2026年供精供卵相关知情告知书

2026年供精供卵相关知情告知书一、签署目的与效力说明本告知书是您在人类辅助生殖技术实施前必须签署的法律文件之一。签署本告知书不是同意接受全部医疗措施，而是确认您理解各方权利义务、医疗流程、风险与法律后果，并在此基础上自主决定参与或退出。本告知书与《辅助生殖技术治疗知情同意书》《胚胎冷冻与处置知情同意书》配套使用，不一致之处以对您权益影响更小者为准（即采取"就低不就高"的从宽解释原则）。签署人：申请使用供精/供卵服务的夫妻双方，或仅女方（适用于女方本人使用卵子的情况）。注意：本告知书自2026年1月1日起适用于本机构全部新建档案。此前已签署旧版告知书的档案仍沿用原版，直至周期结束。如果您对任何条款有疑义，有权在任何环节提出并由工作人员逐条解释后再决定是否继续签署。法律依据：本机构开展供精供卵相关技术，依据《人类辅助生殖技术管理办法》（原卫生部令第14号）、《人类精子库管理办法》（原卫生部令第15号）、《人类辅助生殖技术和人类精子库伦理原则》及《医疗机构管理条例》等现行有效规定执行。二、相关方定义与法律关系在本告知书中，以下人员在法律上分别承担不同地位，清晰区分是理解全部条款的前提：称谓范围界定核心法律地位申请方夫妻（以下称"受卵方"）接受供卵或供精治疗的合法夫妻配子使用者，未来子女法定父母供卵者匿名健康育龄女性（通常不超过35岁，按本机构筛选标准）配子捐赠者，不承担抚养义务供精者经人类精子库筛选的健康成年男性（通常不超过45周岁）配子捐赠者，不承担抚养义务实施机构经省级卫生行政部门批准开展相应技术的医疗机构技术服务提供方、信息管理主体出生子代通过供精/供卵技术出生的人员法律上的被抚养人，享有特定知情权需要特别向您说明的法律界限：1.供精/供卵方与出生子代之间不产生任何法律上的亲子关系或抚养义务，亦不产生继承法律关系。您使用供精/供卵所生育的子女，法律地位与自然生育子女完全一致，您的配偶为该子女的合法父亲/母亲。2.本机构对供精者、供卵者实行互盲原则，受卵方夫妻与捐献者之间互不知晓对方身份。但此原则有例外（见下文"身份信息公开规则"）。3.您不得通过探听、跟踪、委托他人等方式尝试获取供精/供卵者的身份信息，也不得要求医疗机构提供除医疗必要信息以外的供者资料（如相貌、职业、住址等）。三、知情同意的基础事实：技术流程概述3.1供卵治疗流程（适用受卵方夫妻）1.申请方夫妻携带身份证、结婚证原件及复印件至本机构生殖医学中心登记建档。2.女方完成基础内分泌测定、宫腔镜检查、传染病筛查（乙肝、丙肝、艾滋、梅毒等）等术前评估，男方完成精液分析及遗传学检查。术前检查全套项目清单与采集要求见附件C。3.根据备卵情况及医疗评估，确定启用冻存卵子库或新鲜卵源（新鲜卵源需等待捐卵者完成促排周期）。4.女方月经周期第2～4天开始内膜准备，口服（或经皮吸收）雌二醇制剂，用药第10～14天行阴道B超监测内膜厚度，达7mm以上且形态良好时，注射黄体酮转化内膜，第3～5天后行解冻卵子体外受精（ICSI）并移植。5.移植后第12～14天抽血检测人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）确定是否妊娠，移植后第28～35天行阴道B超确认临床妊娠。关键时间节点汇总：环节预计时间需您配合的事项建档与术前检查1～2周按时完成各项检查；异常项需复查并等待结果等待匹配卵源3～12个月（受卵源储备量影响）保持通讯畅通，逾期未联系则需重新激活档案内膜准备周期12～18天遵医嘱服药、按时返院B超监测移植与验孕移植后12～14天黄体支持用药不间断，按时返院抽血3.2供精治疗流程（适用因男方因素需使用供精者）供精治疗流程与常规体外受精（IVF）相似，但受精所用精液由人类精子库提供。根据女方输卵管条件等医学指征，可选择供精人工授精（AID）或供精体外受精-胚胎移植（IVF-D）。