压疮分级标准及护理

压疮分级标准及护理一、压疮的基础认知压疮（现更规范称为“压力性损伤”）是因局部组织长期受压，导致血液循环障碍、缺血缺氧，最终引发的皮肤及皮下组织的局限性损伤，常见于骨隆突部位（如骶尾部、髋部、足跟、枕部等）。其发生是多因素综合作用的结果，核心机制为压力（垂直压力、剪切力、摩擦力）对组织的机械性损伤，同时受潮湿（汗液、尿液、渗出液浸渍）、营养状况（低蛋白血症、贫血）、个体耐受性（神经功能障碍导致痛觉缺失）等因素影响。（一）高危人群识别明确高危人群是预防压疮的关键。临床中需重点关注以下群体：①活动能力受限者（如截瘫、昏迷、术后制动患者）；②营养代谢异常者（BMI＜18.5kg/m²、血清白蛋白＜30g/L）；③皮肤屏障受损者（失禁患者、糖尿病皮肤病变）；④循环功能障碍者（心力衰竭、休克、周围血管病）；⑤认知障碍或疼痛耐受异常者（阿尔茨海默病、脊髓损伤患者）。（二）病理发展阶段压疮的病理进程可分为四步：①局部缺血期（受压30分钟-2小时，组织氧分压下降，出现可逆性损伤）；②淤血缺氧期（持续受压4-6小时，毛细血管通透性增加，红细胞外渗，皮肤呈现紫红色）；③组织坏死期（受压＞6小时，细胞结构破坏，出现水疱、溃疡）；④全层破坏期（坏死组织穿透皮下脂肪层，累及肌肉、骨骼）。二、压疮分级标准（2016年NPUAP/EPUAP最新修订版）准确分级是制定个性化护理方案的前提，需结合视诊、触诊及组织损伤深度综合判断，注意区分不同分期的典型特征与易混淆表现。（一）1期压力性损伤表现为皮肤完整的局部红斑，压之不褪色（指压3秒后颜色未恢复），与周围正常皮肤界限清晰，常伴局部温度升高（皮温较周围高2-3℃）或质地改变（硬肿或松软）。此期损伤局限于表皮层，需与局部充血（如体位改变后的暂时性红斑）鉴别，后者压之可褪色且短时间内恢复正常。（二）2期压力性损伤部分皮层缺失，表现为表浅的开放性溃疡（创面呈粉红色或红色，无腐肉）或完整/破裂的血清性水疱（直径多＜5mm）。损伤深度限于表皮或真皮层，不累及皮下组织，创面基底湿润，无坏死组织。需与失禁性皮炎（创面边界不清、周围皮肤浸渍发白）、毛囊炎（局部红肿伴脓疱）区分。（三）3期压力性损伤全层皮肤缺失，可见皮下脂肪暴露，但未累及筋膜、肌肉、肌腱或骨骼。创面基底可含腐肉（黄色/白色不透明物质）或痂皮（黑色/棕褐色干燥组织），但未完全覆盖创面；可有潜行或窦道（需用无菌棉签探查深度）。此期损伤深度达皮下脂肪层，需注意与2期鉴别（后者无脂肪暴露）。（四）4期压力性损伤全层皮肤及组织缺失，伴肌肉、肌腱、骨骼或筋膜暴露。创面基底常覆盖厚腐肉或焦痂，潜行/窦道更常见（深度可达5-10cm），可见骨/肌腱直接暴露（如骶尾部可见尾骨尖）。此期需与3期区分（后者不累及深层组织），且需警惕骨髓炎风险（局部红肿热痛加剧、渗出液有异味）。（五）不可分期压力性损伤全层皮肤及组织缺失，创面基底被腐肉（黄色、绿色、灰色）或焦痂（黑色、棕褐色）完全覆盖，无法判断实际损伤深度。需与4期鉴别（后者可部分观察到深层组织），此期需优先清创（除非焦痂干燥、稳定且无感染迹象）以明确分期。（六）深部组织损伤（DTI）局部皮肤完整，呈持续性非苍白性红斑（紫色或深紫色）或表皮分离后可见暗紫色创面/血疱。损伤源于皮下组织的深部缺血，早期可能仅表现为皮肤温度降低（较周围低2-3℃）或质地变硬（如“面团感”），需与1期鉴别（后者为红色压之不褪色）。此期进展迅速，48-72小时内可发展为3-4期损伤。三、压疮的全程护理策略护理需遵循“预防为主、分期干预、动态评估”原则，涵盖风险评估、预防措施、分期护理及并发症管理，强调多学科协作（护士、医生、营养师、康复师）。（一）风险评估与预警1.量化评估工具：首选Braden量表（6项指标：感知、潮湿、活动、移动、营养、摩擦力/剪切力，总分6-23分，≤18分为高危），其次Norton量表（5项指标：身体状况、精神状态、活动、移动、失禁，总分5-20分，≤14分为高危）。需每24小时评估1次（病情变化时随时评估），并记录于护理记录单。2.预警干预阈值：Braden≤16分启动一级预防（常规翻身+减压工具），≤12分启动二级预防（每2小时翻身+高规格减压床垫+皮肤保护），≤9分启动三级预防（每1小时翻身+持续低压力床垫+专科护理会诊）。（二）压疮预防核心措施1.压力管理：①体位变换：清醒患者每2小时翻身1次（侧卧位时背部与床面呈30°角，避免90°侧卧位增加髋部压力），昏迷/制动患者每1小时轴线翻身1次；②减压工具：低风险用海绵垫/软枕，中风险用泡沫床垫/交替充气床垫，高风险用空气流体床（压力＜32mmHg，接近毛细血管闭合压）；③局部减压：骨隆突处使用硅胶泡沫敷料（如3MTegaderm），足跟部用“U”型垫悬空。