2026年老年分级签约诊疗考试试题及答案

2026年老年分级签约诊疗考试试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，总计20分）1.根据《2025版国家老年分级诊疗服务规范》，我国老年健康服务划分的核心层级是A.居家-社区-医疗机构三级B.居家-社区卫生服务站-社区卫生服务中心-二级医院-三级医院五级C.自我健康管理-基层首诊-双向转诊-急慢分治-上下联动五级D.健康老人-失能老人-失智老人-临终老人四级2.老年分级签约服务的首诊责任主体是A.三级医院老年医学科医师B.基层医疗卫生机构家庭医生签约团队C.医养结合机构驻点医师D.疾控中心慢性病防控专员3.按照2026年签约服务覆盖率要求，65岁及以上失能老年人的签约服务覆盖率需达到A.85%B.90%C.95%D.100%4.老年综合评估（CGA）是分级签约的核心依据，开展CGA的起始年龄及适用人群正确的是A.60岁以上所有签约老人，每年开展1次B.65岁以上签约老人，每半年开展1次，失能失智老人每季度1次C.70岁以上签约老人，每年开展1次D.75岁以上签约老人，每2年开展1次5.根据老年健康风险分级标准，红色（高风险）分级的判定标准不包含以下哪项A.合并3种及以上慢性疾病，且近1年有2次及以上住院史B.日常生活能力评估（ADL）得分≤40分，重度失能C.简易精神状态检查（MMSE）得分≤18分，中度及以上失智D.年龄≥80岁，仅患原发性高血压且血压控制稳定6.签约老人上转至二级及以上医院的指征不包括A.基层机构无法明确诊断的新发复杂症状B.慢性疾病急性加重、出现严重并发症C.高血压、糖尿病等慢性病常规随访、指标控制稳定D.需要开展特殊检查、特殊治疗项目基层无相关资质7.上级医院下转签约老年患者至基层机构的必备条件，说法错误的是A.急性期治疗结束、病情稳定，明确诊断并制定了后续治疗康复方案B.患者及家属自愿同意下转，且基层机构具备承接后续服务的能力C.手术患者术后拆线即可下转，无需评估术后并发症风险D.上级医院需安排签约对接医师在2周内完成首次下转随访8.老年签约服务“1+1+N”团队配置模式中的“N”指的是A.N名上级医院专科医师B.营养师、康复师、心理咨询师、社会工作者、养老护理员等跨专业成员C.N名社区志愿者D.N名患者家属照护者9.按照基本公共卫生服务与签约服务衔接要求，65岁以上签约老人每年免费健康体检的必检项目不包括A.腹部B超（肝、胆、脾、胰、肾）B.头颅CT平扫C.空腹血糖、血脂、肝肾功能D.心电图、胸部X线片10.针对签约失能老人的上门服务收费政策，正确的是A.所有上门服务均免费B.出诊费、上门护理服务费按医保甲类项目报销，家庭病床建床费纳入长期护理保险报销范围C.上门服务费用全部由个人承担D.仅针对低保、特困老人减免上门服务费11.老年失智患者签约服务的分级照护要求，对重度失智（MMSE≤9分）且伴随精神行为症状的老人，核心签约服务供给主体是A.社区卫生服务站全科医生B.二级以上医院老年精神科医师联合基层家庭医生团队C.养老机构护理员D.家属自主照护12.双向转诊“绿色通道”要求，签约老人上转至上级医院时，需保证多久内对接接诊A.1小时B.2小时C.24小时D.48小时13.老年多重用药评估是签约服务的核心内容，依据Beers标准（2025版），老年人应避免使用的高风险药物不包括A.苯二氮䓬类镇静催眠药（如地西泮）B.第一代抗组胺药（如氯苯那敏）C.磺脲类长效降糖药（如格列本脲）D.长效钙通道阻滞剂（如氨氯地平）14.家庭病床服务的建床指征，说法正确的是A.所有签约老人均可申请建床B.脑梗死后遗症偏瘫、长期卧床、ADL≤60分，且病情稳定需连续治疗康复的老人C.急性心梗发作期患者D.需要择期手术的老年患者15.签约老年人健康档案的动态更新要求，对高风险（红色）老人的随访信息更新频率是A.每月至少1次，病情变化随时更新B.