2026 硬皮病查房课件

风湿免疫科2026硬皮病查房课件从指南到前沿：系统性硬化症诊疗全景汇报场景：风湿免疫科教学查房汇报科室风湿免疫科课程导览01疾病总览从定义到流行病学，建立认知框架02诊断革新2013年ACR/EULAR标准与早期筛查策略03分层治疗皮肤、肺、肾、心逐系统规范管理04前沿突破CAR-NK细胞疗法与靶向新药格局05全程管理多学科协作与长期随访体系CHAPTER疾病总览认识疾病本质，是精准诊疗的第一步从定义、发病机制到流行病学，全面建立系统性硬化症认知框架01什么是系统性硬化症三大病理环节系统性硬化症（SSc）是一种以血管病变、免疫异常和广泛纤维化为主要特征的慢性自身免疫性疾病。“如果把正常组织比作柔软有弹性的海绵，SSc患者的身体就像被打开了“纤维化开关”，胶原蛋白疯狂堆积，如同水泥般将皮肤、食道、肺、心脏、肠道逐渐硬化”01免疫系统紊乱自身免疫反应异常激活02血管内皮损伤血管壁结构与功能受损03纤维化皮肤与内脏过度纤维化变硬萎缩流行病学与预后画像SSc属慢性罕见病，已被纳入中国第二批罕见病目录。内脏受累早期常无症状，出现症状时往往已明显进展20-30例/百万人全球发病率1:4-1:9男女比例30-50岁发病高峰关键数据全球发病率约

20-30例/百万人男女比例约

1:4至1:9，育龄女性高发发病高峰

30-50岁，儿童及老人亦可发病预后分层5年生存率整体约

70%-80%主要死因：肺动脉高压与肾危象合并肺间质病变或肾危象者，生存率可降至

40%以下两大类型与临床分类硬皮病按皮肤受累范围与内脏是否受累分为两大类。局局限性硬皮病仅累及皮肤及皮下组织，无内脏受累硬斑病最常见，圆形或椭圆形硬斑，边界清晰带状硬皮病沿肢体带状分布，多见于儿童，可致关节挛缩点滴状硬皮病多发小硬点，常见于颈胸背系系统性硬化症皮肤+内脏受累肢端型从四肢末端起病，进展较缓弥漫型躯干四肢广泛受累，内脏进展快CREST综合征钙质沉积、雷诺现象、食管运动障碍、指端硬化、毛细血管扩张皮肤分期：水肿到萎缩皮肤改变呈典型三期演进，是查房识别的重要线索。从手指肿胀到面具脸，皮肤的改变是系统性硬化症最直观的名片水肿期皮肤对称性非凹陷性肿胀、紧绷、皱纹消失，手指呈腊肠样硬化期皮肤增厚、发亮、失去弹性，面部紧绷呈面具脸，张口困难，口唇变薄萎缩期皮肤变薄干燥，呈牛皮纸样，伴色素沉着，指端关节易出现顽固性溃疡内脏受累与误诊迷思除皮肤外，SSc可累及肺、心、肾、消化道等多个系统，且早期多无症状。内脏受累常无症状，却是致死主因器系统受累表现消化道约

