内分泌性高血压筛查防治指南

内分泌性高血压筛查防治指南内分泌性高血压是指由于内分泌腺体病变导致激素分泌异常，引起体循环血压升高的一类继发性高血压，根据2023年《中国继发性高血压临床诊疗指南》数据，内分泌性高血压约占所有成人高血压的5%~10%，在难治性高血压、30岁以下青年高血压、合并低血钾的高血压患者中占比可达15%~30%。与原发性高血压相比，内分泌性高血压发病年龄更早、血压升高幅度更大、靶器官损害（左心室肥厚、心肌梗死、心力衰竭、慢性肾衰竭、脑卒中）出现更早且进展更快，原发性醛固酮增多症患者心血管事件发生率可达同级别原发性高血压的2~3倍。但与原发性高血压需要终身服药不同，约60%以上的内分泌性高血压可通过病因治疗实现根治，或显著改善血压水平、减少降压药物用量，大幅降低心血管事件风险。因此规范开展内分泌性高血压的筛查、诊断与防治，对提高高血压治愈率、改善患者长期预后具有核心价值。一、筛查适应证所有符合以下特征的高血压患者，均应常规开展内分泌性高血压筛查：1.发病年龄<30岁的高血压患者：研究显示，30岁以下高血压患者中继发性高血压占比约40%，其中60%以上为内分泌性病因，因此无论血压分级，均应常规筛查。2.难治性高血压：即使用包括利尿剂在内的3种足量降压药物，血压仍未达标（诊室血压≥140/90mmHg），或需要4种及以上降压药物才能控制血压达标，此类患者内分泌性高血压占比高达15%~20%，是筛查的核心人群。3.高血压合并低血钾：合并自发性低血钾（血钾<3.5mmol/L），或使用排钾利尿剂后出现显著低血钾（血钾<3.0mmol/L）。4.特殊临床表现或影像学异常：高血压合并血压波动大、阵发性高血压，或发作性头痛、心悸、多汗三联征，或体检发现肾上腺意外瘤（直径≥1cm）；肾上腺意外瘤人群中约15%~20%为功能性病变，可导致内分泌性高血压，因此所有肾上腺意外瘤患者均需常规筛查功能性病因。5.家族史阳性：一级亲属中有早发高血压、脑卒中病史，或明确存在家族性嗜铬细胞瘤/副神经节瘤、家族性原醛、多发性内分泌腺瘤病等遗传性内分泌疾病病史。6.合并内分泌疾病相关体征：如向心性肥胖、皮肤紫纹、满月脸、多血质貌，手足进行性增大、面容改变，性发育异常，反复泌尿系统结石、不明原因骨质疏松等。二、常见内分泌性高血压的筛查与诊断流程（一）原发性醛固酮增多症（PA）原发性醛固酮增多症是最常见的内分泌性高血压，约占所有内分泌性高血压的60%以上，占所有高血压的5%~10%，难治性高血压中占比可达20%。PA是由于肾上腺病变导致醛固酮自主分泌过多，引起水钠潴留、肾素活性受抑，导致高血压伴或不伴低血钾。1.筛查方法：醛固酮/肾素比值（ARR）是PA首选筛查试验，筛查前需做好预处理：①纠正低血钾，将血钾补充至4.0mmol/L以上，避免低血钾导致醛固酮分泌受抑出现假阴性；②调整影响RAAS系统的药物：螺内酯、依普利酮、氨苯蝶啶需停用4~6周，利尿剂、ACEI、ARB、β受体阻滞剂、非甾体类抗炎药需停用2~4周；若患者血压过高无法停药，可换用对ARR影响较小的非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米）或α1受体阻滞剂（多沙唑嗪）维持降压。ARR截断值根据检测单位不同有所差异：当醛固酮单位为ng/dl、肾素活性单位为ng/(ml·h)时，ARR≥30提示筛查阳性，ARR≥20需高度怀疑PA；若醛固酮单位为pmol/L、直接肾素浓度单位为mU/L，ARR>70为筛查阳性。需特别注意：约50%~70%的PA患者血钾处于正常范围，因此不能以血钾正常排除PA诊断，避免漏诊。2.确诊试验：ARR筛查阳性患者需进一步行确诊试验，中国指南推荐首选口服高钠试验或卡托普利试验：口服高钠试验敏感性96%、特异性93%，患者连续3天每天摄入钠≥200mmol（约5g盐），第3天留取24小时尿测醛固酮，24小时尿醛固酮>12μg提示不能被高钠抑制，可确诊PA；卡托普利试验敏感性80%~90%，患者口服50mg卡托普利后2小时测定ARR，ARR仍高于截断值即可确诊。3.