2026年病历书写规范培训测试卷(附答案)

2026年病历书写规范培训测试卷(附答案)一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据2026年最新《病历书写基本规范》，首次病程记录应在患者入院后几小时内完成？A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时2.死亡记录的完成时限为患者死亡后：A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时3.抢救记录需在抢救结束后多长时间内据实补记，并注明补记时间？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时4.主诉的书写要求中，错误的是：A.用简洁的语言描述主要症状或体征B.可包含时间、部位、性质C.字数一般不超过20字D.直接写疾病诊断名称5.手术记录应由术者或第一助手在术后几小时内完成？A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时6.电子病历系统需具备的功能中，不包括：A.防篡改标识B.医师手写签名数字化存档C.自动提供完整诊断结论D.患者身份唯一性识别7.关于会诊记录的书写，正确的是：A.普通会诊应在24小时内完成B.急会诊应在10分钟内到达并记录C.会诊意见可由实习医师单独书写D.会诊记录无需记录会诊医师职称8.现病史中“诊疗经过”的书写要点不包括：A.外院检查结果（需注明医院名称）B.外院诊断名称（需引号标注）C.已使用药物的具体剂量、疗程D.患者对治疗的主观感受9.新生儿病历中，“Apgar评分”应在何时记录？A.出生后1分钟、5分钟B.出生后5分钟、10分钟C.出生后1分钟、10分钟D.出生后2分钟、7分钟10.中医病历中，“舌象”“脉象”的记录要求是：A.仅记录典型表现B.需具体描述颜色、形态、分布C.可简写为“舌淡红苔薄白”D.由实习医师单独完成11.住院志中“既往史”不包括：A.预防接种史B.手术外伤史C.食物过敏史D.配偶健康状况12.关于病历修改，错误的是：A.上级医师修改时需签署姓名及修改时间B.电子病历修改应保留原内容并显示修改轨迹C.实习医师书写的病历可由带教医师直接覆盖修改D.纸质病历修改需用双线划去错误内容，保持原记录可识别13.危急值报告后，接收人员需在多长时间内记录处理措施？A.5分钟B.10分钟C.15分钟D.30分钟14.麻醉记录单中，“麻醉诱导开始时间”应精确到：A.小时B.分钟C.秒D.无需精确15.患者身份标识错误导致的病历书写问题中，最严重的法律风险是：A.影响医保报销B.导致误诊误治C.侵犯患者隐私权D.违反《个人信息保护法》二、多项选择题（每题3分，共30分，少选、错选均不得分）1.入院记录的内容必须包括：A.一般情况（姓名、性别、年龄等）B.主诉与现病史C.初步诊断D.医师签名2.手术记录的必填项包括：A.手术日期与时间B.术中出血量C.切除组织的肉眼观察描述D.参与手术的护士姓名3.知情同意书的签署要求包括：A.需向患者充分说明风险、替代方案B.无民事行为能力患者由法定代理人签署C.患者昏迷时可由值班医师代签D.委托人签署需提供授权委托书4.病程记录的内容应包含：A.患者自觉症状变化B.实验室检查结果分析C.上级医师查房具体意见D.护理级别变更依据5.电子病历归档的要求有：A.患者出院后30个工作日内完成归档B.需同时保存电子版与纸质版C.归档后不得修改（特殊情况需审批并记录）D.备份存储介质需符合国家信息安全标准6.中医病历中“辨证分析”需包含：A.四诊摘要B.病因病机分析C.证型判断D.西医诊断依据7.死亡病例讨论记录的内容包括：A.患者诊疗经过B.死亡原因分析C.经验教训总结D.参加讨论人员签名8.关于“抢救记录”，正确的是：A.需记录抢救时间节点（精确到分钟）B.参与抢救人员需注明职称C.