具体路径由主诊医师根据女方年龄、卵巢储备、输卵管通畅度等综合评估后给出建议，您在签署前应充分理解方案选择的医学理由。3.3卵子解冻与受精的实验室环节说明实验室环节您无法直接看到，但其结果直接影响妊娠成功率，特此告知以下关键事实：1.冻存卵子解冻后存活率约为85%～95%（据本中心近3年数据统计）。解冻后未存活卵子无法使用，该部分不纳入移植计划，但已产生的费用不予退还，原因是费用对应的是前期取卵、检测、冷冻与解冻操作的全流程成本，而非按单枚卵子计费。2.存活卵子行单精子注射受精（ICSI），受精率约为70%～80%（据行业测算）。未受精卵子同样不予退费。3.获得可移植胚胎后，移植1个或2个胚胎由您在听取医生建议后自主决定。本机构强烈建议移植1个胚胎，以降低多胎妊娠相关的孕产妇及围产儿并发症风险（详见第六部分）。四、双方医学条件与筛选要求4.1供卵者的医学筛选标准本机构采用的供卵来源的筛选标准（据行业通行标准）包括：筛选项目标准年龄20～34周岁（本机构上限低于35周岁）遗传病史三代以内无染色体病、单基因病家族史传染病乙肝、丙肝、HIV、梅毒检测均阴性生殖健康月经周期规律，无多囊卵巢综合征、卵巢早衰等影响卵子质量的疾病既往供卵史同一供卵者最多使5名妇女妊娠（超出的由本机构不予采用）心理与伦理评估无精神疾病史，无重大伦理争议情形（如近亲供卵等）其他近6个月内无输血史、无器官移植史、无皮下注射吸毒史，BMI18～28kg/m重要说明：尽管有上述筛选程序，医学检测存在"窗口期"，即感染后至检验阳性之间存在一段血清学检测无法检出的时间。供卵者在取卵前必须完成2次传染病筛查（间隔不少于90天），以最大限度降低窗口期风险。该风险在现有医学条件下可以降低但不能完全消除。4.2供精者的医学筛选标准供精者由人类精子库统一招募、筛查与管理。基本标准包括：1.年龄22～45周岁，身高、体重、视力等一般健康指标符合要求；2.染色体核型分析、常见单基因病携带者筛查无异常；3.精液质量达到人类精子库规定的最低标准（精子浓度、前向运动率、正常形态率均须达标）；4.传染病筛查与供卵者要求相同，且精液须经至少6个月的冷冻保存检疫期，复查合格后方可供临床使用。4.3受卵方（接受治疗的女性）的医学条件1.年龄原则上不超过45周岁，45周岁以上者仅在特殊情况下（经医院伦理委员会批准）方可接受供卵治疗。请理解：年龄增长导致子宫容受性下降、妊娠期并发症发生率上升，成功率显著降低。2.无严重内外科疾病不适宜妊娠者（如严重心脏功能不全、未控制的糖尿病、慢性高血压合并脏器损害、恶性肿瘤活动期等）。3.子宫内膜无明显病变（经宫腔镜或B超确认无内膜粘连、息肉、粘膜下肌瘤等影响种植的病变）。4.艾滋病、梅毒等传染病筛查结果为阳性者，可接受供卵但须经感染科会诊评估，并在病毒载量控制达标后由伦理委员会批准方可实施（具体标准为HIV病毒载量低于检测下限且CD4细胞计数>350个/μL五、身份信息公开与子代知情权规则这是您最需要仔细阅读并理解的部分。法律对供精/供卵的匿名性有严格但又有限度明确的规定，实际边界如下：5.1适用规则（按现行伦理原则与行业规范）信息类别是否对受卵方公开备注供者血型是供卵者血型原则上与受卵方女方一致（可接受ABO/Rh相容但不完全一致的替代方案，需评估同种免疫风险）供者基本表型特征（身高、体重、肤色、发色）是在匹配时向您说明供者学历、职业是仅在供者同意披露的范围内提供供者姓名、身份证号、住址、工作单位否严格保密，任何情况下不向您披露供者既往生育情况是作为医学参考信息提供，不含身份特征供者健康信息（传染病、遗传病筛查结果）是以书面报告形式提供5.2父母对子代的告知义务1.子代具有知情权：出生子代达到18周岁后，如果其向实施机构提出查询申请，可获知其是否通过辅助生殖技术出生，以及供者非身份信息（身高、体重、血型、学历、职业、健康状况、民族、籍贯）。