2026年病历规范书写培训考核试题(附答案)

2026年病历规范书写培训考核试题(附答案)一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据2026年最新《病历书写规范实施细则》，急诊留观记录中首次病程记录应在患者到达留观室后多久完成？A.30分钟内B.1小时内C.2小时内D.4小时内2.住院患者入院记录应由具有执业资格的医师在患者入院后几小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时3.手术记录应由主刀医师在术后几小时内完成？特殊情况下由第一助手书写时，需经主刀医师审核并签名的时间限制是？A.6小时；24小时B.12小时；24小时C.24小时；48小时D.48小时；72小时4.死亡记录应在患者死亡后几小时内完成？死亡病例讨论记录应在患者死亡后几日内完成（特殊情况不超过几日）？A.6小时；3日；7日B.12小时；5日；10日C.24小时；1周；2周D.48小时；2周；1个月5.关于电子病历修改，以下符合规范的是？A.实习医师修改上级医师已审核的病历后直接保存B.主治医师发现住院医师病历错误，登录其账号修改并备注“纠正笔误”C.副主任医师修改病历时，系统自动记录修改时间、修改人及修改内容D.护士发现体温单数据错误，直接删除原数据后录入正确值6.主诉的书写要求不包括？A.简明扼要，一般不超过20字B.可使用“发热待查”“腹痛原因待诊”等术语C.应反映患者就诊的主要症状或体征及持续时间D.避免使用诊断性术语（如“急性阑尾炎”）7.首次病程记录中“诊疗计划”部分不包括？A.拟行的检查项目及理由B.初步治疗措施（药物、手术等）C.患者预后评估D.上级医师姓名及职称8.新生儿病历中“出生记录”应在出生后多久完成？A.1小时B.2小时C.30分钟D.即刻9.输血记录中需重点记录的内容不包括？A.输血前评估（指征、知情同意）B.输血起止时间、血型、血量C.输血过程中患者反应（如发热、皮疹）D.献血者个人信息（姓名、身份证号）10.中医病历中“舌象”“脉象”的记录要求是？A.仅记录异常表现（如“舌红苔黄”“脉弦数”）B.无论异常与否均需客观描述（如“舌淡红苔薄白”“脉沉细”）C.仅记录主要异常特征，次要表现可省略D.由实习医师根据经验推断后记录11.门诊病历中“诊断”部分书写规范是？A.可仅写“待查”，无需具体方向B.需写明初步诊断或确定诊断，多项诊断按主次排序C.已明确诊断的疾病可省略，仅记录本次就诊相关诊断D.由患者自行陈述病情后直接标注“同意外院诊断”12.抢救记录的补记时间限制是？A.抢救结束后6小时内B.抢救结束后12小时内C.抢救结束后24小时内D.抢救结束后48小时内13.关于病历签名，以下错误的是？A.实习医师书写的病历需经带教医师审阅、修改并签名B.电子病历中，医师使用个人数字签名代替手写签名C.进修医师独立书写病历时，无需上级医师审核签名D.护士执行护理操作后需签署全名及执行时间14.病程记录中“上级医师查房记录”需记录的内容不包括？A.上级医师对病情的分析（如诊断依据、鉴别诊断）B.上级医师的具体指导意见（如调整治疗方案）C.上级医师的学历及毕业院校D.上级医师姓名及专业技术职务15.归档后的病历如需查阅，需经哪一部门批准？A.患者本人直接申请B.经治医师同意即可C.医疗机构医务部门或指定部门D.科室主任口头批准二、填空题（每空1分，共20分）1.病历书写应遵循（）、（）、（）、及时、完整、规范的原则。2.门（急）诊病历记录分为（）和（），前者由患者保管，后者由医疗机构保管。3.手术安全核查应在（）、（）、（）三个时间点进行，由（）、（）、（）三方共同参与。4.死亡病例讨论的主持人应为（）或（）以上专业技术职务的医师。5.电子病历系统应具备（）、（）功能，确保病历内容（）、（）。6.中医病历中“四诊”指（）、（）、（）、（）。7.新生儿Apgar评分应在出生后（）分钟、（）分钟、（）分钟时分别记录。三、判断题（每题1分，共10分）1.患者主诉为“反复上腹痛3年，加重伴呕吐1天”，符合规范。（）2.实习医师可独立完成首次病程记录，无需上级医师审核。（）3.抢救记录中需详细记录抢救时间（精确到分钟）、措施及用药剂量。（）4.电子病历中，已归档的病历可以修改，但需保留修改痕迹。（）5.门诊病历中，医师可仅记录“续用前药”，无需具体写明药物名称及剂量。（）6.输血记录中需记录输血后疗效评价（如血红蛋白变化、症状改善情况）。（）7.中医病历中“辨证分析”部分可仅写“符合中医理论”，无需具体证型。