老人外出就医交接登记记录表

老人外出就医交接登记记录表一、总则老人外出就医是养老机构日常运营中风险最集中、环节最复杂的操作之一——从院内评估到转运途中，再到医疗机构就诊和返回交接，任何一个节点的信息断裂都可能导致用药错误、病情延误甚至危及生命。本制度的核心目标是通过标准化交接流程，将每一次外出就医的信息流、物品流、责任流全部纳入书面管控。适用范围本制度适用于养老机构内入住老人因疾病诊疗需要，离开机构前往外部医疗机构就诊过程中的信息交接、物品交接、人员交接与责任交接管理。包括但不限于以下场景：门诊就诊（预约挂号、复诊开药、专科转诊）急诊就诊（突发疾病、外伤、症状急性加重）检查检验（CT/MRI/超声/血液检验等专项检查）住院转诊（病情需住院治疗，办理入院手续）日间治疗（透析、化疗、康复治疗等周期性外出）基本原则安全底线：每次外出就医必须经过医疗评估，确认老人身体状况适合转运，评估不通过者禁止外出（紧急转运除外）信息闭环：所有交接信息必须书面化、双签确认、可追溯，严禁口头交接替代书面记录责任清晰：每个环节明确第一责任人，责任随书面交接而转移，未完成交接不转移责任分级响应：根据老人健康状况和就医紧急程度分为A/B/C三级，各级对应不同的陪同配置、交通工具和出发时限二、交接责任体系交接责任体系是整个制度的骨架——只有把"谁在什么时间、对什么内容、承担什么责任"定义到角色级别，才能避免出现"都管都不管"的真空地带。责任角色与权责矩阵角色核心职责交接权限资质要求责任护士老人健康状况评估、医疗信息整理、药品清点、返回后跟踪监测院内交接发起方、返回交接接收方持有护士执业证书值班医生转运医疗评估、随行医嘱、紧急情况医疗决策医疗评估签字方、C级转运随车方持有医师执业证书随行护理员全程陪护、转运安全、就医流程协助、现场交接执行途中第一责任人持有养老护理员证书（初级及以上）家属/监护人知情同意、就医决策、费用承担、病情知情责任转移接收方（到达医院后）老人直系亲属或法定监护人护理主管交接记录审核、异常事件追溯、质量改进监督方3年以上护理管理经验责任转移规则责任随书面交接而转移，每个节点必须完成对应交接表签字后方可转移责任：老人离开机构前：责任护士为第一责任人——必须完成出发交接并签字后，责任转移至随行护理员转运途中：随行护理员为第一责任人——到达医疗机构并完成接诊交接后，责任转移至接诊医疗机构及陪同家属就医期间：随行护理员持续承担陪护责任——就医结束返回机构后，完成返回交接并签字，责任回归责任护士返回后跟踪期：责任护士为第一责任人——24小时跟踪监测完成并签字确认后，交接流程闭环严禁在未完成书面交接的情况下转移责任（造成后续医疗信息断链、责任无法追溯、不良事件无法定责）→必须填写《外出就医交接登记表》并由交接双方签字确认后方可执行下一步操作。三、外出前准备外出前的准备精细度直接决定转运安全——一次遗漏了降压药的出行，可能在途中引发高血压危象；一次未检查轮椅制动装置的疏忽，可能在斜坡上造成摔伤。医疗评估（出发前2小时内完成）责任护士协同值班医生完成以下评估，评估结果记录于《外出就医风险评估表》（附件3）：生命体征检测：体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，每项测量2次取稳定值意识状态评估：采用GCS（格拉斯哥昏迷评分）或MMSE（简易精神状态检查），GCS评分<13活动能力评估：参照Barthel指数评定，确定转运方式（步行/轮椅/平车/担架）管路评估：如有留置导尿管、胃管、PICC（经外周静脉穿刺中心静脉导管）、气管套管等，确认固定良好、引流通畅，并记录管路名称、置入日期、外露长度评估不通过的情形——出现以下任一情况，必须暂缓外出，启动院内处置或拨打120：收缩压<90mmHg或>舒张压<60mmHg或>心率<50次/分或>血氧饱和度<90体温≥39.0GCS评分<13急性出血未控制怀疑急性心肌梗死或脑卒中（FAST评分≥1物品准备清单随行物品必须按以下清单逐项核对，由责任护士与随行护理员双签确认：序号物品类别具体内容数量/要求1身份证件身份证原件、医保卡、就诊卡