脑梗死动脉取栓救治指南

脑梗死动脉取栓救治指南一、适应证与禁忌证筛选（一）适应证1.前循环大血管闭塞发病6h以内：美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≥6分，年龄≥18岁，影像学证实颈内动脉颅内段、大脑中动脉M1/M2段闭塞，CT排除颅内出血，Alberta卒中项目早期CT评分（ASPECTS）≥6分，预期获益大于风险者，推荐尽快行动脉取栓治疗。该指征基于多项里程碑研究证据：2015年发表于《新英格兰医学杂志》的5项随机对照研究（MRCLEAN、ESCAPE、EXTEND-IA、SWIFTPRIME、REVASCAT）汇总分析显示，6h内前循环大血管闭塞患者取栓后90d功能独立（改良Rankin量表mRS0~2分）比例为46%，显著优于单纯静脉溶栓的26%，校正后OR值为2.48。发病6~24h：需符合严格影像学筛选标准，推荐采用RAPID软件半定量评估：核心梗死体积＜70ml，缺血半暗带体积＞15ml，且缺血半暗带/核心梗死体积比值＞1.8。DEFUSE3研究（2018）结果显示，发病16~24h满足上述标准的患者，取栓后90d功能独立比例为45%，显著高于药物治疗组的17%（OR3.42，95%CI1.66~7.03）。发病24~72h：目前缺乏大样本RCT证据，对于存在持续神经功能缺损、影像学证实存在较大体积可挽救缺血半暗带的患者，可经多学科讨论后个体化实施取栓。2.后循环大血管闭塞发病24h以内：对于椎-基底动脉闭塞导致的严重卒中（NIHSS评分≥10分，或格拉斯哥昏迷评分GCS＜8分），无论是否接受静脉溶栓，推荐行动脉取栓治疗，可适当放宽影像学筛选标准。2023年发表于《柳叶刀》的BAOCHE研究显示，发病6~24h的椎-基底动脉闭塞患者，取栓组90d功能独立比例为31%，显著高于最佳药物治疗组的11%（OR4.06，95%CI2.02~8.14），死亡率降低19%（取栓组44%vs药物组62%）。发病超过24h：对于存在进行性神经功能恶化、影像学证实持续低灌注的后循环闭塞患者，可经多学科评估后实施取栓。3.特殊人群适应证静脉溶栓后失败患者：即静脉溶栓后24h内NIHSS评分改善＜4分，影像学证实仍存在大血管闭塞，无论发病时间是否超过6h，只要符合取栓影像学标准，推荐紧急取栓，该策略已被多项研究证实可显著改善预后。醒后卒中：发病时间不明，最后正常时间超过12h，经多模态影像学评估符合核心梗死体积＜70ml、存在可挽救半暗带者，推荐在发病24h时间窗内实施取栓。年龄≥80岁高龄患者：只要一般状态良好、不存在严重全身脏器功能衰竭，符合上述时间与影像学标准，不推荐因年龄因素排除取栓。MRCLEAN研究亚组分析显示，≥80岁患者取栓后90d功能独立比例仍可达38%，显著优于药物治疗的14%。轻型卒中：对于大血管闭塞合并轻型卒中（NIHSS＜6分）但存在持续神经功能缺损、影像学提示较大缺血半暗带者，推荐在发病24h内实施取栓；对于症状稳定、无低灌注证据的轻型大血管闭塞患者，可先予药物治疗，密切观察，若出现症状进展再紧急取栓。（二）禁忌证1.绝对禁忌证：活动性颅内出血；CT/MRI证实核心梗死体积超过100ml（前循环）；48h内急性心梗合并心包炎；严重凝血功能障碍（INR＞3.0，APTT＞2倍正常上限，血小板计数＜50×10^9/L）；预期生存期小于3个月；严重颅内外畸形无法建立通路。2.相对禁忌证：发病前mRS评分＞2分；近3个月内严重颅脑外伤、颅内或脊柱手术；近1个月内胃肠道或泌尿系统活动性出血；未控制的严重高血压（收缩压＞185mmHg，舒张压＞110mmHg，经药物处理后无法降至安全范围）；严重心、肺、肝肾功能障碍或严重糖尿病并发症；妊娠。二、术前评估与准备（一）影像学评估1.平扫CT：优先完成，快速排除颅内出血、识别早期低密度病灶，计算ASPECTS评分评估前循环梗死核心，ASPECTS＜6分提示核心梗死体积较大，取栓获益降低，需谨慎评估。2.CTA+CTP：建议作为发病时间超过6h患者的常规评估项目，可明确闭塞血管部位、长度、侧支循环情况，定量计算核心梗死体积与缺血半暗带体积，目前国际通用标准为：核心梗死定义为CTP脑血流CBF＜30%正常脑组织体积，缺血半暗带定义为TTP延迟＞6s的体积减去核心梗死体积。3.MRI+MRA：对于时间窗内能够耐受MRI检查的患者，DWI可精准计算核心梗死体积，当DWI核心梗死体积＜70ml时推荐取栓，DWI病灶体积超过100ml不推荐取栓。4.