2.供者的身份信息（真实姓名、身份证明号码、住址、工作单位）在现行框架下永久不向子代公开。这是我国现行伦理原则与通行做法的现状，与部分国家（如英国、瑞典）允许子代查询捐精者身份的制度不同，请您知悉。3.本机构建议（并非法律强制）您自幼以适合年龄的方式告知子女其出生方式，以避免成年后通过其他渠道（如基因检测、媒体报道）偶然获知造成的心理冲击。研究表明，通过家庭分享方式获知辅助生殖出生事实的子代，心理健康状况优于偶然发现的子代。但告知如何进行、何时进行属于您家庭的自决范围。4.您可以在子女出生后向其出示本告知书附件E《子代知情告知建议文本》，由您自主决定是否使用、何时使用。5.3禁止事项禁止行为后果与替代方案探查供者身份信息（含委托第三方查询、基因数据库比对寻找生物学亲属）一经发现，本机构将终止治疗关系并保留追究法律责任的权利；如您确有寻找血亲的诉求，现行法律的边界是——子代满18周岁后可在获得伦理委员会批准的前提下仅获取非身份信息，但任何渠道都不提供供者身份信息将实施机构出具的医疗文书用于司法亲子鉴定等超出医疗目的的使用此类文件在诉讼中仅为"基于辅助生殖技术出生的证明"，不能据此认定供者为法律父亲/母亲与供者建立直接联系（无论通过何种渠道取得联系）后索要财物、建立亲子关系等供者对子代无抚养义务，子代对供者亦无赡养义务；双方建立的法律外关系不受本机构保护六、医疗风险与并发症告知请您务必逐条阅读并充分理解。签署本告知书不构成对风险的默示接受——您仍然有权在对某条风险存疑时要求医生当面解释。6.1受卵方在卵子捐赠周期中的相关风险1.供卵者促排卵取卵手术风险（该风险由供卵者承担，但可能影响卵子质量及数量，进而影响您等待的时间）：◦卵巢过度刺激综合征（OHSS）：发生率约1%～5%（据行业测算），表现为腹胀、腹痛、恶心、少尿；重症可出现胸腹腔积液、血栓栓塞。本机构对供卵者采用GnRH拮抗剂方案+全胚冷冻策略以最大限度降低OHSS发生。◦取卵穿刺可能发生的出血、感染、脏器损伤：发生率约0.1%～0.5%（据行业测算），常规对症处理可好转，极罕见情况下需要手术干预。2.受卵方内膜准备周期用药风险：◦雌二醇制剂可能引起肝功能异常（发生率约1%）、静脉血栓风险（在无高危因素人群中发生率低于0.1%）（据行业测算）；用药期间需监测肝功能和凝血功能。◦内膜过薄（<7mm）或过厚（>14mm）均可能取消移植周期——本机构取消标准为内膜厚度<6mm或存在宫腔积液（内缘间距≥2mm）。3.妊娠相关风险（适用于所有妊娠，但高龄妇女风险增高）：◦流产率：临床妊娠后早期流产率约10%～15%（据行业测算），随年龄增长呈上升趋势（40岁以上约30%～40%）。◦异位妊娠发生率约2%～4%（据行业测算）。移植后如有腹痛、肛门坠胀、阴道异常出血，须立即返院或就近急诊就医。◦妊娠期并发症：妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、前置胎盘、胎盘植入等发生率高于自然妊娠人群。其中胎盘植入在有宫腔手术史者中发生率约0.3%～0.5%（据行业测算），可导致产后大出血，严重者可能需要切除子宫。请务必在确诊妊娠后于本机构及当地产科高危门诊双重建档。◦多胎妊娠风险：移植2个胚胎时双胎妊娠率约30%～40%（据行业测算），双胎妊娠孕妇早产率超过50%（据行业测算），新生儿转入NICU概率显著增高。本机构强烈推荐选择性单胚胎移植（eSET）。若移植2个胚胎且均着床，您可以选择减胎术（在孕6～8周实施），但减胎本身有约2%～5%的流产风险和10%的术后出血风险（均为估算值），非万不得已不建议采用。6.2供精使用相关的特殊风险1.性传播疾病窗口期风险：精液虽经6个月冷冻检疫，但极早期感染（窗口期内）理论上仍存在漏检可能。