各1份，装入专用防水文件袋2病历资料既往病史摘要、近期检查报告（3个月内）、在院用药清单纸质1套3在用药品当前正在服用的药品（原包装）+在院用药记录单按外出时长×1.54急救药品包硝酸甘油片、速效救心丸、葡萄糖注射液、肾上腺素针剂1套，检查有效期，每月更换5照护用品纸尿裤/护理垫、温水杯、毛巾、便盆/尿壶、更换衣物按外出时长×26防护用品医用外科口罩（或N95）、一次性手套、消毒湿巾、手消液按外出时长×27转运设备轮椅/平车——检查制动装置、安全带、脚踏板1台，出发前试操作1次8交接文件《外出就医交接登记表》空白件2份1份院内留存，1份随行严禁仅口头交代用药情况而不携带实体药品（到院后接诊医生无法核对药品名称、剂量、批号，可能造成重复用药或药物相互作用）→必须携带药品原包装并附《在院用药记录单》，交接时逐品种核对。严禁使用制动装置失效的轮椅或平车（斜坡或颠簸路段可能失控滑行，造成老人摔伤）→出发前必须测试制动装置，测试方法为：推行2米后按下制动，轮椅应在0.5米内停稳；若无制动或制动失效，更换设备。四、交接流程与内容交接流程分为四个节点，每个节点必须完成对应内容并签字——这四个节点构成一条完整的信息链，任何一环缺失都会在后续追溯时形成盲区。节点一：院内出发交接时间要求：计划出发前15分钟开始，10分钟内完成。交接内容与操作要点：身份核对：核对老人姓名、性别、年龄、床号、身份证号——至少使用2项标识符交叉验证（如姓名+床号、姓名+身份证号后4位），避免同名同姓混淆病情交代：当前诊断、主要症状（症状描述需量化，如"疼痛VAS评分6分"而非"有点痛"）、过敏史（药物/食物，记录具体反应表现）、特殊注意事项（如"进食后1小时内不可平卧，防反流误吸"）药品交接：正在使用的药品名称、剂量、给药途径、给药时间、最后一次服药时间——逐品种核对原包装，确认药品名称、规格、批号与记录单一致管路交接：如有管路，交代管路类型、置入时间、外露长度、维护要求（如"PICC置管后7天维护1次，禁止在该侧手臂测血压"）知情同意确认：确认家属已知情并同意外出就医——知情方式为电话录音（保留至少30天）或书面同意（家属签字件随行），两者缺一不可出发物品清点：按物品清单逐项核对，双方在《物品清点检查表》上签字交接双方：责任护士（交出方）与随行护理员（接收方），双签后方可出发。节点二：到达医疗机构交接时间要求：到达后15分钟内完成挂号，30分钟内完成接诊交接。交接内容与操作要点：向接诊医护人员提交病历资料并口头汇报病情——汇报采用SBAR沟通模式：S（Situation）：老人基本信息、就诊原因B（Background）：既往病史、过敏史、在院用药A（Assessment）：当前生命体征、主要症状R（Recommendation）：本次就诊诉求、需要解决的问题协助老人完成挂号、就诊、检查等流程——全程不得离开老人视线全程观察老人状态变化——重点关注面色、呼吸、意识、主诉不适异常处置：若等候时间超过2小时且老人出现不适（主诉不适、面色改变、生命体征异常），随行护理员必须在5分钟内电话联系机构值班医生，共同评估是否需要调整就医安排若老人在医疗机构突发危急情况（心跳呼吸骤停、严重跌倒、意识丧失），立即呼叫现场医护人员抢救，同步拨打120，通知家属和机构负责人，启动Ⅰ级应急响应节点三：就医结束返回交接时间要求：返回机构后15分钟内开始交接，30分钟内完成。交接内容与操作要点：诊疗信息交接：就诊科室、接诊医生姓名、诊断结果、治疗方案——诊断结果需附接诊医生书写或电子打印的诊断证明原件处方药品交接：新开药品名称、规格、剂量、用法用量、注意事项、不良反应预警——需机构代管的药品交药房/药品柜登记存储，不得存放在老人床旁（防误服）检查报告交接：检查检验报告原件交机构存档，复印件（或电子照片）发家属医嘱执行交接：需机构执行的医嘱必须逐项记录——包括用药调整（新增/停用/剂量变更）、饮食限制（如低盐低脂、糖尿病饮食）、活动限制（如卧床休息、限制下床）下次就诊安排：复诊时间、预约号、就诊科室、需提前做的准备（如空腹、憋尿、停用某药）费用交接：就诊费用明细清单、发票/收据原件交财务归档交接双方：随行护理员（交出方）与责任护士（接收方），双签后责任回归责任护士。