骨与关节结核病

骨与关节结核

结核病是人体感染人型或牛型结核杆菌引起的全身性疾病。人体感染结核杆

菌后由于人的抵抗力下降,通过血液播散到骨或关节,形成骨结核,关节结核。近年

来，由于耐药性细菌的增加，使骨与关节结核的发病率有所增高,这个问题应该引起

重视。

骨与关节结核好发于儿童及青少年。30岁以下的病人占80%。这是一种继发

性结核病，原发病灶为肺结核或消化道结核。在我国，以原发于肺结核的占绝大多

数。骨关节结核可以出现在原发性结核的活动期,但大多发生于原发病灶已经静止,

甚至痊愈多年以后。

在原发病灶活动期,结核杆菌经血循环到达骨与关节部位,不一定会立刻发病，

它在骨关节内可以潜伏多年，待机体的抵抗力卜降，如外伤、营养不良、过渡劳累等

诱发因素,都可以促使潜伏的结核杆菌活跃起来而出现临床症状，如果机体的抵抗力

加强,潜伏的结核杆菌可被抑制甚至被消灭。

骨结核的好发部位：（1）脊柱结核，约占骨结核总数的一半。脊柱结核以腰椎结

核最高,其次为下胸椎，胸椎,及颈椎结核,单纯的椎体附件结核较少见。

四肢结核以膝关节结核为多见,其次为酸关节结核,肘关节结核,肩关节结核，

总之四肢关节结核中，下肢关节结核较上肢关节结核发病率高,即好发部位都是一些

负重大,活动多，易于发生创伤的部位。

病理:骨与关节结核的最初病理变化是单纯性滑膜结核或单纯性骨结核，以后

者多见。早期,关节功能不受影响,但后期,结核病灶侵犯关节腔,关节软骨面受损，

发展为全关节结核，就会产生关节功能障碍,若不能被控制便会出现继发感染,甚至

产生疹管或窦道,此时关节完全毁损。

临床表现:

1、起病缓慢有低热、乏力、盗汗、消瘦、食欲不振及贫血等结核中毒症状；

也有起病急骤,有高热及毒血症状,一般多见于儿童。

2、病变部位大多数单发性，少数为多发性,青少年患者常有关节外伤病史。

3、病变部位有疼痛，活动后疼痛加剧。儿童有“夜啼”。部分患者因病灶内

脓液突然破溃于关节腔,而产生急性剧烈疼痛。

4、浅表关节有肿胀与积液,并有压痛,关节常处于半屈曲状态以缓解疼痛,后

期肌萎缩，关节呈梭形肿胀。

5、全关节结核的病变部位积聚了大量脓液,结核性肉芽组织,死骨和干酪样坏

死物质。因为无红、热等急性炎性反应，故称之为“冷脓肿”或“寒性脓肿”。后

期可出现窦道，从窦道口可流出米汤样脓液,有时还有死骨及干酪样物质。

6、合关有混合性感染，出现高热,局部炎性反应加重,重度混合感染,会使结核

中毒症状加剧，引发肝、肾衰竭而危及生命。

7、脊柱结核的脓肿会压迫脊髓而产生截瘫。

8、病理性骨折，病理性脱位并不少见。

9、可有多种后遗症,如:关节腔纤维性粘连成纤维性强直而产生不同程度的关

节功能障碍;关节屈曲畸形及脊柱后凸崎形;儿童肢体发育不均衡，肢体不等长。

结核病的感染与急性的细菌感染不同，一般很少出现高热，皮肤温度高,关节活

动剧烈疼痛等症状。

实验室检查:

