难治性癫痫一体化PET脑成像临床应用指南（2026版）

难治性癫痫一体化PET脑成像临床应用指南（2026版）一、适用范围与定义本指南适用于各级医疗机构癫痫中心、核医学科、神经内外科开展难治性癫痫一体化PET脑成像的临床操作、诊断解读与临床决策，为致痫灶定位、病因诊断、治疗规划及预后评估提供规范性依据。难治性癫痫（refractoryepilepsy,RE）采用国际抗癫痫联盟（ILAE）2022版定义：经充分尝试、合理使用2种及以上可耐受的、作用机制不同的抗癫痫发作药物（antiseizuremedications,ASMs）单药或联合治疗后，仍未获得持续12个月以上无发作，且无发作间期未长于治疗前最长发作间期的3倍，即可判定为RE。流行病学数据显示，全球癫痫患病率约0.7%~1%，其中RE占比25%~35%，我国现有RE患者约280~350万。RE患者癫痫猝死风险是发作控制良好癫痫患者的20倍，80%的局灶性RE可通过癫痫外科手术、神经调控等侵入性治疗获得发作缓解，精准致痫灶定位是治疗成功的核心：文献报道致痫灶完全切除后，5年无发作率可达60%~70%，而定位不准确者仅为15%~20%。当前高分辨率结构磁共振成像（MRI）仍有30%~50%的RE患者无法检出明确致痫病灶（即隐源性RE），功能性成像是提高定位准确率的核心手段。一体化PET脑成像指同机融合或多模态配准误差<1mm的PET功能影像与MRI结构影像整合成像，相较于单独PET或异机错配融合，对致痫灶的定位准确率可提高10%~15%，是目前RE术前评估的核心功能成像技术。本指南基于2015-2025年全球多中心临床研究证据、ILAE癫痫术前评估共识，结合我国临床实践制定本规范。二、一体化PET脑成像技术规范2.1患者准备1.停药准备：检查前48小时停用苯二氮䓬类、巴比妥类等对脑葡萄糖代谢影响显著的药物，ASMs维持常规治疗剂量，禁止突然停药诱发癫痫持续状态；2.血糖控制：检查前空腹4~6小时，空腹血糖控制在4.0~7.8mmol/L为最佳范围，血糖>11.1mmol/L时，高血糖会竞争性抑制18F-FDG摄取，脑灰质平均标准化摄取值（SUV）可降低15%以上，病灶检出假阴性率升高超过30%，建议改期检查；3.检查前镇静与休息：受检者检查前在安静避光环境休息15~30分钟，避免声光刺激减少视觉、听觉皮层生理性高摄取；儿童不能配合者可给予水合氯醛镇静，镇静需在注射显像剂后进行，避免镇静药物对脑代谢的影响；4.发作时间要求：发作间期检查要求末次发作后间隔≥24小时，发作后24小时内致痫灶可出现反应性高代谢，假阳性率可达28%；若需发作期显像，需在发作开始后3分钟内注射显像剂，仅用于特殊定位需求，不推荐常规开展。2.2显像剂应用规范目前临床常规应用的显像剂分为两大类，具体推荐如下：1.18F-氟代脱氧葡萄糖（18F-FDG）：是目前临床证据最充分、应用最广泛的葡萄糖代谢显像剂，推荐所有RE患者常规使用。剂量推荐：成人3.7~5.5MBq/kg体重，儿童2.96~4.44MBq/kg体重，有效辐射剂量约3~5mSv，符合辐射安全防护要求。2.特异性神经显像剂：适用于常规FDG显像阴性、需要进一步明确病灶的患者：①γ-氨基丁酸A型（GABAA）受体显像剂：11C-氟马西尼（11C-FMZ）、18F-氟马西尼（18F-FMZ）：致痫灶神经元丢失、GABAA受体表达下调早于葡萄糖代谢降低，对轻度海马硬化、隐匿性病灶的敏感性高于FDG。推荐剂量：11C-FMZ185~370MBq，18F-FMZ185~300MBq。②氨基酸显像剂：18F-二羟基苯丙氨酸（18F-DOPA）、11C-蛋氨酸（11C-MET）、18F-氟乙基胆碱（18F-FECH）：用于低级别胶质瘤、胚胎发育不良性神经上皮肿瘤（DNET）、局灶性皮质发育不良（FCD）的检出，发育异常神经元、肿瘤细胞氨基酸摄取增高。推荐剂量：18F-DOPA185~370MBq，11C-MET370~550MBq。③转位蛋白（TSPO）显像剂、多巴胺受体显像剂：目前仅用于临床研究，其对致痫灶的诊断价值尚未得到大样本验证，不推荐常规临床应用。2.3扫描参数规范分为PET-CT一体化与PET-MR一体化两类：1.PET-CT一体化：CT扫描用于衰减校正，管电压120kVp，管电流自动调制，层厚≤2mm，矩阵512×512；PET采用三维采集，脑采集时间10~15分钟/床位，矩阵128×128或256×256，能量符合窗430~650keV，要求空间分辨率≤4mm。