2026年老年药物精简优化医师招聘考题及答案

2026年老年药物精简优化医师招聘考题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，总分20分）1.依据《老年共病患者药物精简优化临床实践指南（2026年）》，老年患者启动药物精简干预的最低用药数量阈值为：A.每日用药≥5种B.每日用药≥6种C.每日用药≥8种D.存在1种及以上潜在不适当用药（PIM）即启动，无绝对数量阈值答案：D。指南明确指出，药物精简不设刚性用药数量阈值，只要患者存在PIM、药物不良反应风险超过获益、治疗目标与当前身体状态不匹配（如终末期患者使用无获益的一级预防药物），无论用药种类多少均应启动精简；多重用药（≥5种）仅为重点筛查指征，而非启动阈值。2.78岁男性患者，确诊阿尔茨海默病（CDR评分3分，重度）、高血压3级、2型糖尿病、慢性肾脏病3b期，近1年反复发生3次体位性低血压晕厥，其目前用药中不属于PIM的是：A.多沙唑嗪控释片4mgqd降压B.格列本脲2.5mgtid降糖C.美金刚10mgbid改善认知D.艾司唑仑2mgqn助眠答案：C。多沙唑嗪为α受体阻滞剂，在老年体位性低血压高风险人群中PIM风险等级为强推荐停用，晕厥复发风险升高3.2倍；格列本脲为长效磺脲类，老年CKD3b期患者严重低血糖年发生率达11.7%，为强PIM；艾司唑仑为长效苯二氮䓬类，重度痴呆患者使用后谵妄风险升高2.7倍、骨折风险升高1.8倍，为强PIM；美金刚为重度阿尔茨海默病一线治疗药物，无明确PIM指征。3.老年人药物不良反应发生率与用药种类的相关性符合以下哪项数据结论：A.用药5种时ADR发生率约4.2%，每增加1种用药ADR风险升高10%B.用药5种时ADR发生率约12.5%，用药≥10种时ADR发生率升至56%C.用药种类与ADR发生率无线性相关性D.用药≥15种时ADR发生率才超过20%答案：B。据国家老年医学中心2025年全国老年用药监测数据，老年患者用药<5种时ADR发生率为4.2%，5~9种时为12.5%，10~14种时为31.8%，≥15种时为56%，用药种类每增加1种，严重ADR发生风险升高8.7%。4.以下哪种工具是2026版指南推荐的老年门诊患者快速PIM筛查首选工具：A.Beers标准（2023版）B.STOPP/START标准（2024版）C.中国老年人PIM判断标准（2025版）D.药物负担指数（DBI）量表答案：C。中国老年人PIM标准基于国人药物代谢特点、医保目录内品种及临床数据制定，对中国老年人群PIM的筛查灵敏度达92.3%，显著高于Beers标准（71.6%）、STOPP/START标准（78.2%），为门诊快速筛查首选；DBI为药物负荷评估工具，非PIM筛查工具。5.82岁女性患者，高血压、骨质疏松、骨关节炎，长期口服布洛芬缓释胶囊0.3gbid镇痛，其发生以下哪种不良事件的风险升高幅度最大：A.消化性溃疡出血B.急性肾损伤C.心血管事件D.髋部骨折答案：A。2025版中国PIM标准明确指出，≥75岁老年人长期（≥4周）口服非选择性NSAIDs，消化性溃疡出血发生风险较未使用者升高4.6倍，急性肾损伤风险升高2.1倍，心血管事件风险升高1.3倍，骨折风险无显著升高，该类人群如需镇痛优先选择对乙酰氨基酚（日剂量不超过2g）或局部外用NSAIDs。6.