节点四：返回后状态跟踪返回后24小时内，责任护士必须完成以下跟踪监测并记录：生命体征监测：每4小时监测1次（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度），共6次——若发现血压波动超过基线值±20mmHg或血氧下降超过3新用药观察：新开药品首次服用后2小时内为重点观察期——观察过敏反应（皮疹、瘙痒、呼吸困难）、消化道反应（恶心、呕吐、腹泻）、神经系统反应（头晕、嗜睡、震颤）医嘱执行确认：用药调整是否已落实（药品已入库、服药卡已更新）、饮食限制是否已传达至厨房（书面通知签收）、活动限制是否已通知当班护理员（交接本记录）家属反馈：返回后48小时内向家属反馈就诊结果及后续安排——反馈方式为电话（录音留档）或微信（截图留档），反馈内容包括诊断结果、治疗方案、复诊安排、注意事项五、不同就医场景的分级处置不同就医场景的风险等级、时间压力、资源需求差异巨大——用同一套流程覆盖所有场景，要么过度消耗资源（常规门诊按急诊配置），要么安全裕度不足（急诊按常规配置）。分级处置的核心是"风险匹配"。场景分级标准级别判定标准启动权限出发时限陪同配置交通工具A级（常规门诊）预约就诊、生命体征稳定、非急症责任护士批准评估通过后按预约时间持证护理员1人机构车辆或出租车B级（急诊就诊）突发疾病、外伤、症状急性加重但未危及生命值班医生批准评估完成后30分钟内护理员1人+家属1人机构车辆或120C级（紧急转运）危及生命（心梗、脑卒中、严重跌倒、呼吸衰竭）机构负责人批准评估完成后立即出发值班医生或护士+家属120急救车A级：常规门诊就诊陪同人员：1名持证护理员（持有养老护理员证书初级及以上）交通工具：优先使用机构专用车辆（配备轮椅固定装置）；若无机构车辆，使用出租车（需选择后备箱可容纳轮椅的车型）；严禁使用未配备安全带的非正规交通工具出发前评估：外出前2小时内完成全套评估返回时限：计划外出时长+1小时缓冲——超时必须电话报告责任护士说明原因特殊要求：行动不便老人必须使用轮椅，轮椅制动装置和安全带出发前检查并记录；认知障碍老人（MMSE<24B级：急诊就诊陪同人员：1名护理员+1名家属（家属无法及时到场时，经电话授权后由机构指定人员陪同，授权录音保留30天以上）交通工具：优先拨打120（配备车载监护设备和急救人员）；若120响应时间超过15分钟且机构车辆可更快到达，使用机构车辆转运；严禁使用无急救能力的社会车辆转运危重老人出发前评估：值班医生10分钟内完成快速评估（重点排查心梗、脑卒中、内出血等危及生命的情况）出发时限：评估完成后30分钟内出发特殊要求：携带完整急救药品包（含肾上腺素针剂、阿托品针剂、硝酸甘油注射液）；途中每15分钟观察1次老人意识、面色、呼吸；保持静脉通路通畅（如有）C级：紧急转运陪同人员：值班医生或护士+家属（家属后续赶往医院，不等待家属到场再出发）交通工具：120急救车——严禁使用机构车辆转运C级老人（机构车辆无车载监护设备和急救能力，途中病情突变无法处置）出发时限：拨打120后立即启动院内应急——不等待家属到场，家属后续自行前往医院特殊要求：值班医生或护士随车护送，携带便携式监护仪和急救药品包途中持续监测生命体征，每5分钟记录1次（心率、血压、血氧、呼吸频率）到达医院后直接进入急诊绿色通道，优先处置机构负责人同步通知家属，告知转运医院、预计到达时间、当前病情特殊场景补充场景一：认知障碍老人外出MMSE评分<24陪同人员不少于2人（1人负责就医流程，1人专职看护老人）老人佩戴写有姓名、联系电话的防走失手环或胸卡全程手牵手或使用轮椅约束带，严禁让老人独自行走或独坐等候严禁在人员密集区域（候诊大厅、缴费窗口）松开约束——（认知障碍老人可能在30秒内脱离视线，造成走失）→必须有专人贴身陪护场景二：管路携带老人外出携带PICC、导尿管、胃管等管路的老人外出，必须满足以下条件：出发前确认管路固定情况——PICC检查外露长度并记录（误差≤2携带管路维护用品——PICC携带透明敷贴1张、肝素帽1个