（新）医院供应室医院感染管理制度

（新）医院供应室医院感染管理制度新建医院消毒供应室医院感染管理实行医院感染管理委员会、医院感染管理科、供应室院感管理小组三级责任体系，全面覆盖所有重复使用诊疗器械、器具、物品的回收、分类、清洗、消毒、干燥、检查包装、灭菌、储存、发放全流程，所有操作严格遵循《医院感染管理办法》《消毒供应中心管理规范》《医疗机构消毒技术规范》《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》等国家法规与行业标准，确保无菌物品合格率100%，杜绝因消毒灭菌不合格导致的医院感染暴发事件，保障患者诊疗安全与医务人员职业安全。医院感染管理委员会负责审定供应室院感防控相关制度、流程与应急预案，协调解决供应室院感管理中的重大问题，审批供应室院感防控相关设备配置、人员配置与经费预算，定期听取供应室院感管理工作汇报，督导全院各科室配合供应室开展院感防控相关工作。医院感染管理科负责对供应室院感管理工作进行日常监督、业务指导与质量监测，定期开展消毒灭菌效果监测、环境微生物监测、手卫生监测，对发现的问题提出书面整改意见并跟踪落实，负责组织供应室人员参加院感知识培训与考核，参与供应室院感不良事件的调查与处理，按时向医院感染管理委员会上报供应室院感质量数据。供应室内部成立由护士长任组长、专职质控员、各岗位院感联络员为成员的院感管理小组，护士长作为供应室院感管理第一责任人，全面负责科室院感管理工作，定期组织科室人员学习院感相关法规标准，督导各岗位落实院感防控措施，协调解决科室院感管理中的实际问题，按时上报院感相关数据与不良事件；专职质控员具体负责日常质量监测工作，包括清洗质量、消毒质量、灭菌质量、环境质量的抽查与记录，每周对各岗位操作规范落实情况进行检查，发现问题及时反馈给对应岗位人员并督促整改，每月汇总质控数据上报医院感染管理科；各岗位院感联络员负责本科组院感制度的传达与落实，及时反馈本科组存在的院感隐患，配合质控员开展质量检查与整改工作。各岗位院感职责明确到人，实行岗位责任制。回收岗人员负责全院各科室污染器械的回收工作，严格遵守个人防护要求，回收过程中避免污染环境与自身，不得将污染器械在病区进行清点，回收工具使用后及时消毒处理，做好回收记录。分类岗人员负责在去污区对回收的污染器械进行分类，根据器械的材质、污染程度、精密程度选择合适的清洗消毒方式，分类过程中严格执行标准预防，避免职业暴露，发现特殊感染污染器械立即按规范单独处理，严禁混入普通器械。清洗岗人员负责按照操作规范进行器械清洗，熟练掌握手工清洗与机械清洗的操作流程，确保清洗后的器械表面无血迹、污渍、水垢等残留，做好清洗设备的日常维护与记录。消毒岗人员负责对清洗后的器械进行消毒处理，根据器械类型选择湿热消毒或化学消毒，严格控制消毒时间、温度或浓度，确保消毒效果达标，定期监测消毒剂浓度并记录。干燥岗人员负责对消毒后的器械进行干燥处理，根据器械材质选择合适的干燥温度与时间，避免器械生锈或损坏，确保干燥后的器械无水分残留。包装岗人员负责对干燥后的器械进行检查、装配与包装，核对器械的数量、功能、清洁度，选择合适的包装材料与灭菌方式，正确放置化学指示物，标注完整的标识信息，确保包装密封性符合要求。灭菌岗人员负责灭菌设备的操作与日常维护，严格执行灭菌操作流程，正确装载灭菌物品，密切监测灭菌过程参数，确保灭菌效果合格，做好灭菌记录与设备运行记录。发放岗人员负责无菌物品的储存与发放，严格执行无菌物品发放制度，核对无菌物品的包装完整性、标识信息、有效期，禁止发放不合格或过期的无菌物品，做好发放记录，确保无菌物品可追溯。