医院感染的工作总结

医院感染的工作总结202X年度我院医院感染管理工作严格遵循《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》《医院感染暴发报告及处置管理规范》等国家及省市卫健委发布的院感管理相关规定，以“早预防、早发现、早干预、早处置”为核心原则，聚焦重点科室、重点环节、重点人群，全面压实院感防控责任，全年未发生大规模院感暴发事件，院感发生率控制在1.2%以下，低于国家要求的2%阈值，一类切口手术部位感染率控制在0.3%以下，消毒灭菌合格率达100%，圆满完成年度院感防控各项工作目标。一、年度核心工作完成情况（一）组织体系与制度体系持续完善我院严格落实院感管理三级网络架构要求，全年由院感管理委员会牵头组织召开4次季度专题会议，集中研究解决发热门诊功能升级、消毒供应中心扩容、医疗废物暂存点改造等12项重点问题，每项问题均明确责任部门、整改时限和验收标准，年末整改完成率达100%。人员配置层面，目前我院开放床位820张，按每250张床位配备1名专职院感人员的要求，配置4名专职院感管理人员，其中副高职称1名、中级职称2名、初级职称1名，所有人员均持有省级院感专项培训合格证书，履职资质符合国家标准。各临床、医技科室均建立科室院感管理小组，配置1名兼职院感医生和1名兼职院感护士，负责科室日常院感防控措施落实、病例上报、人员培训等工作，全年组织专职、兼职院感人员开展专项培训12次，考核通过率100%。制度修订层面，本年度结合国家最新发布的《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第三版）》《内镜清洗消毒质量控制要求》等文件要求，修订《我院院感暴发应急处置预案》《重点科室院感防控细则》《医疗废物分类收集处置流程》《职业暴露处置与上报流程》等17项原有制度，新增《内镜清洗消毒质量追溯制度》《静脉用药调配中心院感防控规范》《住院患者陪护人员防控管理细则》等5项制度，覆盖诊疗全流程各环节的院感管控制度体系进一步完善。责任落实层面，年初院感科与32个临床科室、11个医技科室、7个行政后勤科室负责人签订《院感防控责任状》，明确科室负责人为院感防控第一责任人，将院感防控指标纳入科室绩效考核，占比达15%，全年对防控措施落实不到位的3个内科病房、2个门诊诊室予以绩效扣分，对8名履职不到位的个人予以通报批评，责任传导机制持续畅通。（二）重点科室与重点环节防控落地见效我院针对院感高风险区域实行“一科室一方案”精细化管理，各项防控指标均达标：一是发热门诊与预检分诊管控严格。全年严格落实发热门诊“三区两通道”设置要求，发热门诊工作人员实行N95口罩、防护面屏、防护服三级防护，执行“7天闭环工作+7天健康监测”管理模式，全年完成发热患者筛查12789人次，其中核酸阳性患者324例，全部按照闭环转运要求转运至定点医疗机构，未发生漏检、漏转、脱管问题。预检分诊点对所有入院人员落实“测温、验码、流行病学史问询、戴口罩”四项基本措施，全年完成入院人员筛查124.3万人次，排查出中高风险地区旅居史人员1247人，全部按要求落实集中隔离、居家隔离、健康监测等分类管控措施，从源头上阻断了院外输入性感染风险。二是重症医学科（ICU）防控成效显著。ICU作为院感最高发区域，我院落实“每周抽查、每月全查”的监管机制，重点管控呼吸机相关性肺炎、导管相关性血流感染、导尿管相关性尿路感染三类高发感染，全年ICU三类导管相关感染发生率分别为0.8‰、0.3‰、0.5‰，远低于国家平均水平，全年ICU院感发生率为2.1%，低于国家要求的3.5%阈值，未发生聚集性感染事件。三是手术室与消毒供应中心管控规范。全年完成一类切口手术12478台，手术部位感染率0.28%，远低于国家要求的0.5%标准。