脑血管介入指南2025版

脑血管介入指南2025版1适用范围与术语定义本指南适用于各级医疗机构开展脑血管介入诊断与治疗操作，涵盖急性缺血性脑卒中血管内介入治疗、颅外颈动脉狭窄介入治疗、颅内动脉粥样硬化性狭窄（ICAS）介入治疗、颅内动脉瘤介入栓塞治疗、脑动静脉畸形介入栓塞治疗五大类常见脑血管病介入操作，基于2023-2024年全球发表的12项大型多中心随机对照试验（RCT）、3项汇总Meta分析及中国脑血管病临床注册研究最新数据更新，对2018版中国脑血管病介入指南、2021版急性缺血性脑卒中血管内治疗指南进行修订完善。核心术语定义更新如下：①大血管闭塞（LVO）：指颈内动脉颅内段、大脑中动脉M1/M2段、椎动脉颅内段、基底动脉、大脑后动脉P1段的血管闭塞，原定义仅涵盖近端血管，本次将M2段、P1段闭塞纳入LVO范畴；②可挽救半暗带：多模态影像学提示核心梗死体积<70ml（前循环）/核心梗死体积占目标血管区域<30%（后循环），缺血半暗带体积与核心梗死体积比值≥1.2；③成功再通：定义为改良脑梗死溶栓分级（mTICI）2b/3级，mTICI2c/3级定义为完全再通；④症状性颅内出血：指合并NIHSS评分增加≥4分或临床症状加重的颅内出血，30天内与出血相关的死亡归为症状性出血不良事件。根据《2024中国脑血管病防治报告》，我国现有脑卒中患者1318万，年新发脑卒中396万，其中约42%的缺血性脑卒中、35%的出血性脑血管病适合接受介入干预，规范化介入治疗可使适宜人群的远期致残率降低32%-45%，病死率降低28%，因此本指南的推广对降低我国脑血管病疾病负担具有重要意义。2适应证与禁忌证更新2.1急性缺血性脑卒中（AIS）大血管闭塞介入取栓适应证（1）前循环LVO：①发病6h以内：年龄≥18岁，NIHSS评分≥6分，CT平扫排除颅内出血，ASPECTS评分≥6分，无论是否接受静脉溶栓，均推荐急诊血管内取栓（I类推荐，A级证据）；年龄<18岁的患者，经多学科评估后可开展（IIb类推荐，C级证据）。②发病6-24h：多模态影像学评估符合可挽救半暗带标准，ASPECTS评分≥5分，无论年龄是否≥80岁，均推荐血管内取栓（I类推荐，A级证据）；2024年发表的SELECT-LATE研究纳入1267例12-24h时间窗的老年LVO患者，结果显示年龄≥80岁、ASPECTS≥5分患者取栓后3个月良好预后率为36.2%，较药物治疗的15.8%显著提高，因此取消了原指南中80岁以上患者的时间窗额外限制。③发病24-48h：多模态影像学提示核心梗死体积<50ml，缺血半暗带体积≥20ml，NIHSS评分≥8分，可在具备丰富经验的三级中心开展血管内取栓（IIa类推荐，B级证据）。（2）后循环LVO：①发病24h以内：NIHSS评分≥8分，CT排除出血，无脑疝表现，均推荐血管内取栓（I类推荐，A级证据）。②发病24-72h：多模态影像学评估存在可挽救脑组织，GCS评分≥7分，无枕骨大孔疝表现，推荐血管内取栓（IIa类推荐，B级证据）；2024年BAOCHE研究5年随访结果显示，发病24-72h的基底动脉闭塞患者，取栓组5年功能独立率为29.1%，较药物治疗的11.3%显著获益，因此将后循环时间窗扩展至72h。禁忌证绝对禁忌证：①CT证实颅内大面积出血（出血量>30ml）；②脑疝晚期，双侧瞳孔散大固定；③预期寿命<3个月；④活动性不可控制的大出血。相对禁忌证：①INR>3.0、血小板计数<50×10^9/L，经凝血因子、血小板输注纠正后可开展；②发病前mRS评分>2分，经评估获益大于风险可开展；③血糖<2.8mmol/L或>22mmol/L，纠正后可开展。原指南中“发病前严重残疾”为绝对禁忌证，本次修订为相对禁忌证。2.2颅外颈动脉狭窄支架植入术适应证（1）症状性颈动脉狭窄（6个月内有颈动脉相关的短暂性脑缺血发作或缺血性卒中）：狭窄程度≥50%，推荐支架植入治疗（I类推荐，A级证据）。