内分泌科教学课件

内分泌科教学课件从基础到临床，系统掌握内分泌疾病诊疗医学教学课件适用对象医学生课程导览01总论基础内分泌系统结构与调节机制02垂体疾病垂体轴功能异常与临床诊疗03甲状腺疾病功能异常与结节鉴别诊断04肾上腺疾病皮质与髓质疾病诊疗要点05糖尿病专题代谢性疾病核心诊疗体系06诊疗整合诊断思维构建与前沿进展总论基础认识系统，方能理解疾病从激素到轴系，建立内分泌整体认知01内分泌系统的组成与激素分类内分泌系统由内分泌腺和弥散分布的激素分泌细胞共同组成，通过激素在细胞间传递信息、调节机体功能。内分泌腺与激素分泌细胞共同组成内分泌系统主要内分泌腺体下丘脑与神经垂体（垂体后叶）腺垂体（垂体前叶）甲状腺与甲状旁腺内分泌胰腺肾上腺皮质与髓质性腺（卵巢或睾丸）激素分类类别代表激素受体位置肽类激素胰岛素、甲状旁腺激素、降钙素细胞膜受体氨基酸类激素甲状腺激素（T3、T4）核受体胺类激素儿茶酚胺、多巴胺细胞膜受体脂质类激素类固醇激素核或胞质受体激素作用方式内分泌远距传输旁分泌局部扩散自分泌作用于自身胞内分泌胞内作用激素调节机制与诊断原则调核心调节机制下丘脑-垂体-靶腺轴主要调节通路，负反馈与正反馈维持激素稳定昼夜节律分泌皮质醇晨高夜低，早晨8点达高峰应激反应应激时肾上腺素、皮质醇迅速升高神经调节神经递质快速调节内分泌腺活动诊内分泌疾病诊断三步骤功能诊断症状体征+激素水平测定+动态功能试验（兴奋试验、抑制试验）病理诊断影像学、放射性核素、超声、细胞学检查定位病变病因诊断自身抗体检测、染色体检查、HLA鉴定型激素异常三大病理类型激素过多腺体过度活跃/肿瘤/外源性激素不足自身免疫损伤/先天缺陷/腺体破坏靶器官敏感性改变受体突变/信号通路异常垂体疾病垂体是内分泌的指挥中枢掌握垂体轴功能异常与临床诊疗02垂体结构与腺垂体功能减退垂体结构与功能3项位置与分区垂体位于蝶鞍内，分腺垂体（前叶）和神经垂体（后叶）腺垂体分泌GH（生长激素）、PRL（催乳素）、TSH、ACTH、FSH、LH神经垂体释放ADH（抗利尿激素）和催产素腺垂体功能减退症病因4项最常见病因垂体瘤：成人最常见病因，约占50%Sheehan综合征产后大出血致垂体缺血性坏死医源性损伤蝶鞍区手术、放疗、创伤其它病因感染、炎症、垂体卒中、糖皮质激素长期治疗临床表现3项受累顺序靶腺功能受累按顺序：性腺轴最早→甲状腺轴→肾上腺皮质轴多系统症状乏力、纳差、体重下降、畏寒、闭经、体毛脱落等继发性甲减特点游离甲状腺素降低但促甲状腺激素（TSH）正常或偏低病例：垂体瘤术后功能减退从垂体瘤手术到多轴功能减退，一个容易被忽视的病因链条病例摘要3项女性，45岁乏力、纳差、体重下降，伴怕冷、便秘3月，加重1周10年前经蝶窦垂体瘤切除术，术后未规律复查及服药术后月经逐渐减少，近3年闭经体格检查3项生命体征T36.0℃P58次/分BP95/60mmHgBMI16.9慢性病容，皮肤干燥粗糙体征眉毛稀疏，腋毛、阴毛脱落，肠鸣音减弱检实验室检查甲状腺FT3、FT4降低，TSH1.2mIU/L（正常偏低）血常规轻度贫血断诊断依据手术史明确的垂体瘤手术史+多轴功能减退临床表现甲状腺轴FT3/FT4降低而TSH正常偏低，符合中枢性甲减特征，提示病变位于垂体最终诊断腺垂体功能减退症（继发性甲减、继发性性腺功能减退）要点术后规律复查与激素替代治疗至关重要启示内分泌多轴评估是识别本病的钥匙垂体危象与垂体卒中两种情形均属内分泌急症，需紧急评估处理垂体危象诱因感染、创伤、手术、寒冷、停用替代激素等应激状态表现低血糖、低血压、低体温、意识障碍甚至昏迷处理立即补充糖皮质激素，纠正低血糖与电解质紊乱，去除诱因性质腺垂体功能减退症最严重的急性并发症垂体卒中定位神经外科和内分泌急症，常发生于垂体腺瘤内突发出血或梗死典型三联征突发剧烈头痛、视力障碍、急性垂体功能减退实验室检查可表现为孤立性低皮质醇血症精神症状罕见情况下以精神症状为首发表现，易致漏诊误诊处理需尽快行鞍区MRI评估，并根据病情行激素替代或手术减压甲状腺疾病最常见的腺体，最需精准鉴别掌握甲状腺功能异常与结节诊疗03甲状腺解剖与激素合成解剖结构4项蝴蝶状位于颈前气管两侧，左右两叶和峡部组成重量成人20-30g，女性略大于男性血供来自甲状腺上、下动脉神经毗邻喉返神经和喉上神经紧贴腺体后方，手术时重点保护激素合成与分泌过程1碘摄取钠-碘同向转运体（NIS）主动摄取血中碘2碘活化碘离子在过氧化物酶作用下氧化为活性碘3酪氨酸碘化与甲状腺球蛋白残基结合形成MIT和DIT4耦联MIT和DIT耦联形成T3和T45储存释放以胶质储存于滤泡腔，TSH刺激下释放入血6外周转化T4在肝、肾经脱碘酶转化为活性更强的T3甲亢的诊断与临床表现TSH是最敏感的筛查指标，TRAb阳性提示Graves病实验室诊断核心TSH显著降低（常＜0.1mIU/L）是最敏感指标游离甲状腺素（FT3、FT4）升高可确诊TRAb阳性提示Graves病，占甲亢病因