供应室布局严格遵循洁污分区、人流物流分开的原则，设置去污区、检查包装灭菌区、无菌物品存放区三大核心功能区域，各区域之间设置实际物理屏障，去污区与检查包装灭菌区之间设置双扉清洗消毒器作为物品传递通道，人员通道与物品通道完全独立，避免洁污交叉。各区域设置明确的标识，工作人员进入不同区域须按规定流程更衣、换鞋、穿戴防护用品，不得跨区域穿戴防护用品。去污区为污染区域，设置回收器械接收台、分类台、手工清洗池、机械清洗消毒设备、污染器械存放架、职业防护用品存放柜、洗眼装置、应急喷淋装置等设施，地面、墙面采用防水、耐腐蚀、易清洁的材料，设置独立的通风与空气消毒设施，保持空气流向由洁区向污区流动，空气相对压力低于检查包装灭菌区-5Pa~-10Pa。检查包装灭菌区为清洁区域，设置器械检查台、包装台、灭菌设备、清洁物品存放架、包装材料存放柜等设施，空气相对压力高于去污区、低于无菌物品存放区，配备空气消毒或净化设施，确保空气质量符合规范要求。无菌物品存放区为无菌区域，设置无菌物品存放架、发放台等设施，空气相对压力最高，高于检查包装灭菌区5Pa~10Pa，配备空气净化系统，温度保持在20℃~24℃，相对湿度保持在40%~60%，换气次数符合规范要求。各区域的环境消毒严格执行相应标准，实行专人负责、每日清洁、定期监测制度。去污区每日工作结束后对地面、台面、设备表面采用500mg/L含氯消毒剂进行擦拭消毒，遇污染时立即采用1000mg/L含氯消毒剂消毒，空气每日采用空气消毒机消毒2次，每次不少于30分钟，每月开展空气微生物监测，细菌菌落总数≤500cfu/m³，物表细菌菌落总数≤10cfu/cm²，不得检出致病性微生物。检查包装灭菌区每日工作结束后对地面、台面、设备表面采用500mg/L含氯消毒剂或季铵盐类消毒剂进行擦拭消毒，空气每日消毒2次，每次不少于30分钟，每月开展空气微生物监测，细菌菌落总数≤500cfu/m³，物表细菌菌落总数≤10cfu/cm²，不得检出致病性微生物。无菌物品存放区每日采用湿式清洁方式清洁地面、台面与存放架，保持环境整洁，空气采用净化系统持续过滤消毒，每月开展空气微生物监测，细菌菌落总数≤200cfu/m³，物表细菌菌落总数≤5cfu/cm²，不得检出致病性微生物。各区域的清洁工具分区使用，标识清晰，使用后分别消毒、干燥存放，禁止跨区域混用，拖布、抹布采用集中消毒方式，消毒后悬挂晾干。重复使用诊疗器械、器具和物品的全流程管理严格执行闭环管控要求，每个环节均有完整记录，确保所有器械可追溯。回收环节实行密闭式回收，各临床科室使用后的污染器械及时去除明显的大块污物，放置在专用的密闭回收箱内，不得在病区内进行清点、冲洗，回收箱加盖密闭，标识清晰，明确标注“污染器械”字样；供应室回收岗人员按照固定的回收路线、回收时间到各科室收取污染器械，回收时核对科室、器械数量与回收箱标识，回收过程中避免回收箱接触清洁衣物与环境，回收工具（回收车、回收篮）每次使用后采用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，干燥存放；传染病患者、疑似传染病患者使用后的器械单独放置在双层黄色医疗废物袋内，密封后标注感染类型，由回收人员单独回收处理，不得与普通器械混装。分类环节在去污区指定区域进行，分类人员穿戴圆帽、医用外科口罩、护目镜/防护面屏、防水围裙、防水鞋、双层橡胶手套等个人防护用品，根据器械的材质（金属、塑料、橡胶、玻璃等）、精密程度（普通器械、精密器械、内镜等）、污染程度（一般污染、特殊感染污染）进行分类，选择对应的清洗消毒流程，分类过程中禁止直接用手接触锐利器械，避免针刺伤，发现特殊感染污染的器械立即放置在专用的密闭容器内，标注清楚后按特殊感染器械流程处理，严禁混入普通器械中。