临床思维与医患沟通专家讲座

为何要学习这门课程?必修公共课程教育部与卫计委联合制订了«医学硕士学位教育与住院医师规范化培训相结合»改革项目适应中国,培养更多优异临床医学人才临床思维与医患沟通专家讲座第1页目标掌握医学思维与临床思维结构与规律掌握临床医学各主要学科疾病特征、临床思维规律及应用方法,并融入心理、社会、人文等要素掌握医疗服务过程中医患患沟通理论与技能应用临床思维与医患沟通专家讲座第2页内容

临床思维主要性

临床思维建立

临床思维基本标准

临床思维社会性临床思维与医患沟通专家讲座第3页思维人脑对客观现实间接、概括反应，是认识高级形式。临床思维（Clinicthingking)对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中一系列思维活动，由此认识疾病、判断判别，做出决议。是将疾病普通规律应用到判断特定个体所患疾病思维过程。临床思维与医患沟通专家讲座第4页临床思维三要素临床实践:即床旁接触病人，经过问诊、体检和诊疗操作，发觉问题、处理问题方法。各种信息获取科学思维:对实践取得资料整理加工、分析综合过程。科学思维信息临床实践临床思维与医患沟通专家讲座第5页临床思维三部曲病史症状体征辅助检查诊断验证诊疗--治疗临床思维与医患沟通专家讲座第6页医生普通知识20岁未婚女孩，发烧半月余，家长称她受凉感冒发烧病容，T39.5℃，WBC15×109/L，N90%手指末端散在黑色坏死灶诊疗：败血症（原因？)大量脓性白带三天后，突发双眼全盲，右侧瘫痪、失语诊疗：多发性脑脓肿在非正规医院做水囊引产后隐瞒病史自然科学社会科学知识、生活知识和社会经验临床思维与医患沟通专家讲座第7页医生基础医学知识

基础医学功底是否扎实，是否能结合实际应用65岁心梗搭桥术后患者，因肺炎后低热长久卧床。经治疗好转下床时，突发憋气、紫绀，抢救无效死亡（认为再发心梗——室颤)

尸解证实有来自左股静脉近端大血栓，栓塞在左右肺动脉分叉处（骑跨型肺动脉栓塞)临床思维与医患沟通专家讲座第8页Kirsch,Schafii1996报道

各年100例病理与临床诊疗比较

年份X线

核素/超声/CT内窥镜

误诊率

195952%0%3%7%196954%0%12%197964%30%12%198975%77%23%11%Medicine,1996,75(1):29临床思维与医患沟通专家讲座第9页

年份

假阴性诊疗

假阳性诊疗

（有病未诊)（实无此病)

195924%7%

196930%11%

197922%9%

198934%7%Kirsch,Schafii1996报道

各年100例病理与临床诊疗比较Medicine,1996,75(1):29临床思维与医患沟通专家讲座第10页临床思维与医患沟通专家讲座第11页国内情况

某医科大学年报道3162例尸体解剖结果

临床诊疗与病理诊疗比较

临床误诊总率为36.24%

其中50年代34.02%60年代36.64%70年代43.19%80年代30.63%90年代41.18%竺可青，中华内科杂志，43（2)：128～130临床思维与医患沟通专家讲座第12页新仪器设备即使为诊疗提供了有利条件,

但仍各有其误诊漏诊率

病史和查体迄今依然是到达正确诊疗基础,

约60％70％病例靠它得出正确诊疗正确诊治主要是认真进行了临床思维结果客观对待高新设备临床思维与医患沟通专家讲座第13页不要把目光过多集中在高新仪器上,不要只重视硬件不重视软件。

做一名临床医生,诊疗基本功、实事求是态度、逻辑思维能力都是非常主要。

邓家栋邓家栋（1906-)：血液科教授，前中国医学科学院副院长及协和医学院副院长临床思维与医患沟通专家讲座第14页正确临床思维是科学临床决议之前提

从认识到治疗疾病全部过程,都贯通着医生思维活动,怎样使我们主观思维符合客观实际,是每一位临床医生必须倾一生精力去追求、去探索最高境界。临床思维是一多学科综合性学问,人们在医疗实践中常自觉不自觉地总结经验,探索、体验正确思维方法,到当前为止,没有、也不可能有一套现成、固定思维模式适应全部临床医生、全部病人、全部疾病。正确思维需大家在今后学习、工作中不断体验,不停提升临床思维应用临床思维与医患沟通专家讲座第15页临床思维与临床经验不一样临床经验需要不停积累,循序渐进地培养;临床思维方式则必须要在医学生进