此风险在现有技术条件下无法归零，但概率极低（据行业测算，低于十万分之一）。若您对此极度担忧，可以要求使用精液洗脱+上游法优选处理后的精液（本机构默认采用该处理方式），该操作可进一步降低病原体负荷，但不能完全消除风险。2.遗传病残余风险：供精者已完成染色体核型分析和常见单基因病携带者筛查（筛查病种清单见附件D），但筛查不等于全外显子测序，罕见致病性变异仍有检出外的可能。所有自然妊娠夫妇也面临约2%～3%的出生缺陷基线风险（据行业测算），本技术不增加该基线风险，但也无法消除该风险。3.血型不合导致的新生儿溶血风险：本机构在匹配供精时已考虑ABO血型与Rh血型相容性。如女方为Rh阴性血，本机构只会选择Rh阴性供精者，避免抗D抗体导致的胎儿/新生儿溶血病。请您在首次就诊时务必提供准确血型记录。6.3心理与社会风险风险类型具体内容可获得的帮助夫妻关系压力治疗周期长、情绪波动大，可能诱发夫妻矛盾或相互指责本机构提供专职心理辅导员免费咨询（每次50分钟，可约3次/周期）子代身份认知子代可能对自身生物学来源产生身份困惑或探索冲动附件E告知建议文本、心理科转介社会污名部分家庭环境中存在对非亲生血缘关系的偏见本机构保护您的隐私，所有医疗文书按"医疗保密"级别管理，不向无关第三方泄露"寻找血缘亲属"意愿子代成年后可能主动进行遗传学溯源（如消费级基因检测平台）发现自己与父母无血缘关系本机构伦理委员会可在子代年满18周岁且其本人申请时，提供一次非身份信息供其了解遗传背景七、卵子/精子的来源与处置告知7.1卵子的来源1.卵子来源包括人类卵子库冻存卵和新鲜卵两种。冻存卵经玻璃化冷冻保存，解冻存活率约85%～95%（据本中心近3年数据）；新鲜卵需要供卵者与本机构治疗周期同步。2.卵子的所有权属于供卵者本人。供卵者在完成取卵前有权撤回捐赠决定，且不需要说明理由。本机构不得强迫、诱导或变相胁迫供卵者继续捐献。若您已进入治疗周期的等待队列，供卵者撤回捐赠可能导致您的周期推迟或取消，该风险属于医疗不确定性，本机构不承担违约赔偿责任。3.供卵补偿标准：供卵者接受的是"误工、交通、营养"补偿性费用，而非卵子买卖。根据现行管理规定，供卵不得商业化。补偿具体标准按所在省份规定执行，本机构遵循当地卫生健康行政部门公布的标准，不以质量、数量、学历、外貌等条件加价。7.2精子的来源1.精子来源于经国家卫生健康委员会批准设置的人类精子库的统一管理和供应，本机构不与精子库以外的任何个人或组织建立精子来源渠道。2.精子冷冻保存期不少于6个月，检疫期结束且供精者传染病复查合格后方可出库。3.一个供精者的精液最多使5名妇女妊娠（含本机构及其所在省份的妇女），该数量限制是控制后代间近亲婚配风险的重要措施。但同时需要向您如实告知：由于供精者档案为互盲管理，您无法核实与该供精者的其他后代是否存在婚配风险。本机构在存在近亲婚配疑虑时可协助您向精子库查询双方配子溯源关系（通过编码匹配，不涉及身份披露）。7.3剩余卵子/胚胎的处置方式您在本机构的治疗中获得卵子（含供卵）并形成胚胎后，可能出现剩余胚胎。处置方式须由您在签署本告知书时一并选择：•方式A（推荐）：用于您未来的冻融胚胎移植，冷冻保存期不超过5年，期满后按约定处理；•方式B：用于医学科学研究（须经本机构伦理委员会批准的研究项目，且研究结果不指向具体个人）；•方式C：予以丢弃（生物医疗废物处置流程）。冷冻保存期：自冷冻之日起5年。到期前第11个月～第12个月本机构将书面通知您确认处置意见。若期限届满后3个月内未收到您的处置决定，且无法联系到您，则按您在签署本告知书时所作选择默认处置。选择默认处置的授权内容为：方式A逐级降级为方式B，再降级为方式C（即：联系不到时，先延长至研究用途，再延长至丢弃）。这个顺序遵循"尽可能保留生殖潜能"的伦理原则。