（新）医院感染监测管理制度

（新）医院感染监测管理制度为规范医院感染监测工作，及时识别、预警、处置医院感染相关风险事件，降低医院感染发生率，防范医院感染暴发流行，保障患者、医务人员及公众健康安全，依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度》《医院感染监测规范》《医院感染暴发报告及处置管理规范》等法律法规、部门规章及行业标准，结合本院功能定位、诊疗服务规模与感染防控实际，制定本制度。1总则1.1适用范围本制度适用于全院各临床科室、医技科室、职能部门、后勤保障部门，以及在院开展诊疗、实习、进修、工作的所有人员，涵盖住院患者、门急诊患者、陪护人员、探视人员相关的医院感染监测活动。1.2基本原则坚持“全员参与、全程覆盖、科学精准、实时预警、快速处置、持续改进”的工作原则，以信息化监测为核心，结合人工核查与现场调查，确保监测数据真实准确、预警响应及时高效、处置措施落地见效，实现医院感染风险早发现、早干预、早控制。1.3术语定义本制度所指医院感染，是指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染；医务人员在医院内获得的感染也属医院感染。医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例及以上同种同源感染病例的现象。2组织架构与职责2.1医院感染管理委员会作为全院医院感染监测工作的最高决策机构，由院长或分管医疗的副院长任主任委员，感控科、医务部、护理部、检验科、药学部、后勤保障部、医学工程科、信息科等部门负责人及重点临床科室主任为委员，主要职责包括：审定全院医院感染监测工作计划、监测方案、预警阈值及相关制度；统筹协调医院感染暴发等重大突发事件的监测与处置；每季度听取监测工作汇报，评估监测工作成效，研究解决监测工作中的重大问题；审定监测工作相关经费预算与资源配置方案。2.2医院感染管理科（以下简称感控科）作为全院医院感染监测工作的具体执行部门，配备专职感控医师、感控护士及监测数据管理员，人员数量不低于全院实际开放床位数的2‰，主要职责包括：制定并落实全院医院感染监测方案、工作流程及质量控制标准；维护医院感染监测信息系统，优化监测指标与预警模型；每日开展监测数据巡查与病例核实，汇总、整理、分析监测数据，定期形成分析报告；发布感染风险预警信息，指导临床科室落实风险防控措施；组织开展医院感染聚集性事件与暴发事件的流行病学调查、处置及效果评估；按照规定向上级卫生健康行政部门及疾病预防控制机构上报监测数据与暴发事件；组织开展全院医院感染监测相关培训、考核与技术指导；对全院消毒灭菌效果、环境卫生学质量开展监测与评价；统筹管理医务人员职业暴露监测与跟踪随访工作。2.3临床科室感染管理小组各临床科室成立由科主任任组长、护士长任副组长、感控医师与感控护士为成员的科室感染管理小组，主要职责包括：落实全院医院感染监测工作要求，制定本科室监测工作细则；组织本科室医务人员及时识别、上报医院感染病例，确保上报数据真实、准确、及时；对本科室感染风险开展日常自查，接到预警通知后及时分析原因、落实整改措施；配合感控科开展流行病学调查与标本采集工作；组织本科室人员参加感控监测相关培训，开展科室内部感控知识宣教；每月梳理本科室感染监测数据，分析存在的问题，持续改进科室感染防控工作。2.4相关职能部门职责医务部负责协调临床医师队伍落实医院感染监测、报告与处置职责，将感染监测工作纳入医师绩效考核与职称评审指标体系；在医院感染暴发时统筹调配医疗力量参与救治与处置。护理部负责组织护理人员落实感染监测相关护理操作、手卫生、消毒隔离等措施，将监测工作落实情况纳入护理质量考核体系。