对预期生存期<6个月的老年终末期患者，以下哪种药物应优先考虑停用：A.吗啡缓释片（癌痛镇痛）B.阿托伐他汀20mgqn（动脉粥样硬化二级预防）C.呋塞米20mgqd（心力衰竭容量控制）D.沙丁胺醇气雾剂（哮喘急性发作缓解）答案：B。终末期患者药物精简优先停用无即时获益、仅改善长期预后的预防类药物，他汀类用于动脉粥样硬化二级预防需服药1~2年以上方可显现获益，预期生存期<6个月时停用无不良影响；镇痛、缓解呼吸困难、容量控制类药物为缓解症状所需，需保留并按需调整剂量。7.老年患者服用以下哪种药物时，不需要常规监测血药浓度：A.华法林B.地高辛C.氨氯地平D.锂剂答案：C。氨氯地平为长效钙通道阻滞剂，治疗窗宽，老年患者使用常规剂量时血药浓度个体差异小，无需常规监测；华法林治疗窗窄，需常规监测INR；地高辛在老年eGFR<60ml/min·1.73m²人群中排泄减慢，中毒风险升高3.8倍，需监测血药浓度；锂剂治疗窗极窄，老年人群即使常规剂量也易出现中枢神经系统毒性，需定期监测。8.85岁男性患者，CKD3b期（eGFR42ml/min·1.73m²）、持续性房颤，长期口服达比加群酯110mgbid抗凝，以下哪种联合用药属于强PIM：A.胺碘酮0.2gqdB.奥美拉唑20mgqdC.非布司他40mgqdD.维拉帕米缓释片120mgqd答案：D。达比加群酯80%经肾脏排泄，维拉帕米为P-糖蛋白强抑制剂，可使达比加群血药浓度升高78%，在eGFR<50ml/min·1.73m²的老年患者中联合使用时，严重消化道出血、颅内出血风险升高2.9倍，为强推荐避免的联合用药；胺碘酮为弱P-糖蛋白抑制剂，联合使用时仅需观察出血征象，无需常规调整剂量；奥美拉唑、非布司他与达比加群无显著药代动力学相互作用。9.依据2025版中国老年人PIM标准，≥70岁老年慢性失眠患者首选的干预方式为：A.口服右佐匹克隆3mgqnB.认知行为疗法（CBT-I）C.口服褪黑素缓释片2mgqnD.口服劳拉西泮0.5mgqn答案：B。CBT-I为老年慢性失眠一线干预方式，6个月随访有效率达73%，无药物相关不良事件；所有镇静催眠药物均为二线选择，右佐匹克隆、褪黑素仅可短期（<2周）使用，劳拉西泮为苯二氮䓬类药物，在≥70岁人群中为PIM，可显著升高谵妄、跌倒风险。10.老年共病患者药物精简流程中，第一步的核心操作是：A.直接停用所有辅助用药B.全面梳理患者完整用药清单（包括OTC、保健品、外用药物）C.评估患者治疗目标与预期生存期D.计算药物负担指数答案：B。药物精简的首要步骤为采集患者完整用药史，尤其需确认患者自行购买的OTC药物、保健品、外用制剂、他人推荐的非处方药物，临床数据显示62%的PIM来源于患者自行添加的非医嘱用药；直接停药易导致病情反跳，评估治疗目标、计算DBI均在梳理完整用药清单后开展。11.90岁女性患者，既往确诊原发性高血压15年，近期家庭自测血压平均128/72mmHg，目前口服培哚普利4mgqd、氨氯地平5mgqd降压，无头晕、黑矇等症状，近6个月无跌倒、晕厥史，其降压药物调整方案应为：A.维持现有方案，无需调整B.停用培哚普利，单药氨氯地平降压C.两种药物均减半剂量D.停用氨氯地平，单药培哚普利降压答案：A。