消毒供应中心全年完成复用器械消毒灭菌127.3万件，每批次灭菌物品均开展生物监测，监测合格率100%，全年对手术室无菌操作、手卫生落实情况抽查48次，发现的12项操作不规范问题均第一时间督促整改，复查合格率100%。四是内镜中心与血液透析室风险可控。全年完成胃肠镜、支气管镜等内镜诊疗32478人次，严格落实“一用一消毒/灭菌”要求，每季度对内镜内壁、清洗消毒槽等点位采样监测，全年采样192份，合格率100%，本年度新增内镜清洗消毒追溯系统，实现每台内镜清洗、消毒、使用、存储全流程可追溯，有效保障了内镜诊疗安全。血液透析室全年完成透析42347人次，严格落实透析患者传染病指标每季度复查、透析用水和透析液每月监测要求，全年采样288份，合格率100%，未发生乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病等血源性传染病传播事件。五是新生儿科与孕产妇病区管控到位。针对新生儿、孕产妇两类易感人群，我院严格落实探视人员管控、奶具消毒、皮肤护理、病房通风消毒等措施，每月对新生儿科物表、空气、医务人员手采样监测，全年采样288份，合格率100%，新生儿科院感发生率为0.4%，孕产妇病区院感发生率为0.2%，均处于省内较低水平。（三）监测预警与应急处置能力持续提升我院全年依托院感信息化监测系统开展全流程监测，院感风险预警响应速度较上一年度提升40%：一是常规院感病例监测覆盖全量患者。全年通过院感监测系统上报院感病例1142例，报告及时率98.7%，院感科专职人员每日对上报病例进行审核，对疑似聚集性感染病例第一时间开展流行病学调查，全年排查疑似聚集性院感事件7起，最终核实均为同类疾病散发，未发生院感暴发事件。二是消毒灭菌效果监测覆盖所有点位。全年对各科室空气、物表、医务人员手、消毒器械、灭菌物品等点位采样共12478份，合格率99.8%，不合格的24份样本主要集中在普通病房物表和低年资医务人员手采样，全部针对问题落实整改、复查，复查合格率100%。三是目标性监测聚焦高风险环节。全年针对ICU三类导管相关感染、手术室一类切口手术部位感染、新生儿科院感、血液透析室相关感染开展专项目标性监测，形成月度监测报告，针对监测发现的风险点及时调整防控措施，全年共发布风险提示12期，有效降低了高风险环节的感染发生率。四是自动预警机制有效防范暴发风险。本年度完成院感监测系统升级，新增自动预警功能，对同一科室3天内出现3例以上同类病原体感染、同一手术组1个月内出现2例以上同类手术部位感染等8类情形自动触发预警，全年触发预警21次，院感科均在24小时内完成排查处置，有效将院感暴发风险消灭在萌芽状态。（四）培训宣传与人员防护工作全面覆盖我院实行分层分类院感培训机制，全年各类人员防控意识和操作能力显著提升：一是针对不同群体开展个性化培训。针对院感专职人员，全年组织参加省级院感培训4次、市级培训8次，及时掌握最新防控政策和技术要求，所有人员考核合格；针对临床医务人员，全年组织院感专项培训12次，内容涵盖手卫生、消毒隔离、职业暴露处置、院感暴发处置等，培训覆盖1247名医务人员，考核通过率99.2%，未通过人员均补考合格；针对新入职人员，将院感防控纳入岗前培训必修内容，全年培训172名新入职人员，考核合格后方可上岗；针对保洁、护工、配送等工勤人员，全年组织专项培训6次，内容涵盖医疗废物分类、消毒方法、个人防护等，培训覆盖247名工勤人员，考核通过率100%；针对患者及家属，全年通过宣传栏、科普手册、床旁宣教等方式开展防控知识宣传，发放科普手册12万余份，开展宣教活动24次，有效提升了患者及家属的防控配合度。二是手卫生专项行动成效显著。