清洗环节根据器械类型选择机械清洗或手工清洗，普通器械优先选择机械清洗，精密器械、结构复杂器械、不耐热器械采用手工清洗或手工清洗加机械清洗联合方式。机械清洗严格按照设备操作规程进行，正确装载器械，保证器械轴节打开、管腔器械保持通畅，清洗架摆放合理，避免重叠遮挡，清洗程序包括预洗、主洗、漂洗、终末漂洗、消毒、干燥，清洗用水符合要求，初洗采用自来水，终末漂洗采用纯化水或蒸馏水，每月对清洗消毒器的清洗效果进行监测，采用蛋白残留测试、ATP生物荧光检测等方法，确保清洗质量合格。手工清洗严格执行操作流程，清洗池分为初洗池、酶洗池、漂洗池、终末漂洗池，标识清晰，清洗时先将器械轴节完全打开，管腔器械用专用毛刷反复刷洗，采用流动水冲洗去除表面污物，然后放入多酶洗液中浸泡，浸泡时间根据产品说明书要求，一般不少于10分钟，污染严重的适当延长浸泡时间，酶洗液每4小时更换一次，污染严重时随时更换，浸泡后用流动水反复刷洗齿纹、轴节、管腔等部位，再用纯化水进行终末漂洗，手工清洗的器械每批次抽查清洗质量，不合格的重新清洗。消毒环节优先选择湿热消毒，金属、玻璃、陶瓷等耐热耐湿器械采用清洗消毒器进行湿热消毒，消毒参数严格执行规范要求，湿热消毒的A₀值≥3000。不耐热器械采用化学消毒，选择高水平消毒剂，严格控制消毒剂的浓度、消毒时间、温度，消毒前确保器械表面清洁，无有机物残留，消毒后用纯化水冲洗干净，去除残留消毒剂，避免对器械造成腐蚀或对患者造成刺激，化学消毒剂每日监测浓度，做好记录，浓度不合格时及时更换。特殊感染污染的器械先进行预消毒，再按常规流程清洗消毒，预消毒的浓度与时间根据病原体类型确定。干燥环节采用机械干燥或无菌擦干方式，湿热消毒后的器械立即放入干燥柜进行干燥，金属器械干燥温度设置为70℃~90℃，干燥时间≥10分钟，塑料、橡胶等不耐热器械干燥温度设置为65℃~75℃，干燥时间≥20分钟，管腔器械采用高压气枪吹干管腔内部水分，确保管腔内无水分残留。手工清洗后的器械采用无菌巾擦干或高压气枪吹干，禁止自然晾干，干燥后的器械表面无水分残留，避免生锈或影响灭菌效果，干燥后的器械及时转移至检查包装灭菌区，避免在去污区停留时间过长造成二次污染。检查包装环节由包装岗人员在检查包装灭菌区进行，首先检查器械的清洗质量，采用目测或带光源放大镜检查，器械表面、轴节、齿纹、管腔内部无血迹、污渍、水垢、锈斑等残留，清洗不合格的退回去污区重新清洗；然后检查器械的功能，剪刀的锋利度、止血钳的咬合度、持针器的夹持力等符合要求，精密器械的配件齐全、功能完好，功能损坏的器械送维修部门维修或报废，不得包装使用。装配时根据器械包的名称、规格、数量进行核对，保证器械数量准确、配件齐全，摆放合理，轴节打开，管腔器械保持通畅，精密器械采取保护套、硅胶垫等保护措施，避免碰撞损坏。包装材料根据灭菌方式选择，压力蒸汽灭菌选择无纺布、医用棉布、纸塑袋等，环氧乙烷灭菌选择纸塑袋、无纺布等，低温等离子体灭菌选择专用的低温灭菌包装材料，包装材料须符合国家相关标准，不得使用破损、过期、不合格的包装材料。包装时正确放置化学指示物，包内化学指示卡放在每一个灭菌包的最难灭菌部位，包外粘贴化学指示胶带，纸塑袋包装的物品将化学指示物放在透明面可见位置，便于检查。包装后在包外标识清晰，包括器械包名称、灭菌日期、失效日期、灭菌器编号、批次号、包装者工号等信息，包装的重量符合要求，金属器械包重量不超过7kg，敷料包重量不超过5kg，体积不超过30cm×30cm×50cm。