脑血管造影：为评估血管闭塞的金标准，可在术中明确闭塞部位、血栓负荷、侧支循环代偿情况，无需术前单独完成。（二）术前一般准备1.生命体征管理：发病6h内拟行取栓患者，目标血压为收缩压＜185mmHg，舒张压＜110mmHg；接受静脉溶栓后患者维持收缩压＜180mmHg，舒张压＜105mmHg；避免过度降压导致脑灌注进一步下降。气道管理：对于GCS＜8分、气道保护反射消失的患者，尽早行气管插管，保证氧分压维持在90%~100%，二氧化碳分压维持在35~45mmHg，避免高碳酸血症导致颅内压升高。血糖管理：维持血糖在7.8~10.0mmol/L，避免低血糖＜3.9mmol/L或高血糖＞12mmol/L。2.术前检查：快速完成血常规、凝血功能、生化全项、心电图、胸片（必要时），排除出血禁忌证；发病超过6h患者优先完成多模态影像学评估，尽量缩短评估时间，目标是从患者抵达急诊到股动脉穿刺时间（D-to-P）不超过90min。多项研究显示，D-to-P每缩短15min，90d功能独立比例提高10%，发病6h内患者D-to-P超过120min预后显著恶化。3.术前用药：未接受静脉溶栓患者，术前给予阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg负荷量口服或鼻饲；已接受静脉溶栓患者，可推迟至术后24h给予双联抗血小板，若术中提示支架置入，可术中给予负荷剂量。术前维持全身肝素化，活化凝血时间（ACT）维持在250~300s；对于接受静脉溶栓患者，可适当调整肝素剂量，维持ACT在200~250s。三、血管内操作规范（一）入路选择1.股动脉入路：为首选入路，操作简便，导管稳定性好，适合绝大多数患者，推荐使用8F动脉鞘，可满足大口径导管通过需求。2.桡动脉入路：适合股动脉搏动差、既往股动脉手术史、合并主动脉夹层、严重髂动脉狭窄无法通过的患者，对于后循环闭塞患者操作更便捷；推荐使用6F长鞘，目前研究显示桡动脉入路与股动脉入路的再通成功率、预后无显著差异，穿刺点并发症发生率更低。（二）操作策略选择1.直接抽吸技术：首过抽吸技术（ADAPT）推荐作为一线方案，操作简便，可缩短再通时间，尤其适合M1段、颈内动脉末端的闭塞。操作要点：将6F抽吸导管（如SOFIA、TREVOXP）置于闭塞近端，持续负压抽吸，停留5min以上，若无回血缓慢回撤导管，抽吸后即刻造影评估血管再通情况，若未获得成功再通改为支架取栓。ADAPT多中心注册研究显示，直接抽吸的首次再通成功率可达70%，90d功能独立比例为48%，与支架取栓无统计学差异。2.支架取栓技术：作为二线或首选方案，适合血栓长度较长、血管直径较大、抽吸失败的病例。操作要点：选择尺寸比靶血管直径大10%~20%的取栓支架，将支架完全释放覆盖血栓，停留3~5min后缓慢回撤，同时抽吸导管在近端维持负压，减少栓子逃逸风险。推荐单次取栓不超过3次，若3次取栓后仍未获得成功再通，需更改策略，避免反复操作导致血管损伤、栓塞事件增加。Meta分析显示，支架取栓的成功再通率为84%，栓子逃逸发生率约为8%~12%。3.联合技术：对于颈内动脉颅外段合并串联病变、血栓负荷较大的病例，推荐近端球囊阻断联合远端取栓，降低栓子逃逸风险；对于颈内动脉闭塞合并颅内血栓，可先处理颅内血栓再处理颅外狭窄，也可先处理颅外病变再取栓，需根据术中情况个体化选择。（三）串联病变处理规范1.颅外段颈动脉狭窄合并颅内大血管闭塞：约占前循环取栓患者的20%~30%，处理策略分为逆行和顺行两种：①顺行策略：先球囊扩张颅外段颈动脉，放置保护伞，置入支架，然后再行颅内取栓，该策略适合颅外段完全闭塞、颅内没有逆流灌注的患者；②逆行策略：先完成颅内取栓，再处理颅外颈动脉狭窄，可缩短颅内血管再通时间，适合颅外段狭窄存在残留管腔、颅内有逆流灌注的患者。目前研究显示两种策略的预后无显著差异，核心原则是优先保证颅内血管尽快再通。对于颅外段颈动脉狭窄，不推荐单纯球囊扩张，推荐一期置入支架，长期再狭窄率低于单纯扩张。2.颅内动脉狭窄合并闭塞：取栓后若发现存在严重原位狭窄（狭窄率＞70%），残余血流差（mTICI分级＜2b），可予以球囊扩张，若扩张后仍存在严重狭窄，可一期置入支架；对于狭窄率＜70%，残余血流mTICI≥2b的患者，可先予以药物保守治疗，术后随访评估，若出现症状性再狭窄再二期处理。（四）再通评估标准采用改良脑梗死溶栓分级（mTICI）评估再通程度：mTICI0级：无灌注；1级：仅有前向渗透，没有远端分支充盈；2a级：仅＜50%的远端靶血管区域灌注；2b级：≥50%的远端靶血管区域灌注；3级：完全灌注，所有远端分支充盈。