每季度1次C.每半年1次D.每年1次16.医养结合机构中签约老年患者的诊疗服务责任划分，正确的是A.医养结合机构独立承担所有诊疗责任B.签约家庭医生团队每周至少2次驻点巡诊，遇急危重症第一时间联动转诊，机构内医护人员承担日常照护配合C.由三级医院全权负责诊疗，机构仅承担生活照护D.由家属自行对接医疗机构，机构不承担诊疗相关责任17.老年签约服务满意度评价的核心指标中，要求签约老人知晓率和服务满意度分别达到A.80%、85%B.85%、90%C.90%、90%D.95%、95%18.临终关怀（安宁疗护）分级签约服务的准入标准，不包括A.经医疗机构明确诊断为终末期疾病，预期生存期≤6个月B.患者及家属知晓病情，自愿选择安宁疗护服务，放弃有创抢救C.严重慢性疾病终末期、存在持续痛苦症状D.急性创伤经抢救后生命体征不稳定19.长期护理保险与签约服务衔接要求，达到长护险待遇享受标准的老人，签约团队需提供的服务不包括A.定期开展失能等级复评B.指导养老护理员开展压疮护理、管路护理等专业照护C.代替家属做出所有医疗决策D.对接长护险待遇报销的相关材料出具20.老年分级签约服务的绩效考核主体是A.县级及以上卫生健康行政部门联合医保部门B.乡镇（街道）办事处C.社区居委会D.第三方养老服务机构二、多项选择题（共10题，每题2分，总计20分，多选、少选、错选均不得分）1.老年分级签约服务的核心原则包括A.基层首诊、自愿签约B.分级联动、精准服务C.防治结合、医养融合D.权责清晰、保障激励2.老年综合评估（CGA）的核心评估维度包括A.躯体健康评估（慢性病、共病、功能状态、营养、疼痛、睡眠、感官功能）B.精神心理评估（认知功能、情绪状态、谵妄风险）C.社会支持评估（家庭照护能力、经济状况、居住环境、社会资源可及性）D.环境安全评估（居家适老化水平、跌倒风险）3.基层医疗卫生机构在老年分级签约中的核心职责包括A.为签约老人建立动态健康档案，开展日常健康管理、慢性病随访、健康宣教B.承担签约老人首诊职责，对超出服务能力的患者及时对接上转通道C.承接上级医院下转的稳定期患者，开展后续康复、护理、长期照护服务D.独立开展老年急危重症的抢救、复杂手术等高风险诊疗操作4.二级及以上医疗机构在老年分级签约中的职责包括A.为上转签约老人开通绿色通道，提供优先就诊、检查、住院服务B.对基层签约团队开展技术指导、业务培训，定期下沉巡诊、带教C.制定下转患者的后续诊疗康复方案，与基层团队做好信息对接D.直接承接所有普通老年慢性病患者的日常随访服务5.老年签约服务包的分类设置，按照2026年国家标准，分为哪几类A.基础包：包含基本公共卫生服务、常见病首诊、健康档案管理等免费/低收费项目，覆盖所有签约老人B.慢性病管理包：针对高血压、糖尿病、慢阻肺等慢性病老人，包含定期监测、用药指导、并发症筛查等付费项目，医保按比例报销C.失能失智照护包：针对失能失智老人，包含上门护理、康复指导、压疮预防、认知训练等项目，符合条件的纳入长护险报销D.个性化定制包：针对老人特定需求，如营养指导、心理咨询、居家适老化改造指导等市场调节价项目6.签约老年患者上转时，基层医疗机构需要同步移交的材料包括A.近3个月的健康档案、随访记录、检查检验结果B.前期用药清单、诊疗方案及患者过敏史信息C.上转指征说明、对接医师的联系方式D.患者及家属的知情同意书7.老年人跌倒风险分级评估中，属于高风险跌倒人群的特征有A.过去1年有2次及以上跌倒史，或1次跌倒造成骨折B.平衡能力差、起立行走试验（TUGT）用时≥20秒C.服用4种及以上药物，其中包含镇静催眠药、降压药、降糖药等高风险药物D.存在严重视力障碍、下肢肌力3级及以下8.老年签约服务的激励保障政策，说法正确的有A.签约服务费按每人每年不低于120元标准核算，由医保基金、基本公共卫生服务经费、个人付费按3:3:4比例分担B.对完成签约服务指标、群众满意度高的团队，绩效工资分配予以倾斜，不纳入单位绩效工资总量调控基数C.