扫描完成后将患者术前MRI结构影像与PET图像进行配准，要求配准误差≤1mm。2.PET-MR一体化：采用MR模型-based衰减校正，结构序列要求：三维T1加权成像（3D-T1WI）层厚≤1mm，无间隔，TR<10ms，TE<5ms，翻转角8°~15°，附加压水FLAIR、T2加权序列，满足结构病灶评估需求；PET采集时间8~12分钟，其他参数同PET-CT。一体化PET-MR的固有配准误差<0.5mm，显著优于异机融合，是当前最优的一体化成像方案。2.4图像后处理规范1.重建：采用有序子集最大期望迭代法（OSEM）重建，常规应用点扩散函数校正、散射校正，保证图像分辨率满足临床需求；2.半定量分析：常规计算病灶SUV，勾画对侧同源正常灰质感兴趣区（ROI），计算病灶侧/对侧正常灰质SUV比值（L/N），颞叶癫痫常规计算双侧颞叶SUV比值，L/N<0.9提示异常低代谢，L/N<0.7提示核心致痫灶；3.多模态融合：将PET功能信息叠加到MRI三维结构图像上，生成融合图像，可导出三维坐标数据供神经外科导航、电极放置使用。三、临床应用推荐分级本指南推荐级别采用临床指南通用分级：I级推荐（明确获益，应常规开展）、IIa级推荐（多数获益，推荐开展）、IIb级推荐（可能获益，可选择性开展）、III级推荐（无明确获益，不推荐开展）；证据等级：A级（多中心随机研究或荟萃分析，证据充分）、B级（观察性研究或单个随机研究，证据中等）、C级（专家共识，证据有限）。3.1难治性癫痫致痫灶术前定位所有拟行侵入性治疗（外科切除、神经调控）的RE患者，推荐常规行一体化PET脑成像，I级推荐，A级证据。1.颞叶癫痫（TLE）：TLE占RE的60%左右，海马硬化（HS）是最常见病因，高分辨率MRI对HS的检出率为70%~85%，一体化18F-FDGPET对HS的检出敏感性可达85%~95%，特异性80%~90%；对于MRI阴性的TLE，FDGPET的致痫灶检出率可达70%以上。2025年一项纳入12项研究共3126例TLE患者的荟萃分析显示，一体化FDGPET/MR对TLE致痫灶定位的准确率为91%，显著高于单独MRI的78%、异机融合PET/MR的82%。对于MRI阴性的TLE，推荐加做GABAA受体PET，11C-FMZPET对轻度HS的敏感性可达94%~98%，高于FDGPET的81%，IIa级推荐，B级证据。需要注意，FDG显示的颞叶低代谢范围通常大于实际致痫灶范围，低代谢核心区（L/N<0.7）才是真正的致痫灶，GABAA受体显示的受体减低范围更接近实际致痫灶边界，对手术切除范围规划更有价值。2.颞叶外癫痫（Extra-TLE）：Extra-TLE占RE的30%~40%，最常见病因是FCD、局灶性胶质增生，MRI对Extra-TLE的阴性率高达40%~60%，远高于TLE。2024年我国多中心研究显示，一体化PET/MR对MRI阴性Extra-TLE的致痫灶检出率可达68%，使原本无法手术的32%~45%的隐源性RE获得了手术机会。对于怀疑FCD的MRI阴性Extra-TLE，18F-DOPAPET对FCD的检出率可达82%，高于FDGPET的65%，因为FCD中发育异常的神经元多巴胺摄取增加，推荐加做18F-DOPAPET，IIa级推荐，B级证据。3.多灶性、全面性RE：对于怀疑多灶性RE的患者，一体化PET可检出头皮脑电图未能发现的隐匿性致痫灶，帮助明确致痫灶数量，指导治疗方案选择，推荐术前常规评估，IIa级推荐，B级证据。此外，一体化PET定位的致痫灶若与头皮脑电图定位一致，可直接规划手术切除，无需常规放置颅内电极，研究显示该策略的术后无发作率（71%）与颅内电极引导手术（73%）无显著差异，可减少30%的不必要颅内电极放置，降低颅内出血、感染等并发症风险。3.2隐源性难治性癫痫的病因诊断对于MRI阴性的隐源性RE，推荐行一体化PET脑成像明确病因，I级推荐，A级证据。一体化PET可使隐源性RE的病因检出率提高30%~40%，常见病因的PET特征如下：①轻度海马硬化：FDG表现为单侧颞叶局限性低代谢，GABAA受体显像表现为受体结合减低，检出率比MRI高20%~25%；②FCD：I型FCD无明显结构改变，MRI常为阴性，PET可表现为局灶性代谢减低（70%）或增高（30%），结合PET/MR的皮层厚度分析，可使FCD的检出率从MRI的35%提高到75%；③低级别胶质瘤、DNET等肿瘤相关癫痫：此类病变常无明显强化、结构改变轻微，MRI容易漏诊，氨基酸PET表现为病灶摄取增高，检出率可达90%以上，显著高于FDGPET的65%，怀疑肿瘤相关RE推荐行一体化氨基酸PET，I级推荐，A级证据。