80%TPOAb、TGAb辅助判断自身免疫性病因临床表现高代谢症候群：怕热多汗、体重锐减、食欲亢进心血管系统：心悸、静息心率＞100次/分、脉压增大，可进展为心房颤动神经精神症状：焦虑、易怒、失眠、注意力涣散、手细颤眼部体征：眼球突出、眼睑退缩、视力模糊老年患者可表现为淡漠型甲亢，症状不典型，需结合实验室检查确认甲减的诊断与临床表现鉴别原发与中枢性是教学重点原发性原发性甲减TSH升高+FT4降低TPOAb/TGAb阳性提示自身免疫性甲状腺炎中枢性中枢性甲减TSH正常或偏低+FT4降低需评估垂体-下丘脑轴代谢·皮肤·心血管3项代谢低下畏寒、乏力、体重增加、体温偏低皮肤毛发皮肤干燥粗糙、毛发干枯易脱落，眉梢脱失为典型体征心血管心动过缓（＜60次/分）、心音低钝神经精神·消化·特殊人群3项神经精神反应迟钝、记忆力减退、嗜睡，腱反射松弛期延长消化系统顽固性便秘特殊人群婴幼儿可致呆小症，妊娠期需严格监测TSH水平甲状腺炎与结节鉴别亚甲炎特征性表现为

摄碘率降低

与

甲状腺激素升高

呈分离现象常见甲状腺炎对比类型特点甲功变化亚急性甲状腺炎颈部疼痛伴发热，血沉增快先甲亢后甲减桥本甲状腺炎自身免疫性，TPOAb/TGAb阳性多发展为甲减无痛性甲状腺炎无痛，产后常见，自限性一过性甲亢甲状腺结节评估超声检查成人检出率约