白细胞计数一般正常。血沉在活动期明显增快,在病变趋向静止或治愈时,逐

渐下降至正常,故血沉是检测病变是否静止和有无复发的重要指标。在单纯性冷脓

肿中结核杆菌培养阳性率为70%。

影像学检查：

X线摄片检查对诊断骨与关节结核十分重要，但不能作出早期诊断,一般在起

病2个月后方有X线片改变,CT检查可显示病灶周围的冷脓肿,死骨与病骨。

MRI检查:在炎性浸润阶段时就显示出异常信号,具有早期诊断价值。对脊柱

结核还可了解病变对脊髓的压迫程度及脊髓是否变性等。

治疗：

（一）全身治疗

1、支持疗法：

加强营养,每日摄入足够的蛋白质和维生素,注意劳逸结合,混合感染的急性期

可给予抗生素治疗。

2、抗爆治疗：

目前以异烟月并,利福平和乙胺丁醇为第一线药物,尤以异烟阴与利福平为首

选。异烟明300mgqd（晨服），利福平450mgqd（晨服）,乙胺丁醇750mgqd因异烟阴

及利福平对肝有毒性作用，故应密切监测肝功能，随时调整用药,一般应用利福平为

3个月，乙胺丁醇对视神经有损害。一般主张异烟朋+利福平,或异烟月井+乙胺丁醇，

严重病人可三种联合应用。

结核病全身症状明显，发热不退者可用对氨基水杨酸钠或阿米卡星静脉注射，

对氨基水杨酸钠：12g/d,阿米卡星lg/d,因有毒性反应,故控制在2W以内。

治愈标准：

(1)全身情况良好,体温正常，食欲良好。

(2)局部症状消失,无疼痛,窦道闭合。

(3)X线表现脓肿缩小乃至消失或已钙化,无死骨,病灶边缘轮廓清晰。

(4)3次血沉都正常。

(5)起床活动己一年,仍能保持上述4项指标。

符合标准的可以停止抗结核药物治疗，但仍需定期复查。

(二)局部治疗

1、局部制动：

用石膏托、支架外固定或皮、骨牵引制动等，一般小关节结核固定为1个月，

大关节结核固定要3个月，皮、骨牵引主要是用来解除肌痉挛,减轻疼痛，防止病理

性骨折、脱位，纠正关节畸形。

2、局部注射：

适用于早期单纯性滑膜结核病,异烟期100~200mg，广2次/W,具有药量小，局部

药物浓度高和全身反应小的优点。

不主张对冷脓肿进行反复抽脓与注入抗痛药物，多次操作会诱发混合性感染和

穿刺针孔处形成窦道。

3、手术治疗：

(D切开排脓:

冷脓肿有混合感染，体温高，中毒症状明显者，因全身状况差,不能耐受病灶清

除术，可以作冷脓肿切开排脓。

(2)病灶清除术：

手术适应证：

a、骨与关节结核有明显的死骨及大脓肿形成；

b、窦道流脓经久不愈者；

c、单纯性骨结核骨髓腔内积脓压力过高者；

d、单纯性滑膜结核经药物治疗效果不佳,将发展为仝关节结核者；

。、脊柱结核有脊髓受压表现者或早期截瘫病人。

禁忌证：

a、病人有其它脏器结核性病变且处于活动期；

b、有混合感染、体温高、中毒症状明显者；

c、病人合并有其它重要疾病难以耐受手术者。

病灶清除术后有可能造成结核杆菌的血源性播散,如：急性粟粒性肺结核。为

提高手术的安全性,术前应用抗挎治疗2~4W。

(3)其它手术治疗：

a、关节融合术;

b、截骨术；

c、关节成形术。

第二节脊柱结核

一、脊柱结核：

脊柱结核占全身关节结核的首位,其中以椎体结核，占大多数，附件结核十分罕

见,腰椎发生率最高,胸椎次之,颈椎再次之。

本病以儿童患者多见,30岁以上发病率明显下降。

（一）病理:

椎体结核可分为中心型和边缘型两种。

1、中心型椎体结核：多见于10岁以下的儿童，好发于胸椎，椎体呈楔形改变，

一般只侵犯一个椎体。

2、边缘型椎体结核：多见于成人,好发于腰椎,病变局限于椎体的上下缘,很快

侵犯至推间盘及相邻的唯体，椎间隙狭窄，椎间盘破坏是本病的特征。

椎体破坏后形成的寒性脓肿有两种表现。

a、椎旁脓肿:脓肿汇集在椎体旁,可在前后方或两侧。

b、流注脓肿

胸（腰）椎病变形成的椎旁脓肿一腰大肌脓肿（浅层）骼窝脓肿、（深层）腰三角

脓肿一腹股沟脓肿一大腿外侧或膝上脓肿。

（2）临床表现

起病缓慢，有低热、疲倦、消瘦、盗汗、食欲不振与贫血等全身症状，儿童常

有夜啼等。

1、腰椎结核：

a、疼痛:早期多为轻度疼痛,活动后，疼痛加重。

b、活动：多伴有腰部活动受限；“拾物试验”阳性，即为:患者从地上拾物时尽

量屈骸屈膝不能弯腰,起来时手扶大腿前方，以避免腰部过多的活动。

c、压痛与叩击痛:在病变部位，用手压或叩击时常常使疼痛加重。

d、寒性脓肿:腰大肌脓肿,腰三角脓肿,甚至骼窝脓肿。