PPI在心内科的应用

PPI在心内科的应用心内科常用药物/治疗抗凝药物NSAID抗血小板药物代表:华法林代表:氯吡格雷非甾体类抗炎药阿司匹林通过抑制血栓素的生成而抑制血小板的活化和血栓的形成

氯吡格雷通过抑制二磷酸腺苷（ADP)受体而发挥抗血小板作用

抗血小板药物—"双刃剑”阿司匹林抑制前列腺素的生成,从而损伤胃肠道黏膜,导致溃疡形成或出血。氯吡格雷抑制了血小板释放血管生长因子,延缓胃肠道溃疡的愈合,加速溃疡及并发症的发生。联合用药时损伤更为严重抗血小板药物会导致药物性溃疡发生《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识》中华内科杂志2009年7月第48卷第7期607·610单用氯吡格雷治疗的病人，胃肠道出血的发生率为2%，需要住院治疗的为0.7%。而单用阿司匹林的病人，胃肠道出血发生率为2.7%，需要住院治疗的为1.1%。氯吡格雷与阿司匹林联用的病人，胃肠道出血的总发生率为9.3%。

病人数（n)临床明显损害Geis,etal.JRheumatol18(suppl28):11-14,1991溃疡形成长期服用NSAIDs病人胃肠道损伤发生率

NSAIDs胃肠道损伤的危险因素

——美国胃肠病学会共识意见曾有胃肠道不良事件史(溃疡、出血) 4-5倍年龄超过60岁 5-6倍大剂量(超过常规剂量2倍) 10倍同时使用糖皮质激素 4-5倍同时使用抗凝剂

10-15倍同时存在以上两种因素,GI毒性明显增加 AmJGastroenterol1998;93:2037-46哪些是高危人群?是否需要抗血小板治疗评估危险因素●既往溃疡并发症史●既往溃疡病史（无出血)检测HP,如有感染,予以治疗●胃肠道出血●双重抗血小板治疗●同时抗凝治疗PPI治疗是是是否●年龄超过60岁●服用皮质激素●有消化不良或胃食管返流症状ACCF/AHA/ACG2008专家共识建议胃肠道损伤高危人群的筛选保护胃黏膜抗酸与抑酸原则:早期、维持

保持胃内pH>4.0改善微循环药物干预进行预防对于长期使用阿司匹林的患者，所有其他NSAID(包括COX—2阻断剂)都增加消化道溃疡和出血风险;消化道出血高危患者应使用PPI，有溃疡病史者应接受检查评估，并在抗血小板治疗前进行抗Hp治疗;以氯吡格雷代替阿司匹林并不能降低消化道出血风险，且疗效不如阿司匹林联合PPI;不论是预防还是治疗阿司匹林等NSAID所致消化道损伤，均首选PPI，PPI优于米索前列醇、硫糖铝或H2受体拮抗剂。……联合专家共识ACCFAHAACG2008ACCF/ACG/AHA2010专家共识更新要点5.与单用抗血小板药物相比,加用PPI或H2RA可降低上消化道出血危险,而PPI的疗效优于H2RA。