灭菌环节根据器械的材质、包装方式选择合适的灭菌方式，耐热耐湿器械优先选择压力蒸汽灭菌，不耐热、不耐湿器械选择环氧乙烷灭菌或低温等离子体灭菌，严禁采用自然挥发熏蒸法进行灭菌。压力蒸汽灭菌严格执行操作规程，灭菌前检查灭菌设备的性能、蒸汽质量，正确装载灭菌物品，物品摆放距离灭菌器内壁不少于5cm，上下层物品不重叠，金属包放在下层，敷料包放在上层，管腔器械保持水平放置，便于冷空气排出，灭菌过程中密切监测温度、压力、时间等参数，做好记录，灭菌周期结束后检查化学指示胶带的变色情况，不合格的物品不得放行，重新处理。环氧乙烷灭菌严格控制灭菌温度、湿度、浓度、时间，确保灭菌效果，灭菌后的物品进行解析，去除残留的环氧乙烷，解析时间符合规范要求，常温下解析时间不少于12小时，加热解析时温度不超过60℃，解析时间不少于6小时，残留量低于国家标准（10μg/g）后方可发放。低温等离子体灭菌适用于不耐热、不耐湿的精密器械灭菌，严格按照设备操作规程进行，正确装载物品，避免遮挡等离子体，灭菌后检查包装完整性与化学指示物变色情况，合格后方可储存。储存环节的无菌物品存放在无菌物品存放区的专用存放架上，存放架距地面高度≥20cm，距墙≥5cm，距天花板≥50cm，避免受潮、污染。无菌物品按灭菌日期先后顺序存放，遵循先进先出的原则，分类摆放，标识清晰，便于查找与发放。存放环境保持清洁、干燥，温湿度符合要求，每日早晚各记录一次温湿度，发现温湿度超标及时调整，采取除湿、降温等措施。无菌物品的有效期根据包装材料确定，棉布包装的无菌物品有效期为14天，未达到环境温湿度标准的为7天，无纺布、纸塑袋包装的无菌物品有效期为180天，一次性使用无菌物品的有效期按照产品说明书执行。每日检查无菌物品的包装完整性与有效期，发现包装破损、潮湿、标识不清、过期的无菌物品立即撤出，重新处理，严禁发放。一次性使用无菌物品与复用无菌物品分开放置，不得混放。发放环节严格执行双人核对制度，发放岗人员发放无菌物品时，核对领取科室、物品名称、数量、灭菌日期、失效日期、包装完整性、化学指示物变色情况，确认全部合格后方可发放，发放时采用密闭式转运车，转运车清洁、干燥，标识清晰，转运过程中避免无菌物品被污染。下送无菌物品时，专人专车，按照固定的下送路线、下送时间到各科室发放，发放时与科室人员当面核对，双方签字确认，下送车使用后采用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，干燥存放。严禁发放不合格、过期、标识不清的无菌物品，发放记录完整，包括发放日期、科室、物品名称、数量、批次号、发放者、领取者等信息，便于追溯。临床科室退回的无菌物品，如包装完好且在有效期内，重新放回无菌物品存放区，按先进先出原则发放；如包装破损或已开封，按污染器械重新处理，不得直接放入无菌物品存放区。消毒灭菌质量监测实行常态化、标准化管理，涵盖物理监测、化学监测、生物监测三个层面，所有监测数据真实、完整，记录保存不少于3年。物理监测每批次进行，压力蒸汽灭菌监测每次灭菌周期的温度、压力、时间等参数，确保温度达到121℃或132℃~134℃，压力、时间符合规范要求，参数异常时立即停止灭菌，查找原因，整改合格后方可重新使用；环氧乙烷灭菌监测每次灭菌的温度、湿度、浓度、时间、压力等参数，做好记录；低温等离子体灭菌监测每次灭菌的功率、时间、温度等参数，确保设备运行正常，参数异常时立即停机处理。化学监测每包进行，包内化学指示卡放在每一个灭菌包的最难灭菌部位，包外化学指示胶带粘贴在每一个灭菌包的外面，灭菌后检查化学指示物的变色情况，达到规定的颜色要求视为合格，不合格的灭菌包不得发放，重新处理；批量监测每天进行，采用标准测试包或一次性标准生物测试包，放在灭菌器的最难灭菌位置（通常为排气口上方），每天第一锅灭菌时进行，监测结果合格后方可发放当天的无菌物品。