2026版指南明确，≥80岁高龄老年高血压患者降压目标值为<150/90mmHg，不推荐将收缩压降至此130mmHg以下，但如果患者在现有治疗下无低血压相关症状、无灌注不足表现，无需刻意减停药物，避免血压波动升高卒中风险；刻意减药导致收缩压升高至150mmHg以上时，卒中风险升高2.3倍。12.以下哪种降糖药物在≥75岁、eGFR<30ml/min·1.73m²的老年2型糖尿病患者中为PIM：A.利拉鲁肽B.达格列净C.瑞格列奈D.二甲双胍答案：D。二甲双胍在eGFR<30ml/min·1.73m²人群中禁用，乳酸酸中毒风险升高5.2倍，为强PIM；利拉鲁肽、达格列净在eGFR<30ml/min·1.73m²时虽无明确降糖获益，但安全性良好，可根据患者耐受情况选择；瑞格列奈为短效胰岛素促泌剂，经肝脏代谢，肾功能不全患者无需调整剂量，低血糖风险低。13.老年患者药物精简后随访的首次时间节点应为：A.调整用药后1周B.调整用药后2~4周C.调整用药后3个月D.调整用药后6个月答案：B。依据2026版指南，药物调整后2~4周为首次随访窗口期，可有效识别停药反跳、撤药反应及症状变化，临床数据显示83%的停药相关不良事件发生在调整用药后4周内；1周随访时间过短，部分药物（如质子泵抑制剂、β受体阻滞剂）撤药反应尚未显现；3个月及以上随访易遗漏严重不良事件。14.老年患者长期使用质子泵抑制剂（PPI）超过1年，以下哪种风险未被循证证据证实升高：A.艰难梭菌感染B.维生素B12缺乏C.骨质疏松性骨折D.原发性肺癌答案：D。基于2025年国家老年医学中心32万老年患者队列数据，长期使用PPI（≥1年）可使艰难梭菌感染风险升高1.8倍、维生素B12缺乏风险升高1.4倍、髋部骨折风险升高1.3倍，但未发现与原发性肺癌的因果关联。15.以下关于老年抗痴呆药物精简的说法，正确的是：A.患者MMSE评分<10分时应停用所有胆碱酯酶抑制剂B.胆碱酯酶抑制剂使用6个月后认知评分无下降即可停药C.多奈哌齐在重度阿尔茨海默病患者中可按需维持，用于改善精神行为症状D.所有抗痴呆药物在患者进入终末期后均需立即停用答案：C。多奈哌齐等胆碱酯酶抑制剂在重度阿尔茨海默病患者中可减少激越、攻击行为等精神症状，降低照料负担，无严重不良反应时无需停用；MMSE评分高低不是停药指征，若用药后患者认知下降速度较用药前减缓、精神症状改善即有治疗价值；终末期患者若已无法口服药物、无相关症状可考虑停用，但非立即停药。16.2025年全国老年用药安全监测数据显示，我国老年门诊患者PIM发生率最高的药物类别是：A.镇静催眠药B.非甾体类抗炎药C.心血管系统药物D.降糖药答案：C。2025年监测数据覆盖全国31个省份120万≥65岁门诊老年患者，PIM总发生率为28.7%，其中心血管系统药物占比42.3%（主要为α受体阻滞剂、大剂量利尿剂、无指征使用抗心律失常药），其次为镇静催眠药（21.6%）、NSAIDs（18.9%）、降糖药（7.2%）。17.76岁男性患者，冠心病PCI术后18个月，目前口服阿司匹林100mgqd、氯吡格雷75mgqd、阿托伐他汀20mgqn、美托洛尔缓释片47.5mgqd，无胸痛、胸闷发作，无出血史，其抗血小板方案应调整为：A.停用阿司匹林，保留氯吡格雷单药B.停用氯吡格雷，保留阿司匹林单药C.维持双联抗血小板治疗D.两种抗血小板药物均停用答案：B。