7.4卵子/精子的去向管理（全流程可追溯）环节管理措施接收核对供者代码、批号、血型、筛查报告，双人双核无误后登记入库（接收时间精确到分钟）存储液氮罐−196出库双人核对申请单编号与冷冻管编码，核对无误后签字出库使用实验室操作全程双人核对，使用后剩余材料按生物废弃物规范处理，登记去向销毁经你签署同意销毁的卵子/精子按医疗废物管理规范实施销毁，销毁现场双人见证并记录八、费用与退款说明8.1费用构成（据本机构2026年公示价格）收费项目金额（元，估算）说明术前检查费（女方全套）约5000～8000含激素、宫腔镜、感染筛查、心电图、超声等，以实际开具项目为准供卵管理费约20000～40000含卵源匹配、供卵者健康维护及补偿等，按当地备案标准执行供精精液费用约3500～6000/支含精子库管理及运输成本卵子解冻与ICSI约8000～12000按解冻卵子数量计胚胎培养与移植约8000～15000含囊胚培养、移植手术冷冻保存费约1500～2500/年按冷冻管数计黄体支持药物约1500～4000视用药方案而定胚胎活检与基因检测（可选）约20000～30000仅对形成囊胚后自愿送检的胚胎收取以上为估算区间，实际金额以缴费清单为准。所有费用均须通过本机构对公账户缴纳，本机构不收取现金，不与任何个人账户发生往来。8.2退费规则情形退费规则建档后未开始用药即主动退出扣除已发生检查费后，其余全部退还用药周期中发现内膜不合格而取消移植退还胚胎移植费；药物费按实际用药量结算后退还剩余部分（已开封药剂不退）解冻卵子全部未存活退还移植费，但不退还解冻费和ICSI费（该费用对应已完成的操作）周期中途发现供卵者撤回捐赠退还尚未使用的全部费用，本机构协助重新排队因受卵方严重健康事件（如卵巢过度刺激综合征需住院）而中止周期按已发生费用结算，退还未发生部分；住院费用由医保或商业保险承担治疗后妊娠成功，但孕早期自然流产不退还任何已发生费用退费时效：提交退费申请后15个工作日内完成审核，10个工作日内打款至您预留的银行账户（仅限与建档人姓名一致的账户）。九、受卵方义务与行为规范9.1按时随访义务1.移植后第12～14天必须返院抽血验孕，不得自行使用验孕棒替代（验孕棒存在假阴性可能，且无法提供β-hCG定量值供医生判断保胎方案）。2.确认临床妊娠后，须在孕11～13周+6天完成NT检查并报告结果——该时间窗口固定，错过则无法补做，而NT结果是评估胎儿染色体异常风险的重要组成部分。3.分娩后42天内必须向本机构反馈分娩结局（活婴/死胎、畸形、出生体重、出生孕周）。您将在分娩后收到随访短信链接，亦可致电/到院报告。逾期未反馈且失联的，不影响您既往档案的法律效力，但将导致本机构无法完成国家规定的出生结局随访率要求，且对您未来在该机构再次建档有不利影响——具体影响是：未完成随访的，再次治疗前须先完成补随访，否则重新建档审核不予通过。9.2禁止行为与后果禁止行为后果替代/补救方案将身份证明材料出借他人用于建档或治疗永久取消本机构治疗资格，涉嫌违法的移送司法机关如确系亲友冒用，您仍可凭公安机关证明恢复身份，但治疗需重新走全部流程伪造、变造检查报告终止当期周期，费用不退，2年内不接受再次建档对报告真实性存疑时，本机构安排免费复查私下买卖配子或胚胎立即终止治疗，构成违法的移送查处需要更多卵源的，通过本机构配子库正规排队对医务人员实施辱骂、威胁报警处理，终止当期周期存在纠纷的可通过医院投诉管理部门正式投诉，投诉电话见附件A拒绝配合传染病防控要求（如拒绝匿名血样复查）中止治疗，等待复查结果期间不安排移植复查结果阴性后可恢复周期9.3对子代出生信息报告的特别说明本机构须依法向辅助生殖技术管理信息系统报送您的治疗信息（含供精/供卵者代码、胚胎使用情况等），该信息系统中不包含供精/供卵者身份信息，仅包含供者代码。