入临床时就要开始正确培养,一旦初始阶段就养成不正确思维方式,不但会造成医疗过程中惨痛教训,而且再想改变其难度将会很大。

所谓智者有道,就是要有思维、懂辩证、有悟性、有智慧,才能在万变机体中找到不变方向。医学知识最终目标是实现临床应用,正确临床

思维就是要抓住事物本质,掌控事物发展趋势。临床思维与医患沟通专家讲座第16页临床决策特殊性(1)时间压力大,要求临床医生在尽可能短时间内做出初步诊疗和处理意见,稳定患者;(2)高风险高赌注,因时间非常有限,决议错误将产生严重后果;(3)信息不充分,尤其应对急诊患者;(4)不确定性,临床医学含有高度不确定性,患者病情常为动态改变;(5)医学问题复杂性,一样问题在不一样患者身上,其临床决议过程可完全不一样;(6)面临急需临床决议任务较多,甚至同时发生多个任

务;(7)强调临床决议共性和个体化,重视患者个体化、人性化治疗

临床思维与医患沟通专家讲座第17页一、临床思维涵盖范围1.诊疗过程中临床思维;2.治疗过程中临床思维：

治疗方案确实立和修正;

诊疗性治疗;

对症治疗;

支持治疗;

预后判断。二者是相互关联、相互贯通、相互推进有机结合两个过程。临床思维与医患沟通专家讲座第18页临床思维条件1.良好职业态度;要具备：

同情心

关心和爱心

责任心

不停进取心临床思维与医患沟通专家讲座第19页正确临床思维条件2.过硬专业理论和技能

扎实医学知识

熟练临床技能

正确临床思维方法

丰富临床经验临床思维与医患沟通专家讲座第20页临床思维步骤问诊仪器化验查体分析综合资料

（临床思维)初步诊疗社会知识修正、确立诊疗临床经验医学知识信息补充搜集情报治疗反应、特殊检验项目、查阅资料、演变临床思维与医患沟通专家讲座第21页临床思维方法推理－－是医师从获取临床资料到到形成结论中间思维过程。

演绎推理——依据患者所含有共性或普遍性线索（或特征性)来推导出其诊疗结论。归纳推理——依据搜集到诊疗线索对照某一疾病诊疗标准

类比推理——是依据两个或两个以上疾病在临床上有一些相同或相同，但也有不一样之处，经过比较、判别、推论而确定其中一个疾病方法，称为类比推理，即临床上判别诊疗。是逻辑思维中基本思维形式

缜密思维

横向思维与纵向思维经验再现－－经验丰富医生依据其经验可使

很多复杂疾病得以诊疗,但也有很多因犯经

验主义错误而造成终生愧疚例子,普通经

验再现必须结合其它思维方法诊疗疾病临床思维与医患沟通专家讲座第22页临床思维方法

演绎法：所谓演绎法或称演绎推理（Deductivereasoning)是指人们以一定反应客观规律理论认识为依据，从服从该认识已知部分推知事物未知部分思维方法，是由普通到个别认识方法。

演绎法是认识“隐性”知识方法。提出假说，进行演绎推理，再经过试验验证演绎推理结论。比较病人临床表现是否符合诊疗标准。渐进性活动后胸闷气促伴少尿、双下肢水肿1周,－－右心功效不全－－心率、颈静脉、肝大,UCG、NT-proBNP临床思维与医患沟通专家讲座第23页临床思维方法

归纳法:从个别和特殊临床表现推导出普通性或普遍性结论。

肺炎诊疗过程、肺癌影像学特点类比法:依据两个对象一些属性相同，属性也相同

喘息:支气管哮喘、心源性哮喘、过敏性支气管肺曲菌病。临床思维与医患沟通专家讲座第24页临床思维方法

缜密思维是临床思维主要品质。它是指在分析和处理问题过程中,周到而细密地考虑问题各种可能性一个思维品质。为了使思维结果在付诸实践过程得以顺利施行,必须多视角、多侧面、多原因、多向度地进行思索和论证。

临床思维与医患沟通专家讲座第25页临床思维方法

纵向思维对现象采取最理智态度从假设开始，依靠逻辑认真处理，直至取得问题答案咯血:男，35岁。重复咳嗽伴大量黄脓痰史20年－－支扩。

－纵向横向思维则是横向地向空间发展、向四面八方扩散思维。举一反三，对问题本身不停地提出问题，重构问题，不停探究、观察事物不一样方面。

咯血常见原因:支扩、结核、肿瘤、肺脓肿、肺炎、－－肺栓塞

－横向临床思维与医患沟通专家讲座第26页临床思维方法

经验再现

由临床病例开启医生回想,与过去经历或书本模式进行对比、识别，使经验再现，"对号入座”进行临床诊疗。

经验丰富医生依据其经验可使很多复杂疾病得以诊疗，但也有很多因犯经验主义错误而造成终生愧疚例子，普通经验必须结合客观证据诊疗疾病。临床思维与医患沟通专家讲座第27页临床思维方法