依据《老年冠心病抗血小板治疗专家共识（2025）》，老年患者PCI术后双联抗血小板疗程常规为6~12个月，超过12个月长期双联治疗可使大出血风险升高2.1倍，且无额外缺血获益，除非存在极高危缺血指征（如近期心梗、反复支架内狭窄），否则应改为单药抗血小板，阿司匹林为二级预防首选长期用药。18.以下哪种老年用药相关问题属于药物治疗不足（IPU）范畴：A.75岁女性骨质疏松患者仅补充钙剂，未使用抗骨质疏松药物B.80岁男性高血压患者同时使用3种降压药物C.82岁糖尿病患者同时使用2种降糖药物D.78岁失眠患者每周使用1次右佐匹克隆答案：A。IPU指存在明确药物治疗指征但未启动有效治疗的情况，老年骨质疏松患者在钙剂补充基础上需根据骨折风险启动抗骨吸收或促骨形成药物，仅补钙属于治疗不足；多药联合只要符合指征就不属于PIM，按需间歇使用短效催眠药符合指南要求。19.老年患者药物精简过程中，以下哪种药物不能直接骤停，需逐步减量停药：A.奥美拉唑B.普萘洛尔C.对乙酰氨基酚D.氨氯地平答案：B。β受体阻滞剂长期使用后骤停可导致β受体反跳性兴奋，诱发血压骤升、心绞痛发作甚至心肌梗死，需在2~4周内逐步减量停药；奥美拉唑长期使用后骤停可能出现胃酸反跳，但不属于严重致命性反应，可直接停用或按需间断使用；对乙酰氨基酚、氨氯地平均可直接停用无严重撤药反应。20.社区老年患者用药管理中，医师判断药物精简成功的核心标准是：A.患者用药种类减少至5种以下B.患者药物负担指数下降≥50%C.患者治疗目标达成、无药物相关不良反应、生活质量提升D.患者PIM数量清零答案：C。药物精简的核心目标是使药物治疗匹配患者个体治疗目标，在保障治疗获益的前提下降低用药风险，而非单纯追求减少用药数量、清零PIM；部分患者即使存在低风险PIM但无替代方案、临床获益明确，可保留使用；生活质量改善、治疗目标达成是判断精简成功的核心标准。二、多项选择题（共10题，每题2分，总分20分，多选、少选、错选均不得分）1.依据《老年共病患者药物精简优化临床实践指南（2026年）》，药物精简需遵循的核心原则包括：A.以患者为中心，结合患者治疗意愿、预期生存期制定方案B.获益-风险平衡优先，优先保留改善症状、降低严重不良事件风险的药物C.小剂量起始、逐步调整，避免一次性停用多种药物D.仅需停用非医嘱用药，处方药物不纳入精简范围答案：ABC。药物精简覆盖所有药物，包括处方药物、OTC、保健品，需评估每一种药物的获益风险比，而非仅调整非医嘱用药；其余选项均为指南明确的核心原则，其中逐步调整要求每次调整不超过2~3种药物，避免出现病情波动。2.以下药物组合在≥75岁老年患者中属于强不适当联合用药的有：A.华法林+胺碘酮+复方磺胺甲恶唑B.地高辛+克拉霉素+呋塞米（大剂量40mgbid）C.阿司匹林+氯吡格雷+奥美拉唑（既往消化性溃疡史）D.左旋多巴+普拉克索+维生素B6答案：AB。A选项三种药物均经CYP2C9代谢，胺碘酮、磺胺可显著抑制华法林代谢，使INR升高至危险范围，严重出血风险升高5.7倍，为强避免联合；B选项克拉霉素为P-糖蛋白抑制剂，可升高地高辛血药浓度1倍以上，大剂量呋塞米可导致低钾血症，进一步升高地高辛心律失常风险，为强避免联合；C选项阿司匹林+氯吡格雷联合时使用PPI可降低消化道出血风险，为推荐联合；D选项维生素B6可减轻左旋多巴外周不良反应，属于合理联合。3.老年多重用药患者中，属于高药物不良反应风险人群的有：A.年龄≥80岁B.eGFR<45ml/min·1.73m²C.