（）8.患者拒绝检查时，只需在病程记录中注明“患者拒绝”，无需签署知情同意书。（）9.手术记录中“手术步骤”需详细描述关键操作（如切口位置、组织分离方式、吻合方法）。（）10.归档病历的保存时间：门（急）诊病历不少于15年，住院病历不少于30年。（）四、简答题（每题6分，共30分）1.简述现病史的主要内容。2.病程记录中“日常病程记录”应重点记录哪些内容？3.手术同意书需包含哪些核心信息？4.电子病历与纸质病历的主要区别有哪些？5.简述“危急值”报告的病历记录要求。五、案例分析题（共10分）案例1：患者张某，男，56岁，因“间断胸痛2周，加重3小时”入院。住院医师李某于2026年3月10日10:00完成入院记录，但未记录患者既往“高血压病史5年，规律服用氨氯地平5mgqd”；首次病程记录由实习医师王某书写，内容仅包含“患者胸痛，考虑冠心病”，未分析鉴别诊断及诊疗计划；上级医师查房记录中仅写“继续观察”，未签名。问题：指出该病历书写中的5处错误，并说明正确做法。案例2：某患者因“急性阑尾炎”行手术治疗，术后电子病历显示：手术记录由第一助手医师赵某于术后72小时书写，主刀医师未审核；体温单中3月11日14:00体温记录为“38.5℃”，但护士于3月12日发现错误，直接删除原数据并改为“37.5℃”；患者出院后，其家属要求复印病历，经治医师以“病历未归档”为由拒绝。问题：指出该病历管理中的3处违规行为，并说明依据。答案一、单项选择题1.A2.C3.A4.C5.C6.B7.D8.C9.D10.B11.B12.A13.C14.C15.C二、填空题1.客观、真实、准确2.初诊病历、复诊病历（或：患者保存联、机构保存联）3.麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前；手术医师、麻醉医师、巡回护士4.科主任、具有副主任医师5.防篡改、身份识别；完整、不可抵赖6.望诊、闻诊、问诊、切诊7.1、5、10三、判断题1.√2.×3.√4.×5.×6.√7.×8.×9.√10.√四、简答题1.现病史主要内容包括：①起病情况与患病时间；②主要症状的特点（部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素）；③病因与诱因；④病情的发展与演变（症状的变化及新症状的出现）；⑤伴随症状；⑥诊治经过（外院检查、诊断、治疗及效果）；⑦病程中的一般情况（饮食、睡眠、体重、大小便等）。2.日常病程记录应重点记录：①患者病情变化（症状、体征、辅助检查结果）；②重要的辅助检查结果及分析；③上级医师查房意见、会诊意见；④所采取的诊疗措施及理由（如用药调整、手术指征）；⑤患者及家属的意见、沟通内容；⑥特殊情况（如患者拒绝治疗、自动出院）及处理措施。3.手术同意书核心信息包括：①患者姓名、性别、年龄、科别、住院号；②手术名称、术式及替代治疗方案；③手术风险及可能出现的并发症（如出血、感染、器官损伤）；④麻醉风险；⑤患者或家属签名、医师签名及日期；⑥紧急情况下无法取得患者同意时的替代决策说明。4.主要区别：①载体不同（电子病历为数字化信息，纸质病历为纸质介质）；②修改规则不同（电子病历需留痕修改，纸质病历需划线修改并签名）；③归档方式不同（电子病历需符合国家电子文件归档要求，纸质病历按顺序装订）；④存储要求不同（电子病历需备份至符合条件的存储系统，纸质病历需专柜保存）；⑤访问权限不同（电子病历需身份验证，纸质病历需物理接触）。5.“危急值”报告的记录要求：①接到“危急值”报告后，立即记录报告时间（精确到分钟）、报告人姓名及科室；②记录患者姓名、住院号、危急值项目及结果；③记录处理措施（如复查、通知上级医师、调整治疗）；④记录处理后患者反应及后续追踪结果；⑤相关人员（报告人、接收人）需签名确认。五、案例分析题案例1错误及正确做法：①错误：入院记录未记录患者既往高血压病史及用药情况；正确做法：现病史或既往史中需详细记录与本次疾病相关的既往病史及治疗情况。②错误：首次病程记录由实习医师单独书写；正确做法：实习医师书写后需经带教医师审核、修改并签名。③错误：首次病程记录未分析鉴别诊断及诊疗计划；正确做法：首次病程记录必须包含“初步诊断及依据”“鉴别诊断”“诊疗计划”三部分。④错误：上级医师查房记录未签名；正确做法：上级医师查房记录需由查房医师本人签名（电子病历需数字签名）。⑤错误：上级医师查房记录内容过于笼统；正确做法：应记录上级医师对病情的具体分析（如胸痛病因鉴别）、指导意见（如完善心电图、心肌酶检查）。