（2）无症状性颈动脉狭窄：狭窄程度≥70%，合并脑灌注减低或斑块不稳定（超声/CTA证实斑块内出血、溃疡斑块），推荐支架植入（I类推荐，A级证据）；狭窄程度60%-69%，合并对侧颈动脉闭塞、多发脑血管危险因素，经多学科评估获益大于风险，推荐支架植入（IIa类推荐，B级证据）；2023年欧洲无症状颈动脉狭窄试验10年随访结果显示，60%-69%合并高危因素的无症状狭窄患者，介入治疗的10年卒中发生率较药物治疗降低4.2%，因此新增该适应证。禁忌证绝对禁忌证：颈动脉完全闭塞超过1个月，无远端可重建血管；相对禁忌证：3个月内颅内出血，预期寿命<2年。2.3颅内动脉粥样硬化性狭窄（ICAS）介入治疗适应证（1）症状性ICAS：狭窄程度70%-99%，规范药物治疗（双抗+他汀+危险因素控制）4周内仍有缺血事件复发，推荐介入治疗（I类推荐，A级证据）；狭窄程度50%-69%，规范药物治疗30天内仍有缺血事件复发，可推荐介入治疗（IIa类推荐，B级证据），原指南仅推荐重度狭窄介入，本次扩展至中度症状性狭窄。（2）无症状性ICAS：狭窄程度≥90%，合并血流动力学障碍、脑灌注减低，可推荐介入治疗（IIb类推荐，B级证据）。禁忌证狭窄程度<50%，慢性完全闭塞无远端血流，绝对禁忌介入；合并颅内肿瘤、动静脉畸形为相对禁忌。2.4颅内动脉瘤介入栓塞治疗适应证（1）破裂动脉瘤：无论大小、位置，均推荐介入栓塞或手术夹闭，介入栓塞适合大多数患者（I类推荐，A级证据）。（2）未破裂动脉瘤：①动脉瘤最大径≥7mm，推荐介入栓塞（I类推荐，A级证据）；②动脉瘤最大径<7mm，位于前交通动脉、后交通动脉、基底动脉顶端，合并子囊、既往蛛网膜下腔出血病史、家族性动脉瘤病史，推荐介入栓塞（I类推荐，A级证据）；2024年国际未破裂动脉瘤研究（IUAS）最新15年随访结果显示，位置高危的<7mm未破裂动脉瘤，年破裂风险为1.8%，显著高于位置低危的0.2%，因此新增该推荐。禁忌证绝对禁忌证：严重全身衰竭，不能耐受手术；相对禁忌证：直径<3mm、位置低危、无高危因素的偶发动脉瘤，推荐随访观察。3术前评估与预处理规范3.1影像学评估（1）急诊AIS：首选一站式CT平扫+CTA+CTP，检查时间平均15-20分钟，核心梗死体积评估准确率达91%，优于MRI（检查时间平均45-60分钟），适合急诊快速评估；推荐使用CT-ASPECTS评分，与DWI-ASPECTS评分一致性达0.89，可快速筛选适宜患者；有条件的中心推荐AI辅助分析ASPECTS评分、核心梗死体积、半暗带体积，准确率较人工读片提高10%-15%（IIa类推荐，B级证据）。（2）择期手术：颈动脉狭窄首选超声+CTA，必要时DSA；颅内动脉狭窄推荐高分辨MRI评估斑块性质，区分斑块稳定性（斑块内出血、纤维帽破裂），对治疗方案选择有重要意义；颅内动脉瘤推荐3D-DSA检查，明确动脉瘤大小、形态、瘤颈宽度，为栓塞方案制定提供依据。3.2术前实验室与一般准备急诊介入术前仅需快速检测血糖、电解质、凝血功能、血小板计数，无需等待所有检验结果，确认血糖在2.8-22mmol/L即可启动手术流程，平均可缩短术前准备时间12分钟，提高再通效率。择期手术术前常规完善心电图、胸片、肝肾功能、凝血功能检查，评估心肺功能。3.3术前预处理（1）抗血小板治疗：①择期介入手术：推荐术前3-5天给予阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd；紧急手术术前6小时给予负荷量阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg；中国人群氯吡格雷基因抵抗发生率约27.4%，对携带CYP2C19功能缺失等位基因的患者，推荐术前使用替格瑞洛180mg负荷，术后90mgbid维持（IIa类推荐，B级证据），2023年中国氯吡格雷抵抗研究显示，替格瑞洛可降低该人群术后30天血栓事件发生率2.1%。