近6个月发生过2次及以上跌倒D.认知功能障碍（MMSE<24分）答案：ABCD。以上人群均为药物精简重点干预人群：≥80岁高龄老人药物代谢能力下降30%以上，CKD3b期患者药物排泄减慢，跌倒高风险人群对镇静、降压药物敏感性升高，认知障碍患者易发生漏服、误服，ADR发生率较普通老年人群升高2~4倍。4.对于老年高血压患者，以下属于可考虑停用降压药物的指征有：A.收缩压持续<110mmHg伴头晕、乏力等灌注不足表现B.预期生存期<3个月的终末期患者，无高血压相关头痛、头晕症状C.长期卧床、体位性低血压导致近3个月晕厥≥2次D.患者自行停药1周后血压为145/85mmHg无不适答案：ABC。D选项患者自行停药后血压升至145/85mmHg，需评估风险，高龄患者血压<150/90mmHg可观察，但需监测血压变化，不属于需停用指征；其余选项均为指南明确的减停指征，其中终末期患者降压治疗无长期获益，停药可减少低血压相关不适。5.老年药物精简需评估的药物相关维度包括：A.药物适应证是否明确B.药物剂量是否符合老年药代动力学特点C.药物间是否存在有临床意义的相互作用D.药物剂型、给药途径是否适合老年患者（如吞咽困难患者是否选用合适剂型）答案：ABCD。药物精简需覆盖适应证有效性、剂量适宜性、相互作用风险、剂型适宜性四个核心维度，临床数据显示31%的老年用药问题为剂型选择不当，如大片剂导致吞咽困难、呛咳风险升高。6.以下关于老年患者使用保健品的说法，正确的有：A.需纳入患者用药清单统一评估B.大剂量补充维生素E（≥400IU/d）可升高老年人群全因死亡率C.宣称“根治慢性病”的保健品一律建议停用D.常规剂量复合维生素补充剂对存在营养不良的老年患者无获益答案：ABC。常规剂量复合维生素对存在营养不良、进食不足的老年患者可补充膳食摄入不足，为合理使用；大剂量维生素E（≥400IU/d）经meta分析证实可使≥65岁人群全因死亡率升高1.07倍，属于高风险补充剂；所有保健品均需纳入用药清单评估，无明确获益、与处方药物存在相互作用的需停用。7.药物精简随访过程中，需重点评估的内容包括：A.原有疾病症状是否出现反跳B.是否出现撤药相关不良反应C.患者用药依从性变化D.患者生活质量、功能状态变化答案：ABCD。随访需全面评估疾病控制情况、撤药反应、依从性及功能状态，其中功能状态、生活质量是老年患者优先关注的结局指标，若精简后患者功能下降、症状反复，需及时调整方案重新启动必要的药物治疗。8.以下老年患者用药中，属于无明确指征用药的有：A.无感染证据的老年患者长期口服头孢类抗生素“预防感染”B.无冠心病、脑梗证据的老年患者长期口服阿司匹林“疏通血管”C.无明确静脉血栓栓塞风险的卧床老年患者常规使用低分子肝素抗凝D.慢性心力衰竭稳定期患者口服呋塞米20mgqd维持容量平衡答案：ABC。无指征使用抗生素、无适应证使用阿司匹林一级预防、无血栓风险使用抗凝药均属于无指征PIM，需优先停用；慢性心衰稳定期使用小剂量呋塞米维持容量平衡属于有明确指征用药，可显著降低急性心衰住院风险。9.老年患者使用以下哪种降糖药物时，需警惕低血糖风险：A.格列齐特缓释片B.甘精胰岛素C.二甲双胍D.瑞格列奈答案：ABD。磺脲类（格列齐特）、基础胰岛素、短效胰岛素促泌剂（瑞格列奈）均存在明确低血糖风险，老年患者使用时需从小剂量起始，监测血糖；二甲双胍、GLP-1受体激动剂、SGLT2抑制剂、DPP-4抑制剂单独使用时低血糖风险极低。