30%恶性率仅

5-10%TI-RADS分级系统指导是否需行细针穿刺活检细针穿刺活检（FNAB）判断良恶性的关键手段乳头状癌最常见且预后良好流行病学提示12%全球甲状腺疾病发病率5-10倍女性患病率为男性1.3%甲亢中国患病率1-2%甲减中国患病率肾上腺疾病应激与代谢的调控核心掌握肾上腺皮质与髓质疾病诊疗04肾上腺皮质三带与库欣综合征球状带最外层分泌盐皮质激素（醛固酮）调节水盐代谢胆固醇原料束状带最厚分泌糖皮质激素（皮质醇）参与应激与代谢调节昼夜节律网状带最内层分泌性激素库欣综合征原醛症与嗜铬细胞瘤教学提示：年轻、难治性高血压、低血钾者应警惕继发性高血压01常见继发性高血压病因原发性醛固酮增多症临床三联征：高血压、低血钾、高醛固酮筛查指标：醛固酮肾素比值治疗原则：手术或螺内酯02少见但凶险的内分泌肿瘤嗜铬细胞瘤临床三联征：头痛、心悸、多汗诊断依据：血、尿儿茶酚胺及其代谢产物术前准备：α受体阻滞剂肾上腺皮质功能减退症鉴别要点原发性（Addison病）皮肤色素沉着、ACTH升高继发性（腺垂体功能减退）皮肤苍白、ACTH正常或偏低全身症状4项乏力体重减轻食欲下降恶心呕吐循环系统3项低血压头晕严重者休克特征与代谢2项皮肤色素沉着特征性表现，因促肾上腺皮质激素代偿性升高所致低血糖、低血钠实验室诊断3项ACTH刺激试验：确诊的关键检查皮质醇降低，ACTH显著升高提示原发性血电解质：低血钠、高血钾治疗原则3项终身替代治疗糖皮质激素+盐皮质激素应激状态下（感染、手术等）需增加激素剂量教育患者随身携带激素应急卡，避免突然停药糖尿病专题患病率最高的内分泌代谢病掌握糖尿病诊断、并发症与管理05糖尿病定义分型与诊断标准糖尿病分型1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，自身免疫破坏β细胞，多发于青少年2型糖尿病：胰岛素抵抗伴β细胞功能衰退，与肥胖密切相关，占全部糖尿病

90%以上妊娠期糖尿病与其他特殊类型糖尿病诊断标准三多一少空腹血糖≥7.0mmol/LOGTT2小时≥11.1mmol/L随机血糖≥11.1mmol/L糖化血红蛋白≥6.5%满足其一即可诊断；空腹状态定义为至少8小时未进食。典型症状为三多一少：多饮、多尿、多食、体重下降糖尿病慢性并发症微微血管并发症视网膜微血管病变致出血、渗液、增殖，是成人失明主要病因肾病进展路径：微量白蛋白尿→蛋白尿→肾功能衰竭预防关键早期定期眼科检查，控制血糖与血压大大血管并发症动脉硬化加速，冠心病、脑卒中风险显著增加下肢血管病变可致间歇性跛行、坏疽神神经病变末梢神经对称性炎：肢体麻木、疼痛、感觉异常自主神经病变：心率失常、消化功能紊乱足糖尿病足与预防核心糖尿病足溃疡与感染是致残主因，需定期足部检查与正确护理预防核心维持良好的血糖控制是延缓所有并发症的基础定期筛查眼底、尿微量白蛋白、神经功能糖尿病综合治疗与药物选择综合管理五驾马车饮食控制低糖、低脂、高纤维，控制总热量运动疗法每周至少150分钟中等强度有氧运动药物治疗口服降糖药或胰岛素血糖监测定期自我监测，指导治疗调整糖尿病教育提升患者自我管理能力口服降糖药物二甲双胍：首选药物，改善胰岛素敏感性磺酰脲类：刺激胰岛素分泌SGLT2抑制剂：兼具减重与心血管保护作用GLP-1受体激动剂：新型降糖药，兼具减重和心血管获益胰岛素治疗1型糖尿病：必须终身注射胰岛素2型糖尿病：口服药控制不佳时启用类型：速效（餐前注射）、中效、长效胰岛素典型病例分析与操作规范病例信息4项青年女性显性起病21岁女性，疲乏无力、多饮多尿多食3个月，加重2周体重下降食量增加但体重减轻约7kg实验室检查空腹血糖22mmol/L，碳酸氢盐19mmol/L，pH7.29尿液检查尿糖（+），尿酮体（+）病例分析3项典型表现识别青年起病、三多一少典型症状、高血糖伴酮症酸中毒临床诊断符合1型糖尿病酮症酸中毒的典型临床表现处理要点补液、小剂量胰岛素、纠正电解质紊乱、监测血酮诊疗整合从知识到临床思维的跃迁构建诊断思维，展望学科前沿06内分泌疾病诊断思维构建思思维要点·三大步骤层层递进：先定功能、再定位置、后定病因要点原发与继发的鉴别贯穿始终功能诊断3项症状体征识别怕热多汗指向甲亢，向心性肥胖指向库欣综合征激素水平测定同步测定腺垂体激素与靶腺激素，判断病变层级动态功能试验兴奋试验（ACTH刺激试验）、抑制试验（地塞米松抑制试验）病理诊断3项影像学定位鞍区MRI定位垂体瘤，肾上腺CT定位腺瘤超声评估甲状腺结节TI-RADS分级放射性核素甲状腺摄碘率病因诊断2