；导尿管携带引流袋1个、固定夹2个严禁在管路侧肢体测量血压（PICC侧手臂测血压可能导致管路堵塞或血管损伤）→改为对侧手臂测量场景三：传染病老人外出携带传染病（如乙肝、肺结核、梅毒等）的老人外出，必须满足以下条件：全程佩戴医用外科口罩或N95口罩随行人员佩戴一次性手套、医用外科口罩接触老人前后使用含醇手消液消毒双手（揉搓时间≥15返回后对轮椅/平车进行擦拭消毒（使用500mg/L含氯消毒液，作用时间30分钟）六、风险防控与应急响应风险防控不是"列出所有可能的风险"，而是要讲清楚每个风险从起因到最终后果的完整演化路径——只有理解了演化路径，才能在每个关键节点设计阻断措施。风险识别与演化路径风险一：转运途中病情突变起因：老人基础疾病（冠心病、高血压、脑梗死后遗症）在转运颠簸、体位变化、温差变化下急性加重传播途径：颠簸/体位变化→心血管波动（血压骤升或骤降）→脑供血不足→意识改变→呼吸抑制触发条件：转运时间超过1小时、车内外温差超过10 最终后果：急性心肌梗死、脑卒中、呼吸心跳骤停阻断点：出发前评估不通过者禁止出发；途中每15分钟（B级）或5分钟（C级）监测生命体征；发现异常立即停车处置并拨打120风险二：管路脱出或移位起因：转运中体位变动导致管路受到牵拉、扭转、压迫传播途径：管路移位→局部出血或药物外渗或引流逆行→继发感染或组织损伤触发条件：管路未妥善固定、未使用约束带、转运中未持续观察管路位置、上下车时管路被门框或扶手挂住最终后果：需重新置管（增加痛苦和感染风险）、继发导管相关血流感染（CRBSI）、严重者危及生命阻断点：出发前检查管路固定情况并记录外露长度；上下车时专人保护管路；途中每15分钟观察管路位置风险三：老人走失起因：认知障碍老人在就医等候期间注意力转移、定向力障碍，自行离开陪同人员传播途径：脱离陪同人员视线→走出医疗机构→无法自行返回→暴露于交通或天气风险中触发条件：陪同人员疏忽（接电话、缴费时松开约束）、人员密集场所（候诊大厅）、老人有游走行为史最终后果：走失、跌倒外伤、交通事故、失温（冬季）、中暑（夏季）阻断点：认知障碍老人2人陪同、全程约束、佩戴防走失手环、严禁松开约束应急响应分级级别判定标准启动权限响应时限处置原则Ⅲ级（一般）老人轻微不适（头晕、恶心）、管路轻度移位（外露长度变化≤2随行护理员5分钟内现场处置现场处理，电话报告责任护士，返回后补记记录Ⅱ级（较大）病情明显加重（血压波动>20mmHg、血氧下降>值班医生10分钟内响应联系120或就近就医，通知家属，报告机构负责人Ⅰ级（重大）心跳呼吸骤停、严重出血（失血量>200机构负责人立即响应现场CPR，拨打120，通知家属，启动走失搜索预案老人走失专项应急流程发现走失后1分钟内（黄金1分钟）：随行人员立即搜索周围50米范围（候诊区、卫生间、楼梯间、出口方向）电话通知机构值班室，报告走失时间、地点、老人体貌特征走失超过15分钟（Ⅱ级响应）：机构启动搜索预案，调取走失区域监控录像通知家属，告知走失情况、最后出现位置、衣着描述联系医疗机构安保部门协助搜索派出2名工作人员赶赴现场增援搜索走失超过30分钟（Ⅰ级响应）：拨打110报警，提供老人近期照片、衣着描述、体貌特征、走失方向机构负责人到场指挥，联系辖区派出所调取周边监控通知家属赶赴现场持续搜索直至找到老人，搜索结束后24小时内完成事件调查报告转运途中突发危重情况处置心跳呼吸骤停：立即停车（靠边停稳，开启双闪警示灯，放置三角警示标志于车后50米处）就地开始CPR——胸外按压深度5~6cm，频率100~120次/分，按压与通气比30:2拨打120，告知当前位置（GPS坐标或标志性建筑）、老人情况、正在实施CPR持续CPR至120急救人员到达接手，中途不间断——（中断超过10秒会使冠脉灌注压降至零，重新建立需要4~5个按压周期）→必须轮换按压人员，每2分钟换人1次，间隔≤5疑似急性心肌梗死：老人主诉胸痛——立即停车，让老人保持坐位或半卧位（严禁平卧，可能加重呼吸困难）询问胸痛性质、持续时间、放射部位舌下含服硝酸甘油片0.5mg（既往无禁忌者）——5分钟后未缓解可再含服1次，总量不超过1.5mg拨打120