10.药物精简的共同决策环节，需邀请的参与方包括：A.患者本人（认知功能正常时）B.患者家属/主要照料者C.临床药师D.必要时邀请康复、护理等相关团队成员答案：ABCD。药物精简为多学科协作过程，共同决策需充分尊重患者意愿，联合药师完成药物相互作用筛查，护理、康复团队可提供患者功能状态、用药依从性的相关信息，共同制定个体化精简方案。三、案例分析题（共3题，总分60分）1.案例基本信息：患者男性，82岁，因“近1个月反复跌倒2次”就诊，既往病史：高血压20年、2型糖尿病12年、慢性肾脏病3a期（eGFR51ml/min·1.73m²）、骨关节炎8年、慢性支气管炎10年、轻度阿尔茨海默病（CDR1分，MMSE22分）、反流性食管炎病史3年。目前用药清单：硝苯地平控释片30mgbid、盐酸多沙唑嗪4mgqd、艾司唑仑2mgqn、格列美脲4mgqd、布洛芬缓释胶囊0.3gbid、奥美拉唑20mgqd（连续服用3年）、盐酸氨溴索30mgtid、银杏叶片2片tid、氨基葡萄糖0.75gbid、复合维生素B1片qd。查体：立位血压102/64mmHg（较卧位下降28/16mmHg），空腹血糖5.8mmol/L，糖化血红蛋白6.9%，无关节肿胀疼痛，偶有咳嗽无咳痰，睡眠时长每日5~6小时。问题：（1）列出该患者目前存在的所有PIM及判定依据；（2）制定个体化药物精简方案，说明调整理由及随访要点。（20分）参考答案：（1）该患者存在的PIM共7种：①多沙唑嗪：α受体阻滞剂，老年体位性低血压、跌倒高风险人群为强PIM，可使跌倒风险升高2.4倍，与反复跌倒直接相关；②艾司唑仑：长效苯二氮䓬类药物，认知障碍老年患者为强PIM，升高谵妄、跌倒风险；③格列美脲：长效磺脲类降糖药，老年CKD患者低血糖风险升高2.8倍，患者目前糖化血红蛋白6.9%，4mg剂量过高；④布洛芬缓释胶囊：长期口服NSAIDs，≥75岁人群为强PIM，升高消化道出血、肾损伤风险，患者目前无活动性关节痛，无用药指征；⑤奥美拉唑：连续使用3年无评估，长期PPI使用升高骨折、感染、营养缺乏风险，患者目前无反流性食管炎活动症状；⑥硝苯地平控释片30mgbid：日剂量60mg超过老年高血压推荐最大剂量，与多沙唑嗪联用加重体位性低血压；⑦银杏叶片：无明确循证证据支持改善认知或预防心脑血管事件获益，属于辅助用药，与其他药物联用时增加出血风险。（8分）（2）精简调整方案：①停用多沙唑嗪、艾司唑仑、布洛芬、银杏叶片：多沙唑嗪、艾司唑仑直接关联跌倒风险，布洛芬无活动性疼痛指征且增加肾损伤、出血风险，银杏叶片无明确获益，停药后监测跌倒、睡眠、关节症状变化；②硝苯地平控释片减量至30mgqd，联合培哚普利2mgqd，目标血压控制在140/90mmHg以下，避免血压低于120/70mmHg；③格列美脲减量至1mgqd，加用西格列汀50mgqd，目标糖化血红蛋白控制在7.0%~7.5%，避免低血糖；④奥美拉唑改为按需服用，仅在出现反酸、烧心症状时服用20mgqd，连续使用不超过2周；⑤保留氨溴索（仅在咳嗽咳痰加重时使用，目前无咳痰症状可暂停观察）、氨基葡萄糖、复合维生素B，评估关节症状、营养状态变化。