检验科负责开展病原学检测、细菌耐药监测，及时准确上报检测结果，发现罕见病原体、同一病原体短时间内多例阳性等异常情况时，第一时间通报感控科；配合暴发处置开展环境标本、患者标本的病原学检测与溯源工作。药学部负责开展抗菌药物临床应用监测，分析抗菌药物使用与细菌耐药的相关性，指导临床合理使用抗菌药物；为感染病例救治及暴发处置提供药学技术支持。后勤保障部负责落实环境清洁消毒、医疗废物处置、重点区域后勤保障等工作，配合开展环境卫生学监测，根据监测结果优化消毒方案。医学工程科负责消毒灭菌设备、感染监测相关设备的日常维护、校准与检定，确保设备运行正常、检测结果准确。信息科负责医院感染监测信息系统的开发、维护、升级与数据安全保障，对接HIS、LIS、PACS、EMR等业务系统，确保监测数据自动抓取准确、传输稳定、预警及时。3监测内容与分类3.1全面综合性监测对全院所有住院患者、门急诊留观患者、接受侵入性操作的门急诊患者、医务人员及常驻陪护人员开展全覆盖、不间断的医院感染监测，监测周期为自然年度，患者监测时段涵盖入院至出院后48小时（手术患者为术后30天，有植入物的手术为术后1年），医务人员监测时段涵盖在职工作全程。核心监测指标包括：全院及各科室医院感染发病率、医院感染例次发病率、感染部位分布、科室分布、人群分布、病原体分布及耐药情况；社区感染发病率、医院感染与社区感染的比例；医院感染漏报率、病原学标本送检率、抗菌药物使用前病原学送检率；侵入性操作普及率、手卫生依从率、消毒灭菌合格率；医务人员职业暴露发生率、医院感染发生率。3.2目标性监测针对高风险科室、高风险操作、高风险人群及重点病原体开展精准监测，监测项目与范围由感控科每年根据全院感染风险评估结果、上级部门要求及临床需求制定，报医院感染管理委员会审定后实施，具体包括：（1）重点部位感染监测：对ICU、神经外科重症监护病房、新生儿重症监护室等科室开展呼吸机相关性肺炎（VAP）、导管相关性血流感染（CRBSI）、导尿管相关性尿路感染（CAUTI）监测，监测对象为入住相关科室超过48小时的患者，转出科室后48小时内发生的相关感染纳入统计，分别计算每千日器械使用率、每千日感染发病率。（2）手术部位感染（SSI）监测：对外科系统所有开展手术室手术的科室开展手术部位感染监测，按照手术切口类型（Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类）、手术风险分级（NNIS0级、1级、2级、3级）分别统计感染率，监测范围涵盖择期与急诊手术，随访时间为表浅切口感染术后30天、深部切口及器官/腔隙感染术后30天，有植入物的手术术后1年。（3）重点人群感染监测：对新生儿科的新生儿医院感染、血液净化中心的透析相关血流感染、肿瘤内科的粒细胞缺乏伴发热感染、老年病科的老年患者肺部感染、移植科的移植术后感染等开展专项监测，分析高危因素，制定针对性防控措施。（4）多重耐药菌监测：对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、碳青霉烯类耐药肠杆菌目细菌（CRE）、碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌（CRPA）、碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）等重点多重耐药菌开展常态化监测，统计各科室检出率、隔离措施落实率、医院感染发生率，及时发现聚集性发病风险。3.3聚集性感染与特殊病原体监测对全院各科室、门急诊各区域的聚集性症候群与特殊病原体感染开展实时监测，具体包括：同一科室或同一诊疗区域1周内出现3例及以上临床症状相似的疑似感染病例；同一时间段内出现3例及以上同种同源病原体感染病例；门急诊发热门诊、肠道门诊、呼吸科门诊等区域短期内同类就诊病例异常增多；甲类传染病、按甲类管理的乙类传染病、新发突发传染病、罕见病原体感染病例；其他可能造成院内传播的感染性疾病聚集性事件。