生物监测每周至少进行一次，压力蒸汽灭菌采用嗜热脂肪杆菌芽孢菌片，环氧乙烷灭菌采用枯草杆菌黑色变种芽孢菌片，低温等离子体灭菌采用嗜热脂肪杆菌芽孢菌片，菌片放在标准测试包内，置于灭菌器最难灭菌的位置，灭菌后取出进行培养，压力蒸汽灭菌生物监测培养温度为56℃±1℃，培养时间48小时，环氧乙烷灭菌生物监测培养温度为37℃±1℃，培养时间7天，结果为阴性视为合格。植入物的灭菌每批次进行生物监测，生物监测合格后方可发放，紧急情况下可使用化学指示卡作为放行依据，但必须记录患者信息，待生物监测结果出来后及时跟踪，不合格的立即召回并通知临床科室采取措施。生物监测不合格时，立即停用灭菌器，查找原因，召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理，整改后进行连续3次生物监测，结果合格后方可重新使用灭菌器，同时将不合格情况书面上报医院感染管理科。环境质量监测每月进行一次，包括各区域的空气微生物监测、物表微生物监测、工作人员手卫生监测，无菌物品存放区的空气细菌菌落总数≤200cfu/m³，物表细菌菌落总数≤5cfu/cm²，工作人员手卫生细菌菌落总数≤5cfu/cm²，均不得检出致病性微生物；去污区、检查包装灭菌区的空气细菌菌落总数≤500cfu/m³，物表细菌菌落总数≤10cfu/cm²，工作人员手卫生细菌菌落总数≤10cfu/cm²，均不得检出致病性微生物。监测不合格时，立即查找原因，采取整改措施，整改后重新监测，直至合格。纯水质量每月监测一次，包括电导率、pH值、微生物指标，纯化水的细菌菌落总数≤10cfu/100mL，不得检出致病性微生物，电导率符合要求，不合格时及时更换滤芯、消毒管道。每月对所有监测数据进行汇总分析，运用PDCA循环进行质量持续改进，针对监测中发现的问题、日常检查中发现的隐患、临床科室反馈的意见，制定整改措施，明确责任人和整改时限，跟踪整改效果，不断优化流程、提升质量。每季度召开一次供应室院感质量分析会，邀请医院感染管理科人员参加，通报本季度院感质量情况，分析存在的问题，制定下一季度的质量改进目标与措施。每年对供应室院感管理工作进行一次全面评估，总结经验，查找不足，优化制度与流程，持续提升院感管理水平。特殊感染病原体污染的器械包括朊病毒污染、气性坏疽污染、突发急性呼吸道传染病污染、多重耐药菌污染等，处理流程严格执行国家相关规范要求，实行单独回收、单独处理、专人负责，避免交叉污染。朊病毒污染的器械处理时，工作人员穿戴双层手套、防护面屏、防水围裙、防水鞋、一次性隔离衣等高级别防护用品，先将器械浸泡在1mol/L氢氧化钠溶液中作用60分钟，然后取出，用流动水冲洗干净，再按常规清洗消毒流程进行处理，最后采用压力蒸汽灭菌，灭菌参数为134℃~138℃，18分钟，或132℃，30分钟，或121℃，60分钟，处理后的器械单独进行生物监测，合格后方可使用，使用后的清洗工具、容器等采用1mol/L氢氧化钠溶液浸泡消毒，处理产生的医疗废物按感染性医疗废物双层密封，标注“朊病毒污染”字样，交由医疗废物处置单位处理。气性坏疽污染的器械处理时，工作人员穿戴相应的个人防护用品，先将器械浸泡在1000mg/L~2000mg/L含氯消毒剂中作用30分钟~60分钟，然后取出用流动水冲洗干净，再按常规清洗消毒流程进行处理，最后采用压力蒸汽灭菌，灭菌参数符合要求，处理后的器械单独监测，合格后方可使用。