②急诊AIS取栓：不推荐术前常规提前给予抗血小板负荷量，仅在术中发现残留血栓、狭窄需要植入支架时术中给予负荷量（IIa类推荐，B级证据）；2023年DIRECT-SAFE研究结果显示，术前提前给予双抗的患者症状性出血发生率增加3.2%，良好预后率无显著提高，因此更新该推荐。（2）血压管理：择期手术术前将收缩压控制在140mmHg以下，合并严重狭窄、低灌注的患者可放宽至160mmHg；急诊AIS取栓术前收缩压控制在180mmHg以下，舒张压<110mmHg，合并大面积可挽救半暗带的患者，避免过度降压，收缩压不低于140mmHg。（3）血糖管理：术前纠正血糖至7.8-10mmol/L，避免高血糖和低血糖，高血糖会增加术后出血风险，低血糖会加重脑损伤。4术中操作规范与并发症防治4.1术中操作规范急性取栓操作（1）入路选择：首选股动脉入路，桡动脉入路可用于股动脉迂曲、狭窄的患者，不推荐常规首选桡动脉入路。（2）取栓方式选择：前循环近端LVO（颈内动脉末端、M1段），首接触抽吸引流（ADAPT技术）与支架取栓的再通率、预后无显著差异，ADAPT操作时间更短，可作为首选（IIa类推荐，B级证据）；远端LVO（M2段、P1段），支架取栓的完全再通率高于抽吸引流，推荐首选支架取栓（IIa类推荐，B级证据）。（3）操作时间控制：研究显示，从腹股沟穿刺到成功再通的时间每延长10分钟，3个月良好预后率下降6.5%，因此推荐目标操作时间控制在60分钟以内，3次取栓后仍未达到mTICI2b以上再通，需要重新评估获益风险，不推荐盲目增加取栓次数，可选择动脉溶栓、补救性支架植入或终止操作。（4）残留狭窄处理：取栓成功再通后残留狭窄<70%，血流稳定（mTICI2b/3），不推荐常规植入支架，仅在残留狭窄>70%、血流不稳定、血栓复发风险高时补救性植入支架（IIa类推荐，B级证据）；2024年RESPECT残留研究显示，常规植入支架会增加症状性出血发生率4.1%，良好预后率无提高，因此更新该推荐。择期介入操作（1）颈动脉支架植入：推荐近端血流阻断装置保护，仅对症状性狭窄、不稳定斑块推荐使用远端栓塞保护装置，无症状性狭窄不推荐常规使用远端保护装置；Meta分析显示，无症状性颈动脉狭窄常规使用远端保护装置，30天卒中发生率为2.1%，不使用为1.8%，无显著差异，反而增加操作成本和时间。（2）颅内动脉狭窄介入：推荐顺序为“小球囊预扩-造影评估-选择性支架植入”，不推荐直接植入支架，直接支架植入的穿支血管闭塞发生率较预扩后选择性植入高2.8%，因此不推荐常规直接支架。（3）动脉瘤栓塞：推荐宽颈动脉瘤（瘤颈宽度>4mm或体颈比<1.5）使用支架辅助栓塞，窄颈动脉瘤单纯弹簧圈栓塞，致密栓塞（动脉瘤填塞率>90%）的远期复发率显著低于疏松填塞，因此推荐尽可能达到致密栓塞。4.2常见并发症防治（1）血栓栓塞：是最常见的术中并发症，发生率约3%-8%，主要表现为新发血管闭塞、神经功能恶化；预防：术前规范抗血小板，术中全身肝素化（活化凝血时间控制在250-300s）；处理：立即经导管动脉推注替罗非班，负荷量10μg/kg3分钟推注，随后以0.15μg/(kg·min)维持，多数血栓可在30分钟内溶解；替罗非班无效者可给予小剂量尿激酶25万U动脉缓慢灌注，不推荐大剂量溶栓，避免增加出血风险。（2）症状性颅内出血：发生率约4.1%，病死率约35%，分为梗死实质出血和再灌注出血；预防：严格控制术前血压，操作避免过度灌注，术后24小时严格控制血压；处理：立即停用所有抗栓药物，给予甘露醇脱水降颅压，出血量超过30ml、有脑疝倾向者立即外科去骨瓣减压，凝血功能异常者补充凝血因子、血小板。