（8分）随访要点：调整用药后2周首次随访，测量立卧位血压、空腹血糖，询问有无跌倒、胸痛、反酸、关节疼痛、睡眠紊乱、出汗心悸等低血糖或撤药反应；3个月复查糖化血红蛋白、eGFR，评估认知功能、跌倒风险，若睡眠差优先开展CBT-I干预，关节疼痛时换用对乙酰氨基酚（日剂量≤2g）或外用双氯芬酸二乙胺乳胶剂，避免口服NSAIDs。（4分）2.案例基本信息：患者女性，89岁，养老机构居住，确诊阿尔茨海默病重度（CDR3分，MMSE8分）、冠心病稳定型心绞痛、慢性心力衰竭NYHA心功能Ⅱ级，近6个月反复出现上呼吸道感染，进食量少，体重较1年前下降8kg，预期生存期约12个月，近3个月无心绞痛发作，日常平地行走无明显气短。目前用药：阿司匹林100mgqd、单硝酸异山梨酯20mgbid、阿托伐他汀40mgqn、地高辛0.25mgqd、美托洛尔缓释片23.75mgqd、呋塞米20mgqd、螺内酯20mgqd、多奈哌齐10mgqn、美金刚10mgbid、维生素C1gtid、蛋白粉1勺bid。查体：血压132/76mmHg，心率68次/分，双下肢无水肿，eGFR38ml/min·1.73m²，地高辛血药浓度2.3ng/ml（参考范围0.5~2.0ng/ml）。问题：（1）结合患者预期生存期与治疗目标，列出需停用的药物及理由；（2）制定保留药物的剂量调整方案，说明照护要点。（20分）参考答案：（1）需停用的药物：①单硝酸异山梨酯：患者近3个月无心绞痛发作，长期使用硝酸酯类药物无改善预后证据，且可导致体位性低血压风险，停药不增加心绞痛发作风险；②阿托伐他汀40mgqn：患者预期生存期约12个月，他汀类药物心血管获益需1~2年以上显现，大剂量他汀可升高肌肉损伤、肝损风险，无即时症状改善价值；③维生素C1gtid：大剂量维生素C无明确获益，可升高泌尿系结石、草酸盐肾病风险，日常膳食可满足需求，无需额外大剂量补充。（6分）调整理由：终末期认知障碍患者的治疗核心目标为维持舒适、减少痛苦、避免有创或无获益的干预，而非延长生存期或预防远期不良事件；以上药物均为长期二级预防用药，无即时缓解症状作用，停药后不会增加患者痛苦，反而可减少药物相互作用与不良反应风险。（4分）（2）保留药物剂量调整方案：①阿司匹林100mgqd保留：作为冠心病二级预防用药，可降低急性心梗风险，剂量安全无需调整，监测有无消化道出血征象；②地高辛减量至0.125mgqd：患者目前地高辛血药浓度已达中毒临界值，eGFR下降导致排泄减慢，减半剂量后2周复查地高辛浓度，维持在0.5~1.2ng/ml即可，若出现恶心、心律失常、视物异常立即停药；③美托洛尔缓释片维持23.75mgqd：患者心率控制在68次/分，无心动过缓、乏力表现，可继续使用，监测心率不低于55次/分；④呋塞米、螺内酯维持20mgqd：患者无下肢水肿、心衰加重表现，小剂量利尿剂维持容量平衡，避免水钠潴留导致心衰发作，定期监测血钾、肾功能；⑤多奈哌齐10mgqn、美金刚10mgbid保留：患者为重度阿尔茨海默病，两种药物可减少激越、攻击行为，降低照料负担，无严重心动过缓、胃肠道反应可继续使用；⑥蛋白粉按需补充：患者体重下降、进食不足，可在营养评估后补充，避免过量增加肾脏负担。（7分）照护要点：每2周监测血压、心率、体重，观察有无水肿、呼吸困难、胸痛等症状；观察患者认知精神症状变化，若出现严重激越、睡眠紊乱优先通过非药物方式（照护环境调整、音乐疗法）干预，避免加用抗精神病药物；用药时由照料者核对给药，避免误服、漏服，不自行添加其他保健品或OTC药物。