75%

患者合并胃食管反流，表现为吞咽困难、烧心、腹胀便秘肺部肺间质纤维化发生率高达

25%-90%，是致死的首要原因心脏心肌纤维化可引发心律失常、心包积液肾脏少数出现急进性高血压、少尿——肾危象是最严重的急性并发症!关键追问警惕误诊约

90%

患者曾走过弯路，被误当成冻疮、皮肤病、胃病、衰老或类风湿关节炎。雷诺现象是否为三相颜色变化皮肤硬化是否向近端对称进展是否伴有反酸、气短等多系统症状CHAPTER诊断革新早一步诊断，多一分生机2013年ACR/EULAR标准解读与早期筛查策略022013年ACR/EULAR标准2026版《中国系统性硬化症诊治指南》推荐使用2013年ACR/EULAR分类标准作为早期诊断依据。该标准的灵敏度从旧标准的72.7%跃升至94.4%，能更早识别疾病新旧标准灵敏度对比诊断阈值总分≥9分即可归为系统性硬化症特征性表现双手手指皮肤增厚并延伸至临近掌指关节近端，已足够诊断早期可逆早期皮肤、肺间质病变的炎症阶段经早期治疗可阻止进展ILD筛查：HRCT为首选确诊SSc后应尽早完成肺部受累筛查，间质性肺病是预后核心影像学首选HRCT首选胸部高分辨率CT（HRCT），不推荐以胸部X线片替代。肺功能基线通气+弥散基线期同步完成肺功能检查，包括通气和弥散功能。早期检出优势高敏感HRCT能清晰显示早期肺间质改变，敏感性显著优于X线。动态监测频率确诊SSc-ILD或进展高风险患者肺功能前3-5年内每

3-6个月

复查HRCT每

6-12个月

复查目的：早期发现进展征象，及时调整治疗方案PAH筛查与量化评估肺动脉高压（PAH）与皮肤硬化活动度，是诊断后的两大评估重点。PAH筛查路径皮肤硬化量化评估“量化评估驱动治疗决策：为免疫抑制、抗纤维化或靶向治疗调整提供依据”PAH筛查路径01超声心动图初筛首选02风险评估结合肺功能、BNP/NT-proBNP及DETECT算法03右心导管疑诊者尽早行检查，诊断金标准皮肤硬化量化评估改良Rodnan皮肤评分（mRSS）：触诊14个部位，0-3分计分，总分51分可结合EUSTAR-AI和SCTC-AI综合判断疾病活动度量化评估的核心是动态判断病情进展CHAPTER分层治疗一人一策，按器官受累精准分层皮肤、肺部、肾脏、心脏逐系统诊疗策略03皮肤硬化分层治疗皮肤硬化治疗应结合疾病亚型、病程阶段、受累程度和进展速度选择。按疾病亚型、病程阶段、受累程度与进展速度，在免疫抑制治疗中动态分层、逐步升级。皮肤硬化的治疗不是“一锤定音”，而是动态分层、逐步升级的过程01一线甲氨蝶呤（MTX）推荐作为一线免疫抑制剂注意肝功能监测02可选吗替麦考酚酯（MMF）、环磷酰胺（CTX）或利妥昔单抗用于一线无效或不能耐受·感染风险升高03难治/严重考虑托珠单抗或JAK抑制剂考虑升级治疗·需评估感染风险04进展迅速的重症可评估自体造血干细胞移植（HSCT）需充分权衡感染及器官功能风险雷诺现象与指端溃疡管理90%患者的首发信号——血管病变管理有明确阶梯雷诺现象阶梯用药一线二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCBs），如硝苯地平二线持续存在或发生指溃疡时，使用PDE5抑制剂（西地那非/他达拉非）指端溃疡3项波生坦可用于预防新发指端溃疡溃疡愈合对现有溃疡愈合的促进作用尚不明确非药物干预强调保暖戒烟、避免低温暴露SSc-ILD一线治疗方案SSc-ILD治疗需同时关注炎症和纤维化两个维度糖皮质激素谨慎使用按ILD分型和免疫炎症情况，必要时采用最低有效剂量避免使用肾危象风险患者应避免使用一线免疫抑制药物首选推荐推荐吗替麦考酚酯（MMF）和环磷酰胺（CTX）难治性难治性患者可考虑利妥昔单抗早期炎症性早期炎症性SSc-ILD可考虑托珠单抗循证支持SLSII研究显示，2年治疗中MMF与CTX均显著改善肺功能，但MMF耐受性更优、毒性更低抗纤维化与PPF策略抗纤维化治疗是延缓SSc-ILD肺功能下降的关键药物选择2项推荐