分型定位：确诊PA后需行肾上腺1mm薄层CT扫描，明确肾上腺病变位置；所有拟行手术治疗的患者需进一步行肾上腺静脉取血（AVS），AVS是PA分型诊断的金标准，可纠正约20%~30%CT误诊的病变侧别，避免不必要的手术。4.防治方案：①醛固酮腺瘤、单侧肾上腺增生：首选腹腔镜下单侧肾上腺切除术，术后高血压完全缓解率（停用降压药血压持续正常）可达50%，部分缓解率（降压药用量减少≥50%或血压下降≥20mmHg）超过90%，术后需定期监测血钾、血压、醛固酮与肾素水平，多数患者术后1~6个月血压可逐渐恢复正常；②特发性醛固酮增多症、双侧肾上腺增生：首选药物治疗，推荐螺内酯起始剂量20~40mg/d，根据血钾、血压调整剂量，最大剂量不超过100mg/d；不能耐受螺内酯副作用（男性乳房发育、性功能障碍）的患者换用依普利酮，起始剂量25mg/d，最大剂量100mg/d，治疗期间需常规监测血钾，避免高血钾。（二）嗜铬细胞瘤/副神经节瘤（PPGL）PPGL是起源于肾上腺髓质或肾上腺外副神经节的神经内分泌肿瘤，持续或间断释放儿茶酚胺，导致阵发性或持续性高血压，约占所有高血压的0.1%~0.6%，约10%为恶性、10%为家族性、10%为多发、10%位于肾上腺外。1.筛查方法：所有拟诊PPGL的患者首选测定血浆游离甲氧基肾上腺素（MN）和甲氧基去甲肾上腺素（NMN），该方法敏感性可达96%~99%，特异性约98%，是目前最佳筛查方法；不能开展血浆检测的患者可留取24小时尿分馏MN和NMN，敏感性可达90%以上。若检测值超过正常上限4倍，可直接确诊；轻度升高者需排除应激、三环类抗抑郁药、对乙酰氨基酚等药物导致的假阳性，休息后复查，或行可乐定抑制试验，试验后血浆儿茶酚胺不能降至正常范围提示PPGL阳性。约50%的PPGL无典型阵发性高血压三联征，仅表现为持续性高血压或无症状肾上腺意外瘤，因此所有肾上腺意外瘤患者均需常规筛查PPGL，避免漏诊。2.定位诊断：筛查阳性后首选胸、腹、盆腔增强CT扫描，排查肾上腺及肾上腺外病变；怀疑转移性、遗传性或多发PPGL的患者，需进一步行18F-FDGPET/CT或123I-MIBG扫描，明确病变范围。所有PPGL患者均建议行基因检测，约30%~40%的PPGL存在致病基因突变，可指导家族筛查和治疗方案选择。3.防治方案：首选腹腔镜手术切除肿瘤，术前必须行充分的降压准备：首先使用α受体阻滞剂（酚苄明起始10mg/d，逐渐加量至每日0.5~1mg/kg，或哌唑嗪、多沙唑嗪控释片），将血压控制在140/90mmHg以下，准备时间2~4周，待血压正常、症状消失后再加用β受体阻滞剂控制心率，禁止单独使用β受体阻滞剂，避免诱发高血压危象。术后定期随访，良性PPGL术后每年复查一次血浆MN和NMN，连续10年无复发可延长随访间隔；恶性PPGL或有家族史者需终身随访，不能手术的恶性病变可采用肽受体放射性核素治疗（PRRT）、化疗等方案控制肿瘤，血压采用α+β受体阻滞剂联合控制。（三）库欣综合征（CS）库欣综合征是由于多种原因导致糖皮质激素分泌过多引起的综合征，80%以上的库欣综合征患者合并高血压，约占所有高血压的0.5%~1%，库欣综合征患者心血管死亡率是普通人群的4倍，高血压是最主要的致死原因。1.筛查方法：推荐首选过夜1mg地塞米松抑制试验（DST）：午夜11~12点口服1mg地塞米松，次日清晨8点测定血清皮质醇，皮质醇>50nmol/L（1.8μg/dl）提示筛查阳性，该试验敏感性可达95%以上；也可测定24小时尿游离皮质醇（UFC），UFC超过正常上限2倍提示阳性，特异性略高于DST。早期库欣综合征可无典型的向心性肥胖、紫纹等表现，仅表现为高血压合并肥胖、血糖异常，因此年轻高血压合并不明原因体重增加、血糖升高、骨质疏松的患者，均需常规筛查。2.诊断与分型：筛查阳性后进一步行小剂量地塞米松抑制试验确诊，确诊后测定血浆ACTH明确分型：ACTH降低提示为肾上腺来源（肾上腺皮质腺瘤、腺癌），ACTH升高提示为ACTH依赖性（垂体腺瘤导致的库欣病、异位ACTH综合征），进一步行垂体MRI、肾上腺CT、胸部CT等定位检查明确病变位置。3.防治方案：根据病因选择治疗方案，库欣病首选经蝶窦垂体腺瘤切除术，术后缓解率可达70%~80%；肾上腺皮质腺瘤首选腹腔镜肾上腺切除术，术后需给予糖皮质激素替代治疗，逐渐减量至停药，多数患者术后肾上腺功能可逐渐恢复。