您的个人信息按《医疗机构病历管理规定》和《个人信息保护法》的相关规定管理，除法律规定的场景（司法调查、卫生行政部门检查、出生医学证明办理等）外，不向无关主体披露。出生医学证明上不得出现"供精""供卵"等字样的备注，出生证父母栏填写法定父母（您和您的配偶）。如果您确实在办理出生证时遇到障碍，请第一时间联系本机构医务科，切勿自行隐瞒或伪造材料。十、医疗纠纷处理10.1纠纷分级与处理路径级别情形描述处理路径时限一级（咨询/投诉）对费用、流程、等待时间有疑问现场主管护士或客服专员解答即时响应，复杂问题2个工作日内答复二级（医疗争议）认为诊疗存在过失或结果未达预期医务科投诉接待（接待电话见附件A），组织病案讨论接到投诉后5个工作日内约谈，15个工作日内出具书面答复三级（鉴定/诉讼）一方或双方认为构成医疗损害，协商无法达成一致委托医学会鉴定或司法鉴定，或通过人民法院诉讼解决依鉴定/诉讼程序规定执行10.2特别说明1.供精/供卵技术不承诺妊娠成功。妊娠为多因素综合作用的结果，包括配子质量、内膜容受性、免疫状态、胚胎染色体等，成功率因年龄、病因不同差异显著。本机构任何工作人员不得以书面或口头形式作出妊娠成功的保证，若有人向你承诺"包成功""百分百怀孕"，请立即向本机构监督热线举报（见附件A）。2.环境因素（如实验室突发事故、自然灾害导致断电、液氮罐损坏）造成的胚胎/配子损毁，本机构按单管/单胚胎存档价值进行赔偿（赔偿标准见附件F），但不承担由此导致的机会损失（如生育窗口期错过、额外促排费用等）。3.您有权复制、查阅病历资料（按《医疗机构病历管理规定》），有权复印客观病历（费用自理）；主观病历（病程记录、讨论记录等）按规定受限查阅，但纠纷处理中可依法调取。十一、法律依据与声明11.1主要法律依据本告知书依据以下法律法规及规范性文件制定：•《人类辅助生殖技术管理办法》（原卫生部令第14号）•《人类精子库管理办法》（原卫生部令第15号）•《人类辅助生殖技术和人类精子库伦理原则》•《医疗机构管理条例》及其实施细则•《医疗机构病历管理规定》•《中华人民共和国个人信息保护法》•《中华人民共和国民法典》婚姻家庭编、合同编相关内容上列法律法规均已依法公布，可自行检索查证。本机构不提供法律咨询（超出医务人员专业范围的），如您需要就特定条款获得法律意见，建议咨询执业律师。11.2特别声明事项1.本告知书为知情告知文书，不构成医疗技术合同中对成功率的承诺，也不构成对未列明风险（包括未知医学风险）的排除。2.本告知书一式两份，一份由本机构存档，一份交您保存。遗失可凭身份证原件到本机构病案室复印，收取工本费每页1元。3.签署本告知书前，您有权就任何条款提出疑问并要求书面解释。书面解释作为本告知书附件一并归档。4.本机构对告知书内容的最终解释权归本机构医务部门，但解释不得与国家法律法规及地方卫生行政部门规定相抵触（解释幅度以不缩小您的知情权范围为底线）。11.3退出机制您在胚胎移植前的任何环节均可书面申请退出治疗，本机构不设置任何惩罚性条件或违约金。已发生费用按本告知书第八部分退款规则处理。移植完成后（胚胎已放入宫腔），则本周期不可退出——因该阶段已进入医疗操作实施过程。后续周期是否继续由您自行决定。十二、签署页12.1受卵方夫妻双方签署确认书项目女方男方姓名____________________________身份证号____________________________联系电话____________________________与患者关系本人配偶已读条款确认已逐条阅读本告知书全部内容（共12部分），并由工作人员对第3、5、6、7、13部分口头讲解。同上疑问之处详见附件B《疑问记录表》（无异议的写"无"）同左自主决定声明本人确认签署本告知书系自主决定，未受强迫、诱导或欺骗。