尼达尼布减缓肺功能下降不能耐受者可考虑吡非尼酮或那米司特进展性肺纤维化（PPF）2项联合用药在调整免疫抑制治疗基础上联合抗纤维化药物首选药物尼达尼布病理分型多数SSc-ILD为NSIP，少数为UIP，UIP型预后更差SSc-PAH风险分层治疗SSc-PAH治疗强调风险分层与动态随访。疑诊PAH者尽早右心导管检查明确诊断层ESC/ERS三分层治疗策略基线期诊断基线期采用ESC/ERS三分层模型指导初始治疗中高危中、高风险患者推荐起始联合靶向治疗（如ERA+PDE5i）CCB不建议将钙通道阻滞剂作为常规治疗免疫免疫抑制治疗在PAH中疗效尚不明确，需个体化决定访治疗目标与随访治疗目标达到并维持“低危”状态，每3-6个月随访评估随访指标WHO心功能分级、6分钟步行距离、BNP/NT-proBNP肾危象：急症处理要点硬皮病肾危象一旦确诊，处理不可延误。把握黄金窗口期，分秒必争启动降压治疗处理要点4项首选尽快应用ACEI，首选短效卡托普利快速控制血压替代ACEI禁忌或不能耐受时，考虑ARB替代特殊合并微血管病性溶血性贫血时，可考虑血浆置换注意避免低血压，治疗中需密切监测心脏与胃肠道受累处理心脏受累评估主要评估手段心脏超声、心肌酶、BNP/NT-proBNP、心脏MRI结合上述检查评估炎症及纤维化状态根据评估结果决定是否使用免疫抑制治疗需警惕心包积液与心律失常胃肠道受累管理治疗原则免疫抑制疗效尚不明确，应结合全身免疫炎症活动综合判断对症处理质子泵抑制剂（如奥美拉唑）缓解胃食管反流促动力药改善胃肠蠕动关注吞咽困难、腹胀、腹泻或便秘等表现CHAPTER前沿突破从千人一药到精准围攻2026年CAR-NK细胞疗法与靶向生物制剂新格局04CAR-NK疗法：破冰之作从清除到修复的理念转变2026年国内硬皮病治疗迎来突破性进展重磅成果3项iPSC来源CD19/BCMA双靶点CAR-NK细胞疗法代号

QN-139b上海长征医院徐沪济教授团队成果发表于国际顶刊

《Cell》首例成功转化3项患病20余年的难治性SSc患者治疗后皮肤硬化明显改善、组织纤维化显著逆转肺功能和心脏功能多项关键指标显著改善技术优势3项解决传统CAR-T高毒性、个体化制备限制攻克生产标准化难题具有批量生产潜力，未来有望大幅降低治疗成本2026年新药审批动向2026年下半年，多款创新药处于审评冲刺阶段。口服小分子药物针对弥漫型SSc-ILD，选择性抑制成纤维细胞过度活化，有望年底前获国内上市批准SSc-ILDIL-6靶向生物制剂申请新增硬皮病适应症，获批后将为伴全身炎症反应患者提供更精准选择新增适应症外用新剂型纳米脂质体包裹的前列环素类似物凝胶、含复合生长因子的修复敷料，用于手指溃疡和局部皮肤硬化，避免全身用药副作用局部给药数字疗法与AI诊断融入日常数字化正重构硬皮病的诊断与管理模式AI辅助诊断皮肤镜人工智能辅助分析系统、抗RNA聚合酶Ⅲ抗体等新型生物标志物开始普及"指尖血初筛+图像AI判读"已在多家风湿免疫中心实现，诊断窗口大幅前移远程管理工具智能指脉血流监测仪、远程康复指导平台、AI皮肤硬化评分系统纳入日常随访2026年指南已将"患者报告的数字化结局"纳入评估体系实现院外连续监测+及时干预，降低雷诺恶化与指端溃疡复发风险CHAPTER全程管理让皮肤重获柔软，让生活回归从容多学科协作模式与长期随访体系建设05多学科协作与随访节奏多学科协作SSc的管理不是单一专科的任务，多学科协作是规范管理的核心。协作团队5科风湿免疫主导专科管理呼吸参与肺功能评估心内参与心脏超声监测消化参与消化系统管理康复参与康复训练指导定期评估与随访2项定期评估每3-6个月监测肺功能、心脏超声、肾功能及皮肤评分PAH随访结合WHO心功能分级、6分钟步行距离、BNP/NT-proBNP评估是