突发急性呼吸道传染病患者使用后的器械，各科室使用后立即去除明显污物，装入双层黄色医疗废物袋，密封后标注“传染病污染”字样，由供应室回收人员单独回收，回收时穿戴N95口罩、防护面屏、一次性隔离衣、双层手套等防护用品，回收后先将器械浸泡在1000mg/L含氯消毒剂中作用30分钟，然后取出冲洗干净，再按常规流程进行清洗消毒灭菌，处理过程中尽量采用机械清洗，减少手工操作，避免职业暴露，处理后的环境、工具及时消毒。多重耐药菌污染的器械，单独回收，单独清洗消毒，采用500mg/L~1000mg/L含氯消毒剂浸泡消毒后，再进行常规处理，确保消毒灭菌效果。供应室工作人员实行健康管理档案制度，每年进行一次健康体检，包括胸部X光、肝功能、乙肝五项、结核菌素试验等项目，患有活动性肺结核、病毒性肝炎、皮肤病等传染性疾病的人员，不得在供应室工作，治愈后经医院感染管理科评估合格后方可返岗。工作人员出现发热、咳嗽、腹泻等感染症状时，及时报告护士长，暂停上岗，待查明原因、治愈后方可返岗，严禁带病上岗。培训管理常态化，每月组织一次科室内部院感知识培训，内容包括院感防控基础知识、消毒灭菌技术规范、操作流程、职业防护知识、特殊感染器械处理等，每季度参加一次医院组织的院感知识培训，新入职人员须进行岗前培训，考核合格后方可上岗，消毒员、质控员等特殊岗位人员须定期参加上级部门组织的专项培训，持证上岗，培训考核记录存入个人档案。个人防护严格执行标准预防原则，工作人员进入不同区域穿戴相应的个人防护用品，进入去污区穿戴圆帽、医用外科口罩、护目镜或防护面屏、防水围裙、防水鞋、橡胶手套，离开去污区时脱掉防护用品，进行手卫生，不得将去污区的防护用品带入清洁区；进入检查包装灭菌区穿戴圆帽、医用外科口罩、工作鞋，进行手卫生；进入无菌物品存放区穿戴圆帽、医用外科口罩、工作鞋，手卫生合格后方可进入，严禁未穿戴防护用品的人员进入供应室工作区域。手卫生执行《医务人员手卫生规范》，接触污染物品前后、操作前后、离开污染区前、进入清洁区前均须进行手卫生，采用六步洗手法洗手或使用速干手消毒剂消毒双手。职业防护设施配备齐全，去污区设置洗眼装置、应急喷淋装置、职业防护用品存放柜、锐器盒等，洗眼装置与应急喷淋装置定期检查，确保功能完好，随时可用。发生职业暴露时立即按应急流程处理，锐器伤时立即从近心端向远心端挤压伤口，挤出伤口处的血液，用流动水和肥皂液冲洗伤口5分钟以上，然后用75%酒精或0.5%碘伏消毒伤口，包扎伤口，同时上报护士长与医院感染管理科，根据暴露源的情况进行相应的预防用药与随访监测；黏膜暴露时立即用流动水或生理盐水反复冲洗黏膜部位15分钟以上，上报医院感染管理科，进行相应的处理与随访。职业暴露记录完整，包括暴露时间、地点、暴露方式、暴露源情况、处理措施、随访情况等，存入个人职业防护档案。供应室所有消毒灭菌设备、清洗设备、辅助设备均建立设备管理档案，记录设备的采购、安装、调试、使用、维护、校准、故障维修等情况，设备由专人负责管理，定期进行维护保养，确保设备性能良好。清洗消毒器、压力蒸汽灭菌器、环氧乙烷灭菌器、低温等离子体灭菌器等特种设备，严格按照特种设备管理要求进行注册登记，定期由有资质的机构进行校验与检测，每年至少进行一次全面检测，检测合格后方可继续使用，检测报告存入设备档案。每日使用前对设备进行开机检查，检查设备的电源、水源、蒸汽、压缩空气等是否正常，设备运行过程中密切观察运行状态，发现异常及时停机处理，避免设备故障导致消毒灭菌不合格，设备维护与维修记录完整，保存不少于设备使用年限后5年。纯水设备定期维护，每日监测纯水的电导率、pH值等指标，确保纯水质量符合要求，每月对纯水的微生物指标进行监测，细菌菌落总数≤10cfu