在临床实践中,普通先采取横向思维方式找到诊疗线索、发觉诊疗特征,然后再采取纵向思维方式对疾病作出正确诊疗。

临床思维与医患沟通专家讲座第28页病例：女，45岁，因"劳累后心悸伴呼吸困难3年，发烧7天，突发昏迷2小时”急诊入院。3年前始劳累时出现心悸，呼吸困难，有时伴有咳嗽、咯血丝痰，休息后好转，未诊治。1年前上述症状逐步加重，休息时亦感疲乏无力。7天前受凉后出现寒颤、高热，呼吸困难加重，咯粉红色泡沫痰。2小时前突然猛烈头痛，烦燥不安，右侧肢体活动障碍，继之神志不清，呼之不应，呼吸急促，急诊入院。临床思维与医患沟通专家讲座第29页查体:T:39.5

C，P:88次/分，R:32次/分，BP:150/80mmHg，脉搏节律不齐，脉搏短绌。神志不清，被动体位，颜面潮红，右侧鼻唇沟变浅，左眼球结膜有2个约针尖大出血点。颈静脉充盈显著。两肺底闻及湿罗音。心前区无隆起，可扪及舒张期震颤，心浊音界向左扩大。听诊心率138次/分，律不齐，心音强弱不等，P2>A2，P2亢进，吸气时更显著。心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音及海鸥鸣样收缩期杂音Ⅲ级，不传导，无心包摩擦音。腹软，肝肋下4cm，质软有压痛，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下3cm，无压痛。右侧肢体肌力0级，肌张力减弱，Babinski征阴性。

临床思维与医患沟通专家讲座第30页1.特征性表现？心尖部舒张期隆隆样杂音及海鸥鸣样收缩期杂音Ⅲ级，脉搏短绌咯粉红色泡沫痰发烧及球结膜出血点右半身瘫痪临床思维与医患沟通专家讲座第31页2.与某种疾病相吻合？舒张期杂音→二尖瓣狭窄→风湿性心脏病脉搏短绌→心房纤颤咯粉红色泡沫痰→急性肺水肿发烧及球结膜出血点、海鸥鸣样收缩期杂音→感染性心内膜炎右半身瘫痪→脑梗塞临床思维与医患沟通专家讲座第32页、寻找与所诊疗疾病相关性证据?二尖瓣狭窄超声心动图或心脏彩色多谱勒证实心房纤颤心电图证实急性肺水肿双肺底湿罗音、X线检验证实亚急性感染性心内膜炎血细菌培养、心脏彩色多谱勒证实脑梗塞脑CT、脑血管造影证实临床思维与医患沟通专家讲座第33页4.用所诊疗疾病解释全部表现进行性加重劳力性呼吸困难，咯血丝痰肺动脉高压、肺淤血进行性加重发烧、咯粉红色泡沫痰感染诱发急性肺水肿肝肿大、肝颈静脉回流征（+）右心功效不全球结膜出血点、脾肿大细菌栓子脱落突发头痛、偏瘫、意识障碍左心房附壁血栓或赘生物脱落→脑栓塞

脑梗死肌张力减弱，Babinski征阴性。脑梗塞急性期临床思维与医患沟通专家讲座第34页思索步骤最终确定诊疗风湿性心脏病二尖瓣狭窄心房纤颤急性肺水肿右心衰竭亚急性感染性心内膜炎大脑中动脉脑栓塞、脑梗死临床思维与医患沟通专家讲座第35页病例：患者女，52岁，15年前因乏力、面黄在某乡卫生院诊疗"黄疸性肝炎”，给予"保肝”治疗"黄疸”曾一度消退，以后时常发作"眼黄”及"尿色加深”，呈浓茶色，常以夜间、劳累或感冒发烧为诱因，每次发作连续5~14天不等，"保肝”治疗可使症状减轻，但有时不治疗病情仍

可自行缓解。饮食尚好。查体：睑结膜、口唇苍白，巩膜黄染，皮肤呈柠檬黄色，HR110次/分，第一心音亢进，心尖部可闻及SM3级/6，性质柔和，不传导。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，尿呈浓茶色。

临床思维与医患沟通专家讲座第36页试验室检验：Hb56g/L（110~150g/L)，WBC3.2×109/L，Plat132×109/L，Ret0.12（0.005~0.015)；尿潜血（++)，尿镜检（－)，肝功效非结合胆红素62mmol/L（1.7~10.2mmol/L)，结合胆红素6mmol/L（0~6.8mmol/L)。

尿含铁血黄素试验（+)，酸溶血试验（+)，Coomb’s试验（

－)，CD59(血细胞膜表面补体调整蛋白)阳性率81%。临床思维与医患沟通专家讲座第37页归纳此病人特点为：症状：贫血、黄疸。体征：皮肤粘膜苍黄、巩膜黄染，肝脾不大。试验室：血象：重度贫血、Ret↑↑肝功：非结合胆红素增高，结合胆红素正常。尿潜血（++)，镜检（－)。尿含铁血黄素试验（+)。血酸溶血试验（+)，Coomb’s试验（－)，CD59阳性率81%。临床思维与医患沟通专家讲座第38页诊疗:依据此病人特点，符合阵发性睡眠性血红