同左签名及日期签名：__________日期：年月__日签名：__________日期：年月__日12.2工作人员确认（由本机构医务人员填写）项目内容讲解人姓名及职称____________讲解日期__年月__日讲解时长______分钟（不少于30分钟）是否已核实双方身份证、结婚证原件是□/否□是否已核实双方为本人亲自签署是□/否□如为女方单独就诊签署，男方未在场说明男方于__年月__日电话/视频确认知情并同意（通话录音存档）备注____________附件A：联络通讯录（本机构信息）事项联系电话/地址接听时间生殖医学中心前台0871-******（占位，按实际填写）周一至周五8:00—17:00医患关系/投诉接待（医务科）0871-******工作日8:00—12:00、14:00—17:30心理辅导员预约0871-******工作日14:00—17:00人类精子库咨询（外联）0871-******工作日8:30—16:30伦理委员会办公室0871-******工作日8:30—16:3024小时值班电话（工作日夜间及节假日急诊咨询）138******（仅限移植后急症：腹痛、大量阴道出血、高热）全天24小时地址云南省昆明市××区××路××号门诊楼5楼—附件B：《疑问记录表》（可复印使用。工作人员须当场逐条解答，解答内容记录于"答复"栏并双签名）序号您的疑问工作人员书面答复解答人签名提问人签名1234使用说明：本表不设上限，可续页。所有问题的书面答复均作为医疗文书归档，具有与告知书正文同等的记录效力。若您的问题超出工作人员解答能力（如法律问题），工作人员应如实说明并建议您咨询律师，该说明亦须记录在案。附件C：术前检查项目清单（女方全套）类别检查项目注意事项生殖内分泌性激素六项、抗缪勒管激素（AMH）、抑制素B月经第2～4天抽血；AMH不受月经周期限制卵巢形态阴道B超（基础窦卵泡计数）月经第2～3天行B超宫腔评估宫腔镜（必要时）或B超下造影宫腔镜需月经干净后3～7天行；术后禁盆浴、游泳2周遗传学夫妻双方染色体核型分析抽血，不需空腹，15～25个工作日出具报告传染病乙肝五项、丙肝抗体、HIV抗原抗体联合检测、梅毒抗体抽血，需签署传染病检测知情同意常规血常规、尿常规、凝血功能、肝肾功能、空腹血糖、甲状腺功能、心电图、胸片胸片须排除妊娠后方可进行（移植前有效期内）宫颈宫颈液基细胞学检查（TCT）、人乳头瘤病毒（HPV）分型近1年内完成的报告有效检查报告有效期说明：传染病筛查报告有效期6个月；染色体核型分析一次检查终身有效；其余检查报告有效期3～6个月不等（详见报告单备注）。超过有效期需重新检查，费用自理。请您合理安排建档时间，避免因报告过期导致周期延误。附件D：供精者/供卵者遗传病携带者筛查病种清单筛查范围（据行业通行与美国医学遗传学学会（ACMG）推荐携带者筛查的扩展版，结合我国高发病种调整）：•地中海贫血（α/β）•脊髓性肌萎缩症（SMA）•先天性耳聋（GJB2、SLC26A4基因）•囊性纤维化（CFTR基因常见突变）•脆性X综合征•血友病A/B（男性供者）•苯丙酮尿症（PAH基因）•X连锁肾上腺脑白质营养不良•肝豆状核变性•葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症（G6PD，南方人群高发）说明：本清单为常见严重遗传病携带者筛查，不覆盖全部已知遗传病。若受卵方夫妻一方或双方已知携带某一致病基因，应在建档时主动说明，以便匹配携带状态相合的供者（必要时与供者筛查结果交叉比对后由遗传咨询门诊出具书面意见）。附件E：子代知情告知建议文本（本机构提供参考文本，是否使用、如何修改使用由您自主决定）给孩子的信（建议在孩子心智成熟后使用，如在12～16岁期间择机沟通）：亲爱的孩子：当你读到这封信的时候，爸爸妈妈想和你分享一件关于你出生的重要事实。你来到这个世界，是通过一种叫"辅助生殖技术"的医学方法实现的。简单说，你身体里的一部分遗传信