上级医院医师下沉基层开展签约服务的工作量，纳入职称评审的基层服务经历认定D.为失能老人提供上门服务的医护人员，可享受上门服务专项补贴，标准不低于每次服务费用的20%9.老年认知障碍（失智）签约服务的分级管理要求，正确的有A.轻度认知障碍（MCI）老人由基层家庭医生团队每季度随访，开展认知训练指导、危险因素干预B.中度失智老人由基层团队联合上级医院老年认知专科医师每2个月随访，调整用药方案、指导照护者防走失、防跌倒C.重度失智伴随精神行为症状的老人，由精神专科医师牵头管理，基层团队配合开展日常照护指导，必要时转诊至精神专科住院治疗D.失智老人签约服务无需告知家属，可由医师直接确定服务方案10.老年分级签约服务的信息平台支撑要求，正确的有A.实现电子健康档案、电子病历在不同层级医疗机构之间的互联互通、信息共享B.开通签约服务线上端口，支持老人/家属在线预约、咨询、健康监测数据上传C.设置双向转诊线上流转模块，实现上转、下转全流程可追溯D.所有老人的健康信息面向社会公开，接受群众监督三、判断题（共10题，每题1分，总计10分）1.老年分级签约服务必须由老人本人自愿签约，不得强制要求签约，对行动不便的老人可委托家属代为签约。2.签约老人可以自愿选择1家基层医疗机构+1家二级/三级医疗机构作为签约定点机构，签约周期原则上为1年，期满可续约或变更签约机构。3.为提高签约效率，可由村（居）委会统一代替辖区老人签订服务协议，无需逐人征求意见。4.对签约的独居、空巢老人，基层团队需要至少每月开展1次上门巡诊，重点排查安全风险、健康隐患。5.老年多重用药管理中，只要患者没有不适症状，同时服用5种以上药物也无需调整用药方案。6.上级医院对下转的签约老人不再承担后续诊疗指导责任，全部交由基层机构负责。7.家庭病床服务期间，医护人员需要每周至少上门巡诊1次，根据病情变化调整治疗方案，遇病情变化随时出诊。8.安宁疗护签约服务需严格控制有创抢救措施，重点做好疼痛等症状控制、心理慰藉、人文关怀。9.签约服务费主要用于签约团队的劳务报酬，不得用于机构基础设施建设、设备采购等其他支出。10.对达到健康老龄化标准、无慢性疾病、日常生活能力完全正常的低风险老人，无需开展任何签约服务，仅需每年1次常规体检即可。四、简答题（共3题，每题10分，总计30分）1.简述2026年国家老年健康风险三级（绿色/黄色/红色）分级的判定标准及对应签约服务频次要求。2.简述老年分级签约双向转诊的“上转指征”和“下转指征”核心内容。3.简述失能老年人签约服务的核心服务内容清单。五、案例分析题（共1题，总计20分）某社区卫生服务中心签约居民王某某，女，82岁，既往有高血压病史12年、2型糖尿病病史8年、腔隙性脑梗死后遗症左侧肢体肌力4级，ADL评分为65分（轻度失能），MMSE评分为22分（轻度认知障碍），过去1年因血压波动、肺部感染住院2次，日常与78岁老伴共同居住，子女长期在外地工作，居住的老旧小区无电梯，家中卫生间未安装扶手，平时服用降压药、降糖药、阿司匹林、他汀类、偶尔服用安定类助眠药共5种药物，最近1次随访显示血压158/92mmHg，空腹血糖8.7mmol/L，家属反映老人最近1个月曾在家中滑倒1次，未受伤。请结合老年分级签约诊疗相关规范，回答以下问题：1.判定该老人的健康风险分级，并说明判定依据。（8分）2.列出该老人签约服务团队需要为其提供的针对性服务内容。（12分）参考答案部分一、单项选择题答案1.B2.B3.D4.B5.D6.C7.C8.B9.B10.B11.B12.B13.D14.B15.A16.B17.C18.D19.C20.A二、多项选择题答案1.ABCD2.ABCD3.ABC4.ABC5.ABCD6.ABCD7.ABCD8.ABCD9.ABC10.ABC三、判断题答案1.√2.√3.×4.√5.×6.×7.√8.√9.√10.×四、简答题参考答案1.