5.与单用抗血小板药物相比,加用PPI或H2RA可降低上消化道出血危险,而PPI的疗效优于H2RA。

5.与单用抗血小板药物相比,加用PPI或H2RA可降低上消化道出血危险,而PPI的疗效优于H2RA。

5.与单用抗血小板药物相比,加用PPI或H2RA可降低上消化道出血危险,而PPI的疗效优于H2RA。

5.与单用抗血小板药物相比,加用PPI或H2RA可降低上消化道出血危险,而PPI的疗效优于H2RA。

5.与单用抗血小板药物相比,加用PPI或H2RA可降低上消化道出血危险,而PPI的疗效优于H2RA。

Abrahametal.,ACCVol.56,No.24,2010ACG美国胃肠病学会——

112个临床随机对照实验结果荟萃药物相对风险95%

CIPPI0.090.02~0.47米索前列醇0.380.02~0.65COX-2抑制剂0.490.38~0.65ArchInternMed2005;165：189循证医学支持2011亚太UGIB共识要点对于需要服用非甾体抗炎药的关节炎患者出现消化性溃疡出血的处理A.无论是非甾体类抗炎药合用质子泵抑制剂的方案或者是使用选择性COX-2抑制剂的方案，都能减少再出血的可能性，但仍然存在很高的再出血风险（同意率：100%，证据等级：高）。B.选择性COX-2抑制剂合用质子泵抑制剂是目前最安全的方案（同意率：100%，证据等级：中）。心血管栓塞高危患者，如在服用阿司匹林期间出现溃疡出血，一旦止血成功后，应尽快恢复阿司匹林的使用。（同意率：86.6%，证据等级：中）对于有溃疡出血高危因素患者而言，单用氯吡格雷并不优于联合使用低剂量的阿司匹林与质子泵抑制剂。（同意率：100%，证据等级：中）。对于服用氯吡格雷与阿司匹林双重抗血小板药物患者，预防性使用质子泵抑制剂能够减少不良的胃肠道事件（同意率：81.25%，证据等级：中）。SungJJY,ChanFKL,ChenM,etal.Gut(2011).doi:10.1136/gut.2010.2302923亚太专家组对PPI疗效的评价亚太专家对PPI的疗效给出了积极性评价:"在接受氯吡格雷和阿司匹林双重抗血小板治疗的患者中，预防性应用PPI可减少消化道不良事件的风险。”SUNGJJ,CHANFK，CHENM.etal.Asia-PacificWorkinggroupconsensusonnon-varicealuppergastrointestinalbleeding[J].Gut,2011,60（9)：1170.PPI是预防或治疗NSAIDs、氯吡

格雷等药物所致消化道损伤的首选。在众多PPI中,应该如何选择?09年心血管内科的一个热点问题，在美国医学会杂志上发表。研究显示与单用氯吡格雷相比，同时加服PPI（主要为奥美拉唑)使患者死亡或再次入院的发生危险升高25%：联用PPI组为29.8%（1561例)，不联用PPI组为20.8%（615例)。

FDAclopidogrellabelPLAVIX(clopidrogel),FDAlabel,2011/12/20,SupplementNumber:055因为奥美拉唑或埃索美拉唑都能明显降低波立维的抗血小板活性,所以应该避免同时使用波立维和上述两种药物。相比于奥美拉唑或埃索美拉唑,右旋蓝索拉唑、兰索拉唑对波立维的抗血小板活性影响较小,而泮托拉唑则为最优选择。5WARNINGANDPRECAUTIONS不同PPI联用氯吡格雷的比较美国心脏病协会2011年第60届年会公布的一项关于"右兰索拉唑、兰索拉唑、埃索美拉唑及奥美拉唑对氯吡格雷稳态药代动力学及药效学的影响”研究中，在160名健康受试者Ⅰ期、随机、开放、单中心、多剂量、2阶段交叉研究中，根据药代学和抗血小板活性(抗血小板活性为药效学的评价指标)来评价4种PPI对氯吡格雷代谢物和抗血小板活性的影响。最终结论是，联合右兰索拉唑及兰索拉唑时，氯吡格雷活性代谢物及抗血小板功能的降低少于联合埃索美拉唑或奥美拉唑[2]。

[2]FRELINGERAL,LEERD,MUIFORDDJ.etal.Arandomized,2-period,crossoverdesignstudytoassesstheeffectsofdexlansoprazole,lansoprazole,esomeprazole,andomeprazoleonthesteadystatepharmacokineticsandpharmacodynamicsofclopidogrelinhealthyvolunteers[J].JAmCollCardiol,2012,59(14):1304.泮托拉唑与氯吡格雷的安全合用

CanadianMedicalAssociation

Journal2009年1月28日

同时服用PPI和氯吡格雷的患者90天再梗死风险较单用氯吡

格雷

的患者增加27%。泮托拉唑或H2RA等抗酸药物无此副作用。

雷贝拉唑雷贝拉