3.4环境与消毒灭菌效果监测按照《医院消毒卫生标准》《医疗机构消毒技术规范》等标准要求，对全院各区域的环境质量与消毒灭菌效果开展定期监测，具体包括：（1）环境卫生学监测：对手术室、ICU、新生儿科、血液净化中心、产房、消毒供应中心等重点科室的空气、物体表面、医务人员手卫生效果开展监测，重点科室每季度监测1次，普通科室每半年监测1次，发生聚集性感染时随时增加监测频次。（2）消毒灭菌设备监测：对压力蒸汽灭菌器、环氧乙烷灭菌器、低温等离子灭菌器等消毒灭菌设备开展物理监测、化学监测与生物监测，物理监测每批次开展，化学监测每包开展，生物监测每周不少于1次，植入物灭菌每批次开展生物监测。（3）重点器械与物品监测：对内镜、口腔器械、透析器、呼吸机管路等侵入性或高风险器械的消毒灭菌效果开展定期监测，内镜每季度监测1次，口腔器械每月监测1次，透析用水及透析液每月监测1次。（4）消毒剂监测：对全院使用中的消毒剂浓度开展定期抽查，含氯消毒剂由使用科室每日自查，感控科每季度抽查，灭菌剂每月抽查生物监测。3.5医务人员职业暴露与感染监测对全院医务人员、实习进修人员、工勤人员在职业活动中发生的职业暴露事件与感染情况开展全流程监测，具体包括：锐器伤、黏膜暴露、呼吸道暴露、皮肤接触暴露等职业暴露事件的发生情况、暴露源类型、处理措施与跟踪随访结果；医务人员罹患医院感染的情况，重点监测血源性病原体（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒、梅毒螺旋体）职业暴露、呼吸道传染病职业暴露及感染情况。4监测方法与数据采集4.1监测模式采用“主动监测与被动监测结合、信息化监测与人工核查互补”的监测模式，确保监测的敏感性与准确性。被动监测由临床医务人员发现医院感染病例或聚集性感染线索后，24小时内通过医院感染监测信息系统上报；主动监测由感控科专职人员每日通过信息系统巡查、病例查阅、床边访视等方式，主动发现未上报的感染病例与风险线索。4.2信息化监测依托医院感染实时监测与预警系统，对接医院HIS、LIS、PACS、EMR、手术麻醉系统、护理信息系统等所有业务系统，自动抓取患者基本信息、入院出院诊断、体温记录、炎症指标、病原学检测结果、影像学报告、抗菌药物使用医嘱、侵入性操作记录、手术信息、护理记录等多维度数据，通过预设的医院感染诊断规则、实验室异常规则、抗菌药物使用规则、聚集性发病规则等算法，自动生成疑似医院感染病例预警、多重耐药菌感染预警、聚集性发病预警。感控科专职人员每日登录系统处理预警信息，对疑似病例通过查阅电子病历、询问管床医师、床边访视患者等方式逐一核实，确认感染病例并排除假阳性预警，确保监测数据准确。4.3人工监测对信息化系统无法覆盖的监测内容，采用人工登记与系统录入相结合的方式开展监测，具体包括：环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测的人工采样与结果录入；职业暴露事件的人工上报与跟踪随访；门急诊未住院患者的聚集性症候群监测；特殊病原体感染的个案调查与信息补充；暴发事件流行病学调查中的病例搜索、暴露因素登记等。人工监测数据需在收集完成后24小时内录入感控监测系统，确保数据完整性与时效性。4.4标本采集与检测要求临床科室发现疑似医院感染病例时，应严格按照病原学标本采集规范，及时采集相应标本（血液、痰液、尿液、分泌物、穿刺液、组织标本等）送检验科检测，优先采集使用抗菌药物前的标本，确保感染病原体检出率。Ⅰ类切口手术患者抗菌药物使用前病原学送检率不低于30%，使用限制级抗菌药物的患者病原学送检率不低于50%，使用特殊级抗菌药物的患者病原学送检率不低于80%。