胃癌围手术期治疗进展2026

胃癌围手术期治疗进展01020304目录CONTENTS新辅助治疗进展放疗角色定位辅助治疗现状问题与展望新辅助治疗进展新辅助化疗新辅助化疗始于MAGIC和FLOT4研究，确立了围手术期化疗在局部进展期胃癌中的地位。NCCN指南推荐非早期胃癌患者考虑围手术期化疗，主要方案包括FLOT、氟嘧啶联合铂类等，为临床实践奠定循证基础。新辅助化疗的循证依据韩国PRODIGY研究显示术前DOS新辅助化疗联合术后S-1可显著提高降期效果和3年无病生存率，8年随访确认生存获益。中国RESOLVE研究证实围手术期SOX方案优于术后XELOX辅助化疗，死亡风险降低21%，填补东亚证据空白。D2手术背景下东亚研究的突破基于高质量证据，CSCO指南对T3/4、N+局部进展期胃癌将新辅助化疗列为Ⅰ级推荐，其中SOX方案为优选；其他可选方案包括DOS、XELOX、FOLFOX和SP。这些方案协同D2根治术，旨在提高R0切除率并降低复发风险。临床指南推荐与主流方案010203新辅助免疫联合化疗显著提高病理缓解率dMMR/MSI-H人群免疫治疗带来突破性获益围手术期免疫治疗迈向精准化与模式创新DANTE、NEOSUMMIT-01、PERSIST等研究显示，在化疗基础上联合PD-1抑制剂可将pCR率提高至22%~29%，MATTERHORN研究证实度伐利尤单抗联合FLOT显著改善无事件生存期，为围手术期免疫治疗提供高级别证据。dMMR/MSI-H胃癌患者对免疫检查点抑制剂高度敏感，NEONIPIGA研究显示双免疫新辅助治疗pCR率达58.6%，INFINITY研究达60%，NCCN指南已新增该人群围手术期免疫治疗推荐。ASTRUM-006聚焦PD-L1CPS≥5患者取得阳性结果，开创术后单纯免疫维持模式；ATTRACTION-5虽未达主要终点，但亚组提示部分患者可获益，推动免疫治疗向生物标志物驱动的精准策略发展。免疫治疗突破010203靶向治疗探索针对HER2阳性局部进展期胃癌，德曲妥珠单抗单药疗效欠佳，而阿替利珠单抗联合曲妥珠单抗及化疗将pCR率提升至38%，维迪西妥单抗联合免疫与化疗也取得80%客观缓解率，提示多药联合是抗HER2治疗的发展方向。抗HER2靶向联合治疗策略DRAGON-IV研究在化疗联合免疫基础上引入阿帕替尼，将pCR率从5.0%提高至18.3%，且各PD-L1表达亚组均获益，安全性良好，为抗血管生成药物用于胃癌围手术期治疗提供了重要证据，长期生存结果仍在随访中。抗血管生成靶向药物的围手术期探索除HER2和VEGFR外，抗CLDN18.2、EGFR、cMET、FGFR2b等靶向药物已在晚期肿瘤中展现疗效，未来有望逐步前移至围手术期，结合生物标志物筛选优势人群，推动胃癌治疗向更精准、个体化模式转变。新型靶点药物前景与精准化趋势放疗角色定位美国INT0116研究显示术后辅助放化疗可提高总生存率，故NCCN指南将其列为首选方案之一；然而亚洲国家普遍认为该获益与淋巴结清扫范围不足有关，在规范D2根治术后，放疗的附加价值受到质疑，东西方学术观点因此长期存在明显分歧。东西方术后放疗观点差异显著荷兰CRITICS研究与韩国ARTIST研究均以D2淋巴结清扫为基础，比较术后化疗与术后同步放化疗，结果均未显示生存期显著差异；后续ARTIST-Ⅱ研究再次证实，Ⅱ/Ⅲ期胃癌术后SOX化疗联合放疗并未优于单纯化疗，提示D2术后放疗地位存疑。D2清扫后放疗未带来生存优势术后放疗的优势可能主要体现在淋巴结清扫不充分的患者中，而D2手术已能有效控制局部区域复发风险，因此放疗的额外获益被削弱；未来需更精准地筛选可能从术后放疗中获益的高危亚群，如淋巴结转移比例高或切缘阳性者，以明确其适用场景。术后放疗研究聚焦淋巴结分期不足术后放疗争议术前放疗应用术前放疗在胃食管连接部腺癌中价值术前放化疗对比化疗的生存争议术前同步放化疗联合免疫治疗的探索与争议POET研究显示，GEJ腺癌术前放化疗较单纯化疗显著提高pCR率（15.6%对2.0%），3年OS率改善（47.4%对27.7%），且未显著增加手术并发症，因此CSCO指南将其列为Ⅲ期GEJ腺癌推荐治疗之一。TOPGEAR研究评估可切除G/GEJ腺癌，结果显示术前同步放化疗显著提高pCR率（16.8%对8.0%），但5年OS率无显著差异（44.4%对45.7%），提示术前放疗虽改善局部缓解，却未转化为长期生存获益。部分研究显示联合免疫治疗可提高pCR率，如卡瑞利珠单抗联合同步放化疗pCR率达36.4%；但EA2174研究显示加用纳武利尤单抗未提高pCR率（21.0%对24.8%），结果存在差异，需进一步验证。放免联合探索复旦大学附属中山医院Ⅱ期研究显示，卡瑞利珠单抗联合同步放化疗治疗胃或胃食管连接部腺癌，病理完全缓解率达36.4%，高于既往单纯化疗或放化疗，且安全性良好，提示免疫联合放疗具有协同增效作用。