病程<5年的高血压患者，术后高血压完全缓解率可达60%，病程超过5年的缓解率降至30%，因此早诊早治是改善预后的关键。不能手术的患者采用抑制糖皮质激素合成的药物（酮康唑、甲吡酮、米托坦）控制皮质醇水平，降压治疗首选ACEI或ARB联合利尿剂，控制血压达标。（四）先天性肾上腺皮质增生症（CAH）导致高血压的CAH主要为11β-羟化酶缺乏症（11β-OHD）和17α-羟化酶缺乏症（17α-OHD），约占所有CAH的5%~10%，占年轻高血压的1%~2%，为常染色体隐性遗传病，由于酶缺陷导致肾上腺中间代谢产物堆积，盐皮质激素活性升高，导致水钠潴留、高血压、低血钾，同时合并性激素合成异常导致性发育异常。1.筛查诊断：年轻高血压合并性发育异常、低血钾、双侧肾上腺增生的患者均需筛查，检测血清11-脱氧皮质醇、孕酮、ACTH、醛固酮、肾素活性，11β-OHD表现为11-脱氧皮质醇显著升高、高雄激素血症，17α-OHD表现为孕酮显著升高、性激素水平降低，基因检测可明确诊断。2.防治方案：首选生理剂量糖皮质激素（氢化可的松）替代治疗，抑制ACTH过度分泌，减少中间代谢产物堆积，多数患者经规范治疗后血压、血钾可恢复正常，成年患者也可选用长效糖皮质激素（泼尼松）治疗，治疗期间需监测血压、血钾、激素水平，调整药物剂量，严重高血压需联合降压药物治疗。（五）其他常见内分泌性高血压1.肢端肥大症：约30%~50%的肢端肥大症患者合并高血压，占所有高血压的0.1%，由于生长激素（GH）过度分泌导致水钠潴留、外周血管阻力升高引起高血压。筛查：高血压合并典型手足增大、面容变丑、鞋码进行性增大的患者，行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）后GH不能降至<1ng/ml，同时胰岛素样生长因子1（IGF-1）超过年龄性别匹配的正常上限即可确诊。治疗：首选经蝶窦垂体腺瘤切除术，术后GH、IGF-1恢复正常后，约50%的患者高血压可完全缓解，不能手术者采用生长抑素类似物或GH受体拮抗剂治疗。2.甲状腺疾病相关高血压：甲亢患者约30%合并高血压，表现为收缩压升高、脉压差增大；甲减患者约15%~20%合并高血压，表现为舒张压升高、脉压差减小。高血压合并甲状腺功能异常症状（甲亢：心慌、多汗、体重下降、手抖；甲减：怕冷、乏力、脱发、体重增加）者，常规筛查甲状腺功能，甲功恢复正常后，80%的甲亢性高血压、60%的甲减性高血压可恢复正常，无需长期服药。3.原发性甲状旁腺功能亢进症（PHPT）：约20%~50%的PHPT患者合并高血压，由于甲状旁腺素升高、高钙血症导致血管收缩、肾素激活引起高血压。高血压合并高钙血症、反复肾结石、骨质疏松者，常规筛查血钙和甲状旁腺素，确诊后首选手术切除甲状旁腺腺瘤，术后约50%的患者高血压可缓解。三、内分泌性高血压的分级防控与长期管理（一）一级预防（高危人群预防）针对有内分泌性高血压家族史、30岁以下肥胖人群、合并代谢异常的高危人群，开展健康生活方式干预：①限盐：每日钠盐摄入量控制在5g以下，避免加工食品、腌制食品摄入，减少隐性盐摄入；②体重管理：将BMI控制在18.5~23.9kg/m²，男性腰围<90cm，女性腰围<85cm，避免中心性肥胖；③运动：每周坚持150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳等），避免久坐；④戒烟限酒，避免长期熬夜、精神紧张，定期监测血压，每年至少测量2次血压，做到早发现、早筛查。（二）二级预防（确诊患者管理）1.降压目标：一般内分泌性高血压患者降压目标为<140/90mmHg，合并糖尿病、慢性肾脏病、冠心病的患者降压目标为<130/80mmHg，65岁以上老年患者可放宽至<150/90mmHg，能耐受者进一步降至140mmHg以下。2.病因治疗优先原则：所有可手术切除的内分泌肿瘤，均应首选手术治疗，早期切除病变可显著提高高血压治愈率，避免长期靶器官损害；不能手术或无法根治的患者，采用药物控制激素水平，联合降压治疗。3.长期随访规范：所有内分泌性高血压患者均需