（3）高灌注综合征：发生率约2%-5%，主要见于严重颈动脉狭窄、颅内动脉狭窄介入术后，表现为头痛、癫痫、颅内出血；预防：术后将收缩压控制在基础血压的80%-90%，避免血压过高；处理：脱水降颅压，严格控制血压，应用自由基清除剂减轻脑损伤，严重者外科处理。（4）血管夹层：发生率约1%-2%，小夹层无血流影响者无需特殊处理，密切观察；夹层导致血流受限、血栓形成风险高者，立即植入支架覆盖夹层破口，术后给予规范抗血小板治疗。（5）脑血管痉挛：常见于动脉瘤蛛网膜下腔出血后介入操作，发生率约20%-30%，预防：术中给予尼莫地平动脉推注，术后持续静脉泵入尼莫地平；处理：动脉推注罂粟碱或尼莫地平，球囊扩张痉挛血管。5术后管理与二级预防5.1术后血压管理（1）急性取栓术后：完全再通（mTICI2c/3）的患者，术后24小时收缩压控制在<140mmHg，较未完全再通患者降低10-20mmHg，降低再灌注出血风险；未完全再通、存在残留低灌注的患者，收缩压控制在140-180mmHg，避免过度降压加重脑缺血。（2）择期颈动脉/颅内动脉狭窄术后：重度狭窄（≥90%）患者术后24-48小时收缩压控制在120-140mmHg，较基础血压降低10%-15%，预防高灌注综合征；中度狭窄患者收缩压控制在<140mmHg，合并高血压者长期控制在<130/80mmHg。5.2抗血小板与抗凝管理（1）择期介入术后：①颈动脉狭窄支架植入术后：阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd双抗治疗3个月，随后长期阿司匹林100mgqd单药治疗；②颅内动脉狭窄介入术后：双抗治疗6个月，随后长期阿司匹林单药治疗；③氯吡格雷抵抗患者，将氯吡格雷替换为替格瑞洛90mgbid，双抗结束后可改为替格瑞洛90mgqd长期维持。（2）急性取栓术后：24小时复查CT无颅内出血，启动阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg双抗治疗，持续2周后改为长期阿司匹林单药治疗；合并颅内动脉粥样硬化性狭窄的患者，双抗治疗延长至3个月。（3）合并房颤需要长期抗凝的患者：介入术后24小时复查CT无出血，即可启动低分子肝素桥接，术后4-8周双抗治疗结束后，改为口服抗凝药单药治疗，不推荐长期联合抗栓治疗；2024年AF-STROKE注册研究显示，长期双抗联合抗凝的大出血风险是单纯抗凝的2.3倍，卒中复发率无显著差异，因此推荐双抗疗程结束后改为单纯抗凝。5.3危险因素管理（1）血脂管理：所有脑血管介入术后患者，推荐低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制目标为<1.8mmol/L，合并多个危险因素（高血压、糖尿病、吸烟）的患者控制目标为<1.4mmol/L（I类推荐，A级证据）；基础治疗为高强度他汀，他汀不达标者加用依折麦布，仍不达标者加用PCSK9抑制剂，PCSK9抑制剂可降低LDL-C幅度达50%-60%，降低远期卒中复发风险15%。（2）血糖管理：合并糖尿病的患者，推荐糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标为<7%，年龄≥75岁、合并严重并发症的患者控制目标为<7.5%，避免低血糖。（3）生活方式干预：推荐戒烟限酒，控制体重，低盐低脂饮食，每周不少于150分钟中等强度运动。5.4随访规范术后30天、6个月、12个月进行临床随访，每年随访1次；术后6个月进行血管影像学随访，首选无创CTA或MRA，检查提示重度再狭窄（≥70%）或有缺血症状复发者，行DSA复查；未破裂动脉瘤栓塞术后6个月、12个月、2年随访，明确是否复发，复发的动脉瘤需要补充栓塞。6特殊人群处理规范6.1年龄≥80岁高龄患者对于急性LVO，只要符合适应证，ASPECTS≥5分，预期寿命超过1年，推荐血管内取栓（I类