卡瑞利珠单抗联合术前放化疗展现潜力ECOG-ACRINEA2174研究表明，可切除胃或胃食管连接部腺癌患者在新辅助放化疗基础上加用纳武利尤单抗，病理完全缓解率未显著提高（21.0%对24.8%），提示放免联合方案在不同药物及人群中疗效存在差异。纳武利尤单抗联合新辅助放化疗未获阳性结果目前术前同步放化疗联合免疫治疗的相关研究结果尚不一致，且缺乏大型Ⅲ期随机对照试验明确生存获益。未来需统一放疗靶区与剂量、筛选优势人群，并关注联合治疗对手术并发症及长期生活质量的影响。放免联合探索仍需循证验证辅助治疗现状术后辅助化疗标准方案的确立免疫联合辅助化疗的探索精准化辅助治疗策略的推进ACTS-GC研究证实S-1单药辅助化疗可降低35%复发风险；CLASSIC研究确立XELOX方案为标准术后辅助化疗；RESOLVE与ARTIST-Ⅱ研究进一步验证SOX方案在术后辅助治疗中的价值。ATTRACTION-5研究评估纳武利尤单抗联合化疗辅助治疗Ⅲ期胃癌，虽未达到主要终点，但亚组分析提示ECOG1分、ⅢC期及PD-L1TPS≥1%患者可能获益，为术后免疫联合治疗提供线索。JUPITER-15研究聚焦PD-L1CPS≥5患者，评估特瑞普利单抗联合XELOX术后辅助疗效；ASTRUM-006研究阳性结果支持术后单纯免疫维持模式，推动辅助治疗向去化疗、精准分层方向发展。辅助化疗标准ATTRACTION-5研究的启示与争议精准化辅助免疫治疗新探索术后“去化疗”免疫维持新模式ATTRACTION-5研究首次评估纳武利尤单抗联合化疗用于Ⅲ期胃癌术后辅助治疗，虽未达到主要终点，但亚组分析提示ECOG1分、ⅢC期及PD-L1TPS≥1%患者可能获益，为筛选辅助免疫优势人群提供了重要线索。JUPITER-15研究聚焦PD-L1CPS≥5的胃癌患者，评估特瑞普利单抗联合XELOX方案在根治术后的疗效与安全性，标志着辅助免疫治疗正从“一刀切”向生物标志物驱动的精准分层模式转变，生存数据值得期待。ASTRUM-006研究取得阳性结果，开创了术后采用单纯免疫治疗维持的新模式，减少化疗暴露，改善生活质量。该策略为局部进展期胃癌围手术期治疗提供了“减法”思路，或将推动辅助治疗向更加个体化、低毒化方向演进。免疫辅助探索123精准辅助策略ACTS-GC与CLASSIC研究确立了S-1、XELOX辅助化疗标准地位；中国RESOLVE与韩国ARTIST-Ⅱ进一步证实SOX方案在D2术后辅助中的价值，为局部进展期胃癌精准选择化疗方案提供高级别证据。ATTRACTION-5未显著改善总体RFS，但亚组分析提示ECOG1分、ⅢC期及PD-L1阳性者可能获益；JUPITER-15聚焦PD-L1CPS≥5人群，评估特瑞普利单抗联合XELOX辅助治疗，体现精准筛选策略。ASTRUM-006开创术后单纯免疫维持的“去化疗”模式；未来需依据新辅助后病理缓解程度及分子分型动态调整辅助方案，筛选真正获益人群，避免过度治疗，推动精准辅助策略发展。术后辅助化疗标准地位与方案演进免疫联合辅助治疗的精准人群筛选基于病理缓解与生物标志物的辅助策略调整问题与展望优势人群筛选文章指出，多项免疫联合化疗研究的亚组分析显示，PD-L1高表达患者获益更显著。ASTRUM-006研究精准聚焦PD-L1CPS≥5人群，标志着围手术期免疫治疗进入以生物标志物为导向的精准化阶段，提示PD-L1是筛选免疫治疗优势人群的关键指标。dMMR/MSI-H患者对免疫检查点抑制剂高度敏感，KEYNOTE-585、DANTE等亚组分析均显示该人群获益突出；NEONIPIGA、INFINITY等研究在新辅助双免方案中获得近60%的pCR率，NCCN指南已单独推荐此类患者接受围手术期免疫治疗，是明确的优势人群。针对HER2阳性局部进展期胃癌，阿替利珠单抗联合曲妥珠单抗及化疗的Ⅱ期研究显示pCR率达38%，显著优于单纯化疗联合曲妥珠单抗组；维迪西妥单抗联合免疫与化疗的客观缓解率达80%。提示HER2过表达患者可通过靶向联合免疫策略进一步提升疗效，需精准筛选。基于PD-L1表达水平的优势人群筛选dMMR/MSI-H亚型的免疫治疗优势人群筛选HER2阳性及联合靶向治疗的优势人群筛选010203疗效评价优化准确分期是个体化围手术期治疗的前提，过度分期可能导致不必要的术前治疗。需探索更精确的影像学变化规律和评价标准，以判断真正需要新辅助治疗的患者，避免无效干预。精准分期与避免过度治疗不同新辅助治疗模式下影像学变化规律存在差异，应建立相应评价标准。液体活检、人工智能辅助评估等新型手段有望更准确地动态监测疗效，为治疗决策提供实时依据。动态影像学与新型技术评估当前以pCR作为替代终点仍存争议，其与OS相关性较弱。需开发更可靠的与生存获益相关的生物标志物和疗效评估体系，以准确反映长期预后，指导围手术期方案调整。替代终点与生存相关标志物联合治疗模式的生存获益验证新型靶向药物拓展精准治疗手术与辅助治疗策略动态调整目前围手术期以化