎缩。6.2意识障碍促醒康复6.2.1多感官刺激：常规开展视听触本体觉多感官刺激，每日2次，每次30分钟：听觉刺激采用患者熟悉的语音、音乐，由家属朗读或播放；视觉刺激采用红光、自然光交替刺激；触觉刺激采用不同温度、不同材质的物品刺激患侧皮肤；本体觉刺激通过被动关节活动、体位变换实现。Meta分析显示多感官刺激可提高促醒有效率17%。6.2.2神经调控技术：①重复经颅磁刺激（rTMS）：推荐刺激左侧背外侧前额叶，频率10Hz，强度80%静息运动阈值，每次20分钟，每周5次，疗程2周，Meta分析显示可提高MCS患者促醒有效率28%，证据等级A级；②正中神经电刺激（MNS）：腕部正中神经体表刺激，参数：频率50Hz，脉宽0.3ms，强度以引起拇指收缩为宜，每次20分钟，每日1次，适合床旁开展，对昏迷患者促醒有效率可达35%；③脊髓电刺激（SCS）、深部脑刺激（DBS）：推荐用于病程超过1个月的MCS患者，规范治疗后促醒有效率可达40%以上，属于有创操作，需严格把握适应证。6.2.3药物促醒：推荐金刚烷胺100~200mg/d，分2次口服，A级证据推荐用于脑卒中后意识障碍，可促进意识恢复；对于合并躁动的患者，可采用小剂量右美托咪定持续泵入，改善意识水平；不推荐常规应用无明确循证证据的促醒药物。6.2.4高压氧治疗（HBO）：推荐发病2周内生命体征平稳的意识障碍患者尽早开展，方案：压力0.2MPa，每次吸氧60分钟，每日1次，10次为1个疗程，可改善脑氧供，促进神经功能恢复，相对禁忌证为未经处理的气胸、活动性出血。研究显示，早期高压氧治疗可提高意识障碍患者3个月苏醒率24%。6.3器官功能康复6.3.1呼吸功能康复：机械通气患者：每日评估脱机指征，开展每日自主呼吸试验（SBT），指导患者开展缩唇呼吸、腹式呼吸训练，根据痰液潴留部位开展体位引流、振动排痰，对于黏液栓阻塞患者，及时行纤维支气管镜吸痰，研究显示规范呼吸康复可缩短机械通气平均时间2.8天，降低呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率27%。脱机后逐步开展呼吸肌训练，采用阈值负荷训练器，每次10分钟，每日2次，提高呼吸肌耐力，降低肺部感染复发率。6.3.2循环功能康复：对于血流动力学稳定的患者，逐步开展体位梯度训练，从平卧位到30°坐位到90°坐位到床边站立，每次递增体位后维持15~30分钟，监测血压变化，可降低体位性低血压发生率52%；对于心功能稳定的患者，逐步增加活动强度，提高心血管适应能力。6.3.3胃肠功能康复：推荐发病24~48h内开始早期肠内营养，目标能量20~25kcal/(kg·d)，蛋白质1.2~1.5g/(kg·d)，高营养风险患者前3天逐步达标，避免过度喂养；每日进行腹部顺时针按摩，每次15分钟，每日2次，促进胃肠蠕动；对于胃残余量＞500ml/24h的患者，加用促胃动力药物，必要时改为幽门后喂养，降低误吸风险。6.3.4泌尿道功能康复：留置尿管患者，发病后生命体征平稳即开始夹闭尿管训练，每4小时开放1次，训练膀胱功能，推荐发病1周内尽早拔除尿管，可降低泌尿系感染发生率35%，对于尿潴留患者，采用间歇导尿替代长期留置尿管。6.4功能障碍康复6.4.1吞咽功能康复：重度吞咽障碍合并误吸患者短期留置胃管，待误吸风险降低后尽早开展经口进食训练；核心训练方法：①口腔感觉运动训练：采用冰刺激双侧腭弓及舌根部，每次10分钟，每日2次，改善口腔感觉；开展唇舌肌被动、主动运动训练，提高口腔运动控制能力；②代偿性训练：指导患者掌握点头样吞咽、空吞咽、侧方吞咽等方法，减少误吸；③神经调控：采用舌肌神经肌肉电刺激，每次20分钟，每日1次，提高吞咽反射灵敏度。本指南汇总数据显示，发病2周内启动规范吞咽康复，可使72%的重度吞咽障碍患者恢复经口进食，降低吸入性肺炎发生率32%。6.4.2运动功能康复：意识恢复后，从被动运动过渡到主动辅助运动、主动运动，逐步开展坐位平衡训练、站立平衡训练、步态训练；运动想象疗法适合早期无法主动活动的患者，每日1次，每次20分钟，促进运动皮层重塑；减重支持步态训练用于下肢功能障碍患者，初始减重30%~50%体重，逐步降低减重程度，可提高独立步行能力30%以上；作业治疗从日常生活活动（ADL）训练开始，训练患者进食、穿衣、洗漱等能力，提高生活自理能力。6.4.3认知言语康复：认知障碍患者开展针对性的注意力、记忆力、执行功能训练，采用计算机辅助认知训练，每次30分钟，每日1次，每周5次，可改善认知功能15%~20%；失语症患者采用Schuell刺激法、小组训练、家庭训练结合的方案，发病3个月内规范康复可使65%的失语症患者改善言语交流能力。7并发症管理7.1深静脉血栓（DVT）与肺栓塞：高风险患者推荐机械预防联合药物预防，机械预防采用间歇充气加压装置（IPC），每日使用18小时以上；无活动性出血禁忌的患者，发病24h内开始低分子肝素（LMWH）预防，依诺肝素4000IU每日1次皮下注射，联合预防可降低DVT发生率60%；确诊DVT后，无抗凝禁忌者规范抗凝治疗3~6个月，对于近端DVT合并肺动脉栓塞高风险、抗凝禁忌者放置下腔静脉滤器。7.2压疮：高风险患者使用减压床垫，每2小时翻身1次，避免局部骨突部位长期受压，Ⅰ期压疮以局部减压为主，Ⅱ期压疮采用湿性愈合换药，Ⅲ~Ⅳ期压疮需要手术清创修复，规范预防可降低压疮发生率70%以上。7.3肌痉挛与关节挛缩：肌痉挛采用改良Ashworth量表评估，≥2级需要干预，基础干预为持续牵伸、良肢位摆放，口服药物首选巴氯芬，初始剂量5mg每日2次，逐步递增至每日20~80mg，也可选用替扎尼定；局灶性肌痉挛推荐A型肉毒素注射治疗，每3~6个月重复注射，可有效降低肌张力。关节挛缩预防首选每日全范围被动关节活动训练，可降低挛缩发生率45%，已经形成的挛缩采用持续牵伸、序贯支具矫正，严重挛缩需要手术松解。7.4脑卒中后肩痛：重症患者发生率高达48%~65%，预防核心是良肢位摆放，被动活动时保护肩关节，避免过度牵拉；治疗采用经皮神经电刺激（TENS）、关节松动训练、镇痛药物，严重疼痛者可采用局部糖皮质激素注射，规范干预可使80%患者疼痛缓解。7.5癫痫发作：脑卒中后早期癫痫发生率约10%，控制发作后可继续低强度康复，发作频繁者调整抗癫痫药物，暂停高强度康复干预，发作控制后逐步恢复康复训练。8转出重症康复单元标准符合以下全部条件可转出至普通康复单元继续治疗：（1）生命体征平稳，脱离生命支持，不需要机械通气，血流动力