2.皮肤保护：①清洁：失禁患者用pH值5.5-6.5的弱酸性清洁剂（如洁悠神），避免肥皂（碱性破坏皮肤屏障）；②保湿：干燥皮肤用含神经酰胺的乳液（如丝塔芙），每日2次；③防潮：尿液/粪便污染后3分钟内清理，使用亲水性敷料（如造口粉+皮肤保护膜）隔离刺激；④观察：每日检查皮肤2次（重点部位：骶尾、髋部、足跟、耳廓），记录红斑范围、皮温变化（红外测温仪测量）。3.营养支持：目标为每日摄入蛋白质1.25-1.5g/kg（如60kg患者需75-90g）、热量30-35kcal/kg（1800-2100kcal）。低蛋白血症者补充乳清蛋白（如安素、瑞代），贫血者纠正血红蛋白＞100g/L（必要时输血），维生素C（1000mg/d）和锌（220mg/d）可促进胶原合成。（三）各期压疮的针对性护理1.1期压力性损伤：关键目标：去除压力源，促进血液循环。具体措施：①立即更换体位（避免继续受压）；②局部使用透明贴（如康乐保透明敷料）保护，减少摩擦；③按摩周围皮肤（禁止按摩红斑处，防止加重损伤）；④每日用皮肤温度计监测皮温（目标恢复至与周围温差＜1℃）。2.2期压力性损伤：关键目标：保护创面，预防感染，促进表皮再生。具体措施：①水疱处理：直径＜5mm的完整水疱用无菌纱布覆盖，自行吸收；破裂水疱用生理盐水清洗后，贴水胶体敷料（如爱康肤银）；②创面护理：渗液少用透明贴，渗液多用泡沫敷料（如美皮康）；③避免使用酒精/碘伏（刺激性大，延缓愈合）。3.3期压力性损伤：关键目标：清除坏死组织，控制感染，促进肉芽生长。具体措施：①清创选择：腐肉少用自溶清创（水胶体敷料覆盖），腐肉多用机械清创（无菌剪刀剪除）或酶解清创（胶原酶软膏）；②感染控制：渗液有异味/创面周围红肿时，取分泌物做细菌培养（优先选择需氧+厌氧菌培养），局部用含银敷料（如藻酸盐银）；③促进肉芽：渗液适中用藻酸盐敷料（吸收渗液并释放钙离子），渗液少用生长因子凝胶（如贝复新）。4.4期压力性损伤：关键目标：控制深部感染，修复组织缺损，必要时手术干预。具体措施：①深部处理：窦道用无菌纱条填塞（碘仿纱条抗厌氧菌），潜行腔隙用泡沫敷料填充；②感染控制：联合全身抗生素（根据药敏结果选择，如金黄色葡萄球菌用万古霉素）；③手术指征：创面＞5cm×5cm、骨/肌腱暴露超过2周无愈合迹象，需转外科行皮瓣移植；④疼痛管理：换药前30分钟口服非甾体抗炎药（如塞来昔布200mg），或局部使用利多卡因凝胶。5.不可分期压力性损伤：关键目标：明确损伤深度，优先清创（除非焦痂稳定无感染）。具体措施：①焦痂评估：干燥、无渗液、周围无红肿的焦痂（如足跟部）可暂不处理（起到“生物敷料”作用）；②感染性焦痂（潮湿、有异味、周围红肿）需立即清创（可用水刀清创或锐器清创）；③清创后按实际分期（多为3-4期）继续护理。6.深部组织损伤（DTI）：关键目标：阻止进展，改善局部血运。具体措施：①避免受压（使用减压床垫+悬空垫）；②局部用含银泡沫敷料（预防感染）；③改善微循环：低分子右旋糖酐500ml静滴（每日1次，连续3天），或局部涂抹硝酸甘油软膏（扩张血管）；④密切观察：每8小时记录皮肤颜色变化（如红色加深或出现水疱，提示进展至2期）。（四）并发症监测与处理1.感染：表现为创面渗液增多（＞5ml/24h）、颜色变黄绿、有臭味，周围皮肤红肿热痛（范围超过创面边缘2cm），伴体温＞38.5℃、白细胞＞12×10⁹/L。处理：立即做细菌培养+药敏，局部用银离子敷料，全身使用广谱抗生素（如头孢哌酮舒巴坦3gq8h），严重感染需外科清创引流。2.骨髓炎：表现为创面深部触及骨面（探针试验阳性）、C反应蛋白＞10mg/L、X线显示骨皮质破坏。处理：转骨科行骨活检+抗生素治疗（疗程4-6周，如利奈唑胺600mgbid）。3.疼痛：评估采用NRS量表（0-10分），＞4分需干预。处理：换药前30分钟口服羟考酮5mg（或局部用复方利多卡因乳膏），非药物方法包括音乐疗法、放松训练。四、护理质量控制与持续改进（一）护理记录规范需详细记录：①评估结果（Braden评分、创面大小/深度/渗液量）；②护理措施（翻身时间、敷料类型、清创方法）；③效果评价（创面愈合率=（原面积-现面积）/原面积×100%，目标每周愈合率＞10%）；④患者反馈（疼痛评分、舒适度）。（二）多学科协作机制建立压疮管理小组（由造口治疗师、营养师、康复师组成），每周进行病例讨论：①高危患者：Braden≤12分需小组会诊，制定个性化方案；②难愈性压疮：超过4周无愈合迹象需全院会诊，必要时转上级医院；③出院指导：教会家属翻身技巧、敷料更换方法（提供图文手册+视频演示），随访每2周1次（电话或上门）。（