本年度开展“手卫生宣传月”活动，组织手卫生知识竞赛、操作考核、科室互查等活动，全年抽查医务人员手卫生依从率为92.7%，较上一年度的85.3%提升7.4个百分点，手卫生正确率为96.3%，较上一年度提升6.8个百分点。三是职业暴露与医疗废物管理规范。全年上报医务人员职业暴露事件42起，其中锐器伤37起、黏膜暴露5起，全部在24小时内完成暴露评估、预防用药、随访跟踪，未发生医务人员因职业暴露感染血源性传染病的情况，全年为1217名医务人员免费接种乙肝疫苗、流感疫苗，有效提升了医务人员防护水平。医疗废物管理层面，全年分类收集处置医疗废物124.7吨，其中感染性废物102.3吨、损伤性废物18.4吨、病理性废物3.7吨、化学性废物0.3吨，全部交由有资质的医疗废物处置单位集中处置，转移联单保存完整，未发生医疗废物泄漏、流失事件。污水处理站每日监测出水余氯、粪大肠菌群指标，每月委托第三方机构开展全面检测，全年检测结果全部符合《医疗机构水污染物排放标准》要求。二、当前院感管理工作存在的主要问题（一）基层科室防控意识有待提升部分普通门诊、基层临床科室对院感防控的重视程度不足，兼职院感人员履职不到位，存在消毒记录不完整、物表消毒频次不足等问题，低年资医务人员、工勤人员的手卫生正确率虽整体达标，但个体差异较大，抽查中发现部分工勤人员的手卫生操作仅覆盖手掌、未覆盖指尖和手腕，操作规范性有待提升。部分科室存在院感病例迟报问题，全年上报的院感病例中，迟报病例占比1.3%，漏报率约0.2%，主要原因是临床医生对院感病例的判定标准不够熟悉，未及时上报符合标准的病例。（二）重点科室防控压力持续增大随着我院就诊量逐年提升，ICU、内镜中心、血液透析室等重点科室的诊疗量年均增长15%以上，部分科室的设备、人员配置滞后于诊疗需求：ICU床位使用率长期保持在95%以上，无法严格落实“床间距大于1米”的要求，交叉感染防控压力较大；内镜中心现有内镜数量不足，高峰时段部分内镜的清洗消毒时间仅达到最低标准，存在一定防控风险；血液透析室的陪护人员管控难度较大，部分陪护人员未按要求佩戴口罩、随意走动，增加了感染风险。（三）应急处置协同能力有待加强部分科室医务人员对院感暴发的处置流程不够熟悉，全年组织的2次院感暴发应急演练中，发现部分科室的响应速度滞后于要求的15分钟响应时限，临床科室、院感科、检验科、后勤保障科之间的协同配合不够顺畅，存在流调人员不足、消杀物资调配不及时等问题，应急处置能力有待进一步提升。三、下一年度工作安排（一）进一步压实防控责任明年将院感防控在科室绩效考核中的权重提升至20%，完善兼职院感人员激励机制，对履职到位、防控成效好的兼职人员给予每月200元的绩效补贴，每季度开展一次院感防控履职情况督查，对落实不到位的科室和个人严肃追责，确保责任落实到每一个岗位、每一个人。针对院感病例迟报、漏报问题，明年将组织专项培训，明确院感病例判定标准和上报时限，将病例上报及时率纳入科室绩效考核，力争明年院感病例报告及时率达到100%，漏报率控制在0.1%以下。（二）进一步强化重点环节防控针对ICU、内镜中心、血液透析室等重点科室，明年将抽查频次提升至每周全查，每月发布重点科室防控质量报告。针对设备、人员不足问题，明年计划新增5张ICU床位、3台胃肠镜、2台支气管镜，新增8名ICU护士、3名内镜中心护士，缓解诊疗压力。针对陪护人员管控问题，明年将上线陪护人员电子通行证系统，严格落实“一患一陪”、陪护人员持核酸阴性证明入院的要求，降低交叉感染风险。（三）进一步提升监测预警能力明年完成院感监测系统与HIS系统、LIS系统、电子病历系统的全面对接，实现院感病例相关数据自动提取，提升院感病例识别的准确率和预警的及时性，新增抗菌药物使用监测、多重耐药菌监测功能，对多重耐药菌感染患者自动触发隔离提示，有效防范多重耐药菌传播。（四）进一步加强培训与应急演练明年针对不同层级人员制定个性化培