老年健康风险三级判定及服务频次（1）绿色（低风险）：判定标准为年龄<80岁，无慢性疾病或仅患1-2种慢性病且指标控制稳定，ADL评分100分（完全自理），无认知功能异常，过去1年无住院史，跌倒风险低。服务要求：每半年开展1次随访，每年完成1次老年综合评估和免费健康体检，按需提供健康宣教、疫苗接种指导。（2）黄色（中风险）：判定标准为年龄80-89岁，合并2种及以上慢性病但病情相对稳定，ADL评分61-90分（轻度失能），或存在轻度认知障碍，过去1年有1次住院史，存在中度跌倒风险、多重用药（≥3种药物）。服务要求：每2个月开展1次随访，每半年完成1次老年综合评估，每季度开展1次用药指导、跌倒风险筛查，根据需求提供上门服务。（3）红色（高风险）：判定标准为年龄≥90岁，合并3种及以上慢性病且病情不稳定，或近1年有2次及以上住院史，ADL评分≤60分（中重度失能），中度及以上认知障碍（MMSE≤18分），存在重度跌倒风险、压疮、管路护理需求或终末期安宁疗护需求。服务要求：每月至少1次上门巡诊，每季度完成1次老年综合评估，每周监测生命体征及病情变化，建立家庭病床的按照家庭病床服务规范上门，病情变化随时处置并对接转诊通道。2.双向转诊核心指征（1）上转指征：①基层机构不能明确诊断的疑难复杂病例，出现新发不明原因症状（如进行性消瘦、不明原因疼痛、持续性意识改变等）；②慢性病急性加重、出现严重并发症（如高血压危象、糖尿病酮症酸中毒、急性心梗、脑卒中急性期等）；③需要开展基层无资质的检查、治疗、手术项目；④严重精神行为症状、自杀倾向，基层无法处置；⑤疾病超出基层诊疗科目范围，如专科性极强的眼科、耳鼻喉科、恶性肿瘤放化疗等。（2）下转指征：①急性期治疗结束，病情稳定，诊断明确，已制定规范的后续治疗和康复方案；②手术后伤口愈合良好，无术后严重并发症，仅需后续康复护理；③恶性肿瘤终末期、慢性疾病终末期，仅需保守治疗、安宁疗护服务；④老年痴呆、瘫痪等长期卧床患者，病情稳定，仅需日常照护和基础疾病维持治疗；⑤患者及家属自愿同意下转，且基层机构具备承接服务的人员、设备、药品条件。3.失能老人签约核心服务内容（1）基础健康管理：建立动态健康档案，定期开展老年综合评估，监测血压、血糖等生命体征，落实慢性病规范管理，每年完成1次免费健康体检及并发症筛查。（2）上门医疗护理服务：根据需求提供上门巡诊、上门打针、换药、导尿、鼻饲、压疮护理、管路护理等服务，符合建床条件的建立家庭病床。（3）康复指导服务：由康复师制定个性化康复方案，指导照护者开展肢体功能训练、吞咽功能训练、日常生活能力训练，延缓功能衰退。（4）照护者培训：定期对照护家属、养老护理员开展专业照护技能培训，包括翻身叩背、喂食、防跌倒、防压疮、应急处置等内容。（5）用药管理：开展多重用药评估，清理不必要的用药，制定简化的用药方案，指导按时按量服药，避免药物不良反应。（6）心理支持与人文关怀：定期开展心理疏导，缓解老人焦虑、抑郁情绪，对存在严重心理问题的对接专科医师干预；对接社会资源，为老人提供助餐、助洁、适老化改造等服务支持。（7）转诊衔接：当老人病情出现变化时，第一时间对接上级医院绿色通道，确保及时救治；对接长期护理保险待遇申领、报销相关服务。五、案例分析题参考答案1.健康风险分级及判定依据该老人属于黄色（中风险）等级，判定依据如下：①年龄82岁，处于中高龄区间；②合并高血压、糖尿病、脑梗死后遗症3种慢性疾病，目前血压、血糖控制未达标，但无急性并发症表现；③ADL评分65分，属于轻度失能，MMSE评分22分，存在轻度认知障碍；④过去1年有2次住院史，但目前无急性发作征象；⑤存在明确跌倒风险：脑梗死后遗症左侧肢体肌力下降、服用安定类助眠药物、近1个月有跌倒史、居家环境存在跌倒隐患；⑥日常照护力量薄弱，仅靠同样高龄的老伴照护，子女不在身边，社会支持水平较低。尚未达到红色高风险判定标准：ADL评分>60分、认知障碍为轻度、慢性病无急性加重表现，因此判定