用药需记录药名、剂量、给药途径D.心跳骤停患者需记录复苏开始与结束时间9.病历中“辅助检查”部分应：A.记录检查名称、结果、检查时间及机构B.外院检查需注明“外院”字样C.未出结果的检查需记录“未回报”D.正常结果可简写为“未见异常”10.病历书写的“客观原则”体现在：A.避免使用“可能”“大概”等推测性语言B.记录患者原话需用引号标注C.体征描述需具体（如“体温38.5℃”而非“发热”）D.诊断需依据明确的检查或症状三、判断题（每题1分，共10分，正确填“√”，错误填“×”）1.主诉可以写“反复上腹痛1年，加重3天，诊断为胃溃疡”。（）2.上级医师修改病历时，只需签署姓名，无需注明修改时间。（）3.电子病历中，实习医师的录入内容可由带教医师直接覆盖，无需保留痕迹。（）4.手术安全核查记录应在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三次核查并签名。（）5.门诊病历可由患者自行保管，医疗机构无需留存。（）6.抢救记录补记时，需在记录末尾注明“补记于XX时间”。（）7.中医病历中，“证型”可简写为“气滞血瘀证”。（）8.患者拒绝检查时，只需在病程记录中写“患者拒绝”，无需其他记录。（）9.新生儿病历中，“出生体重”需精确到10克。（）10.病历中“初步诊断”需按主次顺序排列，主要诊断在前。（）四、简答题（每题5分，共20分）1.简述现病史的书写要点（至少5项）。2.手术安全核查的“三方”是指哪三方？各自核查内容是什么？3.电子病历的基本要求包括哪些方面？4.知情同意书的法律意义主要体现在哪些方面？五、案例分析题（共10分）案例1：患者张某，65岁，因“突发胸痛2小时”急诊入院。入院时意识清楚，但未携带身份证，由配偶李某陪同。值班医师拟行急诊PCI术，需签署手术知情同意书。李某表示“我是他妻子，我签字就行”，但无法提供授权委托书。问题：此时签署知情同意书是否符合规范？需补充哪些步骤？案例2：患者王某，术后第3天，主诉“切口疼痛”。病程记录仅写：“患者诉切口疼痛，已给予布洛芬口服。”问题：该记录存在哪些缺陷？应如何完善？答案一、单项选择题1.B2.C3.C4.D5.D6.C7.B8.D9.A10.B11.D12.C13.D14.B15.B二、多项选择题1.ABCD2.ABC3.ABD4.ABCD5.ACD6.ABC7.ABCD8.ABCD9.ABCD10.ABCD三、判断题1.×2.×3.×4.√5.×6.√7.√8.×9.√10.√四、简答题1.现病史书写要点：①起病情况（时间、诱因、缓急）；②主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重因素；③病情发展与演变（症状的变化、新症状的出现）；④伴随症状（与主要症状的关系）；⑤诊疗经过（外院检查、诊断、用药、效果）；⑥一般情况（饮食、睡眠、二便等）。2.手术安全核查三方及内容：①手术医师：核查患者身份、手术部位、手术方式；②麻醉医师：核查患者麻醉风险评估、麻醉准备情况；③手术室护士：核查手术器械、耗材、患者体位、皮肤完整性。3.电子病历基本要求：①真实性（禁止伪造、篡改）；②完整性（涵盖所有诊疗环节）；③时效性（记录与诊疗行为同步）；④规范性（术语、格式符合标准）；⑤安全性（访问控制、数据加密、备份）。4.知情同意书法律意义：①尊重患者自主决策权（《民法典》第1219条）；②明确医患双方权利义务（避免事后争议）；③证明医疗机构已履行告知义务（作为法律证据）；④保障医疗行为合法性（未经同意的有创操作可能构成侵权）。五、案例分析题案例1：不符合规范。需补充步骤：①核实李某与患者的亲属关系（如查看户口本、结婚证）；②向患者本人确认是否授权李某签署（患者意识清楚时需本人同意）；③签署《授权委托书》，明确委托事项及权限；④在病历中记录无法提供身份证的情况及核实过程。案例2：缺陷：①未描述疼痛性质（刺痛、胀痛等）、程度（VAS评分）；②未记录生命体征（血压、心率