检验科收到标本后应按照检验规范及时开展病原体分离鉴定与药敏试验，检测结果实时同步至感控监测系统，发现罕见病原体、同一病区1周内3例及以上同一病原体阳性等异常情况时，1小时内电话通报感控科。5数据管理与分析反馈5.1数据质量控制建立三级数据质控体系，确保监测数据真实、准确、完整。一级质控由临床科室感染管理小组负责，每日核对本科室上报的感染病例、监测数据的真实性与完整性，及时补报漏报病例、修正错误数据；二级质控由感控科负责，每周对各科室上报数据进行抽查，每月开展全面质控，抽查病例数不低于当月出院病例总数的10%，重点核查感染病例漏报、错报、迟报情况，全院医院感染漏报率需控制在10%以下；三级质控由医院感染管理委员会负责，每季度组织一次监测数据质量专项检查，评估数据质控成效，优化质控流程。监测数据的保存期限不少于30年，涉及患者隐私的数据严格按照《中华人民共和国个人信息保护法》《医疗机构病历管理规定》等要求进行管理，严禁泄露。5.2数据分析感控科定期对监测数据进行多维度分析，为感染防控决策提供依据。每月开展月度常规分析，统计全院及各科室医院感染发病率、各部位感染占比、病原体分布及耐药率、侵入性操作相关感染率、多重耐药菌检出率、手卫生依从率、消毒灭菌合格率等核心指标，对比科室间差异与月度变化；每季度开展季度趋势分析，分析近6-12个月感染指标的变化趋势，识别风险升高的科室、病种与操作环节，开展风险评估；每年开展年度综合分析，全面评估全院感染防控工作成效，总结经验与不足，提出下一年度监测重点与改进方向；发生聚集性感染或暴发事件时，立即开展专题分析，通过病例对照研究、队列研究等流行病学方法，明确感染源、传播途径、危险因素，为处置工作提供科学依据。5.3信息反馈建立多层级、多渠道的监测信息反馈机制，确保监测结果及时传导至各责任主体。每月通过医院OA系统、感控工作微信群向全院各科室反馈当月感染监测数据与存在问题，提出改进建议；每季度向医院感染管理委员会、院领导班子提交季度医院感染监测分析报告，汇报监测工作开展情况与风险评估结果；对感染指标异常升高、存在聚集性风险的科室，第一时间向科室主任、护士长及感控小组发送书面《感染风险预警通知书》，明确整改要求与时限；定期向临床科室反馈本科室分离的病原体耐药谱与抗菌药物使用情况，指导临床合理使用抗菌药物；每半年向全院发布《细菌耐药监测年报》，公布全院及各科室细菌耐药趋势与抗菌药物应用建议。6预警与暴发处置6.1预警阈值设定感控科根据各科室近3年医院感染监测基线数据，结合科室风险等级、诊疗特点，分别设定各科室、各监测指标的三级预警阈值，预警阈值每年年底动态调整一次，遇特殊疫情、诊疗模式变化、科室规模调整等情况可临时调整。一级预警（黄色预警）：相关感染指标超过基线水平10%-20%，提示感染风险轻度升高；二级预警（橙色预警）：相关感染指标超过基线水平20%-50%，或同一科室1周内出现2例同种同源疑似感染病例，提示聚集性感染可能；三级预警（红色预警）：相关感染指标超过基线水平50%以上，或同一科室1周内出现3例及以上同种同源疑似感染病例，或出现甲类传染病、新发突发传染病疑似病例，提示医院感染暴发或重大疫情风险。6.2预警响应根据预警等级实行分级响应：一级预警由感控科向科室发送黄色预警提示，科室3个工作日内开展自查，分析风险原因，制定整改方案并反馈感控科，感控科跟踪整改进展；二级预警由感控科安排专职人员到科室开展现场调查，核实感染情况，指导科室落实消毒隔离、手卫生强化、高危患者保护等防控措施，7个工作日内完成调查处置报告，报分管院长；三级预警由感控科第一时间报告分管院长与医院感染管理委员会主任，立即启动《医院感染暴发应急预案》，成立由分管院长任组长的暴发处置工作组，开展全面调查与处置工作。