3.3术后复发难治性癫痫的评估与预后判断RE术后仍有20%~40%的患者发作不能缓解，需要再次干预，推荐行一体化PET评估残留致痫灶，I级推荐，B级证据。术后脑组织结构变形、软化灶瘢痕形成，MRI难以区分残留致痫灶与术后改变，FDGPET表现为原手术野周围局灶性低代谢提示残留致痫灶，定位准确率可达80%以上，帮助制定再次手术或神经调控方案。对于初次手术前的预后评估，一体化PET是独立预后预测因子：术前FDGPET显示致痫灶低代谢局限、且与EEG定位一致的患者，术后1年无发作率可达75%，而低代谢弥漫、定位不一致的患者仅为35%，差异有统计学意义（P<0.01）；术前PET定位一致的患者术后无发作率是定位不一致者的2.5倍，推荐所有拟手术患者术前常规行PET评估预后，I级推荐，A级证据。3.4神经调控治疗的靶点定位与患者筛选对于不能耐受手术切除、弥漫性或多灶性RE拟行神经调控治疗，推荐行一体化PET评估，IIa级推荐，B级证据。①脑深部电刺激（DBS）：PET引导的丘脑前核靶点定位，可根据患者海马代谢异常调整靶点位置，术后发作缓解率比单纯解剖定位提高15%~20%；②反应性神经刺激（RNS）：RNS需要将刺激电极精准放置在致痫灶表面，一体化PET的准确定位可提高电极放置准确率，术后无发作率提高18%左右；③迷走神经刺激（VNS）：PET可预测VNS疗效，治疗前表现为弥漫性脑代谢异常、双侧病灶的患者VNS疗效更好，而单侧局限致痫灶推荐优先选择手术切除，帮助临床筛选合适的治疗人群。3.5特殊人群的应用推荐1.儿童难治性癫痫：儿童RE多由先天发育异常（FCD、结节性硬化）导致，早期手术可改善神经发育预后，一体化PET/MR无额外CT辐射，更适合儿童人群，推荐儿童RE首选一体化PET/MR，I级推荐，B级证据；对于结节性硬化相关RE，PET可区分非致痫性结节与致痫性结节，致痫结节多表现为FDG低代谢、18F-DOPA高摄取，定位准确率可达85%，帮助精准切除致痫结节，推荐结节性硬化RE术前常规行一体化PET，I级推荐，A级证据。2.老年难治性癫痫：老年RE多由脑卒中后遗症、低级别胶质瘤导致，合并糖尿病比例高，检查前需严格控制血糖<11.1mmol/L，避免高血糖导致假阴性，推荐常规行一体化FDGPET，怀疑肿瘤者加做氨基酸PET，I级推荐，B级证据。四、报告规范与质量控制4.1诊断报告规范一体化PET脑成像报告需包含以下内容：①基本信息：患者性别、年龄、病史、ASMs使用情况、检查目的、末次发作时间、显像剂类型、剂量、空腹血糖；②技术信息：扫描设备类型、成像方式、配准误差；③影像学描述：MRI结构影像所见，PET异常征象的解剖部位、范围、半定量参数（SUV、L/N比值），异常改变与脑电图定位的一致性；④结论：明确给出致痫灶定位诊断、病因提示、临床治疗建议，需标注异常灶的三维解剖定位，供神经外科参考。推荐结论表述规范：“左侧颞叶海马L/N比值0.62，FDG代谢减低，与头皮脑电图定位一致，符合致痫灶，支持手术切除左侧颞叶海马”，避免模糊表述如“左侧颞叶代谢异常，请结合临床”。4.2质量控制指标与常见误区各级癫痫中心开展一体化PET脑成像需满足以下质量控制指标：①患者准备合格率≥95%，不合格指标包括血糖>11.1mmol/L、末次发作间隔<24小时、未停用影响代谢药物；②图像配准合格率≥98%，要求配准误差<1mm；③报告规范率≥95%；④定位诊断符合率≥80%（以术后病理及1年随访无发作为金标准）。临床解读需避免以下常见误区：①发作后24小时内的高代谢误判为致痫灶：发作后24小时内致痫灶FDG摄取可升高20%~30%，假阳性率可达30%，需明确末次发作时间后再解读；②生理性不对称误判为异常：正常人群中约5%~10%可出现轻度颞叶代谢不对称，L/N比值>0.9不提示异常，L/N<0.8才考虑病理性改变；③将整个低代谢区全部判定为致痫灶：FDG低代谢多为致痫灶周边的功能抑制区，只有L/N<0.7的核心低代谢区才是需要切除的致痫灶。五、新技术应用推荐人工智能辅助多模态分析：基于深度学习的一体化PET/MR人工智能自动检测系统，可自动识别局灶性代谢异常、结构异常，对MRI阴性RE的致痫