成功再通定义为mTICI2b/3级，良好再通定义为mTICI3级，良好再通患者的90d功能预后显著优于2b级再通。四、术后管理（一）一般管理1.生命体征监测：术后24h持续监测心电、血压、血氧饱和度，密切观察神经功能变化，推荐每1~2小时评估一次NIHSS评分，早期发现再闭塞、脑出血等并发症。2.血压管理：血管成功再通（mTICI≥2b）患者，术后24h内目标收缩压维持在120~140mmHg，避免血压过高增加脑出血风险，避免血压过低导致低灌注；对于未成功再通、存在大面积缺血的患者，可适当提高血压维持脑灌注，目标收缩压维持在140~160mmHg，不超过180mmHg。3.血糖管理：同术前，维持血糖在7.8~10.0mmol/L。（二）抗栓治疗规范1.非支架置入患者：术后24h复查头颅CT排除颅内出血后，给予阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg双联抗血小板治疗，持续21d，之后改为阿司匹林100mg长期维持。2.颈动脉支架置入患者：术后给予阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg双联抗血小板治疗，持续3个月，之后改为阿司匹林100mg长期维持。3.颅内支架置入患者：术后双联抗血小板治疗持续6个月，之后改为单药长期维持。4.合并房颤患者：术后4~7d评估出血风险，若出血风险低，可重启口服抗凝治疗，推荐采用新型口服抗凝药；若出血风险高，可推迟至术后2周再启动抗凝。（三）并发症防治1.颅内出血：是最严重的并发症，发生率约为10%~15%，其中症状性颅内出血发生率约为4%~8%。分为脑实质出血、蛛网膜下腔出血、出血性梗死三类。处理原则：①立即停用所有抗栓、溶栓药物，纠正凝血功能异常，血小板计数低者输注血小板，INR升高者输注新鲜冰冻血浆或维生素K拮抗；②密切监测颅内压，予以甘露醇、甘油果糖脱水降颅压，维持颅内压＜20mmHg；③出血量较大、出现脑疝征象者，紧急行外科去骨瓣减压术。研究显示，ASPECTS＜6分、血糖＞11mmol/L、术后收缩压＞160mmHg是症状性颅内出血的独立预测因素。2.血管再闭塞：发生率约为5%~10%，多发生于术后24h内，主要原因是原位狭窄、血栓残留。处理原则：立即复查脑血管造影，明确再闭塞后可予以再次取栓，若合并严重狭窄可予以球囊扩张+支架置入，术后加强抗栓治疗。3.栓子逃逸与远端栓塞：发生率约为8%~15%，主要与操作过程中血栓碎裂有关，可导致新的远端血管闭塞。处理原则：若为小分支闭塞，可予以药物保守治疗；若为大分支闭塞，可予以再次取栓或抽吸，术后维持抗栓治疗。使用近端球囊阻断可将栓子逃逸风险降低50%以上。4.穿刺点并发症：包括血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘，股动脉入路发生率约为3%~5%，桡动脉入路发生率约为1%~2%。处理原则：小血肿可局部压迫、观察，较大血肿合并低血压者需输血、外科清创，假性动脉瘤可予以超声引导下压迫或弹簧圈栓塞。五、预后评估与二级预防（一）预后评估术后90d是评估功能预后的主要时间点，采用改良Rankin量表（mRS）评估，mRS0~2分定义为功能独立，是取栓治疗的主要终点。影响预后的主要因素包括：发病至再通时间、baseline核心梗死体积、侧支循环状态、再通程度、年龄、术前NIHSS评分、并发症发生率。数据显示，发病至成功再通时间每缩短30min，功能独立比例提高11%，发病2h内再通的患者90d功能独立比例可达60%以上，而发病超过12h再通的患者功能独立比例约为30%。（二）二级预防1.危险因素控制：所有患者均需控制血压，合并高血压者目标血压＜130/80mmHg；合并高血脂者，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标＜1.8mmol/L，予以他汀类药物治疗，若不达标加用依折麦布或PCSK9抑制剂；合并糖尿病者目标糖化血红蛋白＜7%；戒烟限酒，控制体重，适当运动。2.病因针对性预防：①动脉粥样硬化性狭窄：颅外颈动脉狭窄≥70%者，优先推荐颈动脉支架置入或颈动脉内膜剥脱，术后维持双联抗血小板；②心源性栓塞：合并房颤者，CHA₂DS₂-VASc评分≥2分者推荐长期抗凝治疗，出血风险高者可选择左心耳封堵；③夹层病变：颈动脉夹层患者术后维持抗血小板治疗3~6个月，之后随访评估，多数夹层可自