6.3暴发处置要求医院感染暴发处置坚持“边调查、边控制、边报告”的原则，优先控制疫情扩散，具体要求包括：（1）流行病学调查：由感控科牵头，医务部、护理部、检验科配合，开展病例搜索与个案调查，明确感染病例数、发病时间、临床表现、病原体分布、暴露因素，确定感染范围、感染源与传播途径，必要时邀请属地疾控机构专家参与调查。（2）控制措施：对确诊感染病例采取单间或同室隔离治疗，对疑似感染病例进行单间隔离观察，明确标识；根据病原体传播途径采取相应的切断传播措施，呼吸道传播疾病落实空气消毒、佩戴医用防护口罩、限制人员流动等措施，接触传播疾病落实手卫生、物体表面强化消毒、接触隔离等措施，消化道传播疾病落实饮食管控、呕吐物/排泄物消毒、消化道隔离等措施；对易感人群采取保护性隔离、预防性服药、应急疫苗接种等保护措施，必要时暂停接收新患者、关停相关病区。（3）医疗救治：由医务部牵头，组织感染性疾病科、重症医学科等相关科室专家，对感染病例进行个体化治疗，优化抗菌药物使用方案，降低重症发生率与死亡率。（4）病原学检测：由检验科负责，加快患者标本与环境标本的检测速度，必要时开展全基因组测序进行病原体溯源，明确传播链。（5）效果评估：感控科每日统计新增病例数，定期评估防控措施效果，根据评估结果动态调整处置方案，连续14天无新增感染病例且环境标本检测合格后，方可终止暴发应急响应。7报告管理7.1常规监测报告感控科按照上级卫生健康行政部门、疾控机构的要求，按时上报月度、季度、年度医院感染常规监测数据，包括医院感染发病率、多重耐药菌监测数据、消毒灭菌效果监测数据、职业暴露监测数据等。所有上报数据需经感控科负责人审核、分管院长签字确认，确保数据真实、准确。7.2聚集性感染与暴发报告建立医院感染暴发报告责任制，任何科室与个人发现疑似医院感染聚集或暴发情况，均有义务第一时间报告科室感染管理小组或直接报告感控科，不得迟报、瞒报、谎报。临床科室发现3例及以上同种同源疑似感染病例时，立即电话报告感控科；感控科接到报告后1小时内到达现场核实，确认达到暴发标准的，1小时内报告分管院长与医院感染管理委员会，2小时内按照《医院感染暴发报告及处置管理规范》要求，向属地卫生健康行政部门与疾病预防控制机构报告，报告内容包括暴发发生的时间、地点、感染人数、疑似病原体、严重程度、已采取的措施、目前存在的问题等，后续根据处置进展及时续报，直至疫情终止。7.3特殊感染报告发现甲类传染病、按甲类管理的乙类传染病、新发突发传染病病原体感染病例时，严格按照《中华人民共和国传染病防治法》规定的时限与流程上报，同时立即落实院内隔离管控措施，防止疫情在院内扩散。7.4职业暴露报告医务人员发生职业暴露后，应立即按照规范开展局部应急处理（锐器伤从近心端向远心端挤压伤口、流动水冲洗、消毒；黏膜暴露用大量生理盐水冲洗；呼吸道暴露立即佩戴口罩、清理呼吸道分泌物等），2小时内通过感控监测系统上报职业暴露事件，同时到感染性疾病科进行暴露风险评估，需要预防性用药的24小时内领取并服用药物。感控科对职业暴露事件进行全程跟踪随访，定期分析职业暴露发生的原因与分布特点，提出针对性改进措施。8培训与考核8.1分层分类培训建立医院感染监测知识分层分类培训体系，确保所有相关人员掌握岗位职责对应的监测知识与技能：（1）岗前培训：对新入职医务人员、新入职工勤人员、新入科实习进修人员开展医院感染监测相关知识岗前培训，培训内容包括医院感染定义、病例识别、上报流程、手卫生、消毒隔离基本要求等，考核合格后方可上岗。（2）专项培训：对临床科室感控医师、感控护士每季度开展一次专项培训，内容包括医院感染诊断标准、监测方法、聚集性感染识别、暴发处置流程、流行病学调查方法等，提升科室感控骨干的监测能力。（3）全员培训：每年组织至少2次全院医务人员感染监测全员培训，更新监测知识与防控技能，培训覆盖率达到100%。（4）工勤人员培训：每半年组织一次后勤、保洁、保安等工勤人员专项培训，重点讲解环境清洁消毒方法、医疗废物分类