，告知疑似心梗，请求急救车转运严禁自行驾车送医——（途中可能发生室颤，无除颤设备无法处置）→必须等待120到场疑似急性脑卒中：使用FAST量表快速评估：F（Face）：让老人微笑，观察面部是否不对称A（Arm）：让老人双臂平举10秒，观察是否一侧下垂S（Speech）：让老人复述简单句子，观察是否言语不清T（Time）：记录症状出现时间FAST任一项阳性→立即拨打120，告知疑似脑卒中，请求转运至有卒中中心的医院保持老人侧卧位（防止呕吐物误吸），松解衣领，禁止喂食喂水记录症状最早出现时间——这是医院判断是否可行溶栓治疗的关键依据（溶栓时间窗为发病后4.5小时内）七、质量检查与持续改进交接制度的生命力在于持续检视和迭代——纸上的流程再完美，如果没有日检查、周分析、月评估的闭环机制，就会逐渐沦为"填表游戏"。本章定义从检查到改进的PDCA闭环。检查机制日检查：每日上午9:00前，护理主管抽查前一日所有外出就医交接记录——检查项目包括：评估表是否完整填写、交接签字是否齐全、返回跟踪是否在24小时内完成、异常事件是否记录。发现缺失项24小时内补正。周分析：每周五下午，护理部汇总本周外出就医情况——统计外出次数、各级别占比、异常事件数量及类型、平均返回时长。形成周报，发机构管理层。月评估：每月最后一周，召开质量评估会议——参与人员为护理主管、值班医生代表、护理员代表。检视交接流程执行率（目标≥95%）、异常事件发生率（目标≤5异常事件追溯出现以下情况必须启动追溯调查：交接记录缺失或信息不完整（核心字段空白、签字缺失）老人外出就医期间发生不良事件（跌倒、走失、病情突变、用药错误）家属投诉交接信息不准确返回后24小时内发现未交接的医嘱或药品追溯流程：事件发现后24小时内完成初步调查——调查人为护理主管，调查对象包括责任护士、随行护理员、值班医生72小时内完成完整调查报告——内容包括事件经过、原因分析（人/机/料/法/环五维分析）、责任认定、整改措施整改措施落实后1个月内验证效果——验证方法为：连续追踪10次外出就医交接记录，确认整改措施已执行持续改进（PDCA闭环）Plan（计划）：根据月度评估结果，识别流程中的薄弱环节，制定改进计划——明确改进目标、责任人、完成时限、验收标准Do（执行）：落实改进措施——更新交接表单（增减字段）、调整流程节点（优化时间要求）、组织培训（覆盖全员）Check（检查）：次月检查改进措施执行情况——抽查交接记录、现场观察交接过程、收集家属反馈Act（改进）：将有效措施固化到制度中（修订本制度相应条款），无效措施重新分析原因并调整——每年至少修订1次，发生重大不良事件后立即启动修订八、附则本制度自发布之日起执行，此前相关制度同时废止本制度由机构护理部负责解释和修订修订周期：每年至少1次；发生Ⅰ级不良事件后7个工作日内启动专项修订本制度相关附件随正文同时更新，附件版本号与正文保持一致附件1：老人外出就医交接登记表基本信息项目内容老人姓名性别□男□女年龄_____岁床号_____身份证号___________________医保卡号___________________主要诊断过敏史□无□有（______）认知状态□清晰□轻度障碍□中度障碍□重度障碍管路情况□无□有（类型：____外露长度：__cm）外出就医信息项目内容就医级别□A级常规门诊□B级急诊□C级紧急转运目的医疗机构就诊科室预约时间_年_月_日_:___计划返回时间_年_月_日_:___随行人员1姓名：____资质：____随行人员2姓名：____资质：____交通工具□机构车辆□出租车□120急救车□其他：______家属知情同意□电话同意（录音编号：______）□书面同意□家属陪同家属联系方式138******出发前评估（外出前2小时内完成）评估项目测量值正常范围评估结果体温______​36.0□通过□不通过脉搏______次/分60∼□通过□不通过呼吸______次/分16∼□通过□不通过收缩压______mmHg90∼□通过□不通过舒张压______mmHg60∼□通过□不通过血氧饱和度______%≥□通过□不通过意识状态（GCS）______分≥13□通过□不通过Barthel指数______分——转运方式□步行□轮椅□平车□担架评估护士签字：__________评估医生签字：________评估时间：_月_日_:___随行物品清点序号物品已备清点人签字接收人签字1身份证原件□是□否2医保卡/就诊卡□是□否3病历资料□是□否4在用药品（原包装）□是□否5在院用药记录单□是□否6急救药品包（效期内）□是□否7照护用品□是□否8防护用品□是□否9轮椅/平车（制动已检）□是□否10交接文件（空白件2份）□是□否院内出发交接确认交接内容已完成交出方签字（护士）接收方签字（随行）身份核对（2项标识符）□是□否病情交代（诊断/症状/过敏史）□是□否药品交接（逐品种核对）□是□否管路交接（类型/外露长度）□是□否家属知情同意确认□是□否物品清点（双签确认）□是□否出发时间：_月_日_:_就医情况记录（随行人员填写）项目内容到达医院时间_月_日_:_挂号完成时间_月_日_:_就诊科室接诊医生诊断结果处方药品（名称/剂量/用法）检查项目及结果医嘱及注意事项复诊安排时间：____科室：__预约号：____就诊费用¥________途中异常情况□无□有（描述：______________）就医期间异常情况□无□有（描述：______________）随行人员签字：____________返回交接确认交接内容已交接交出方签字（随行）接收方签字（护士）诊疗信息（诊断证明原件）□是□否处方药品（交药房登记）□是□否检查报告（原件存档）□是□否医嘱执行（逐项记录）□是□否复诊安排□是□否费用票据（交财务）□是□否物品归还（清点数量）□是□否返回时间：_月_日_:_返回后状态跟踪（责任护士填写，24小时内完成）监测时间点体温（​∘脉搏（次/分）呼吸（次/分）收缩压舒张压血氧（%）意识记录人返回后4h返回后8h返回后12h返回后16h返回后20h返回后24h新用药首次服用时间：_月_日_:_新用药不良反应观察（首次服用后2小时内）：□无异常□有异常（描述：____________）→已报告值班医生，处置：____________医嘱执行确认：用药调整已落实（药品入库/服药卡更新）：□是□否，执行人：______饮食限制已通知厨房（签收）：□是□否，执行人：______活动限制已通知当班护理员（交接本记录）：□是□否，执行人：______家属反馈（48小时内完成）：反馈方式：□电话（录音编号：____）□微信（截图编号：____）反馈内容：诊断结果□已告知□治疗方案□已告知□复诊安排□已告知□注意事项□已告知家属反馈/疑问：______________责任护士签字：__________日期：_年_月_日附件2：外出就医物品清点检查表检查日期：_年_月_日老人姓名：______床号：____序号检查项目检查标准检查结果不合格项备注1身份证件身份证原件+医保卡，装入防水文件袋□合格□不合格2病历资料病史摘要+3个月内检查报告+用药清单□合格□不合格3在用药品原包装、效期内、按外出时长×1.5□合格□不合格4在院用药记录单药品名称、剂量、给药时间、最后服药时间□合格□不合格5急救药品包硝酸甘油/速效救心丸/葡萄糖注射液/肾上腺素，效期内□合格□不合格6照护用品纸尿裤/护理垫/温水杯/毛巾/便盆，按外出时长×2□合格□不合格7防护用品医用外科口罩或N95/手套/消毒湿巾/手消液□合格□不合格8轮椅/平车制动有效（推行2米按压制动，0.5米内停稳）、安全带完好□合格□不合格9交接文件登记表空白件2份□合格□不合格10定位设备认知障碍老人须佩戴GPS手环或定位卡片□合格□不合格□不适用检查人签字：__________复核人签字：________检查时间：_:___附件3：外出就医风险评估表老人姓名：________床号：__评估日期：_年_月_日一、生命体征评估评估项测量值正常范围判定体温______​36.0□通过□不通过脉搏______次/分60∼□通过□不通过呼吸______次/分16∼□通过□不通过收缩压______mmHg90∼□通过□不通过舒张压______mmHg6