心内科护理查房

护理查房心内科护理查房以病例为镜，以护理为纲汇报人心内科护理组日期2026年9月查房导览01病例导入典型病例呈现，建立临床情境02护理评估系统收集资料，确立护理问题03护理措施围绕核心问题，落实专科护理04效果评价与延伸评价护理成效，拓展专科知识CHAPTER病例导入从一例胸痛说起典型病例呈现，建立临床情境01患者基本信息胸痛是心内科最常见的入院主诉，识别与分诊是护理第一站识别与分诊——生命第一站的护理起点患者基础信息3项性别男性年龄62岁，退休教师入院方式急诊平车入院，家属陪同病情评估要点2项主诉反复发作性胸痛

3天，加重

2小时初步诊断冠心病，不稳定型心绞痛病史与危险因素史既往史高血压病史

10年，血压控制欠佳糖尿病2型糖尿病病史

5年吸烟史30年，每日约

20支危心血管危险因素不可控因素年龄、性别可控因素高血压、糖尿病、吸烟生活方式久坐少动，高盐高脂饮食辅助检查结果辅助检查提示

心肌缺血

客观存在，护理监测需动态跟进3项心电图ST段压低、T波倒置，心肌缺血表现心肌酶肌钙蛋白轻度升高，心肌损伤标志心脏彩超左室舒张功能减退，心功能早期改变CHAPTER护理评估评估是护理的起点系统收集资料，确立护理问题02生命体征与症状评估系统收集生命体征与症状表现，明确护理观察重点生命体征5项体温正常范围心率偏快，需持续监测血压偏高，与既往高血压相关呼吸平稳血氧饱和度正常范围症状评估4项胸痛部位胸骨后压榨样疼痛疼痛评分中重度伴随症状大汗、恶心发作诱因劳累、情绪激动心功能分级与护理问题确立NYHA分级Ⅱ级，日常活动轻度受限，活动耐量下降，需评估活动与休息的平衡核心护理问题疼痛—与心肌缺血缺氧有关心输出量减少—与心肌收缩力下降有关焦虑—与突发胸痛及疾病不确定性有关知识缺乏—缺乏疾病管理与二级预防知识析问题确立依据核心护理问题基于NYHA分级与评估资料确立护理要点需针对性评估活动与休息平衡CHAPTER护理措施措施源于问题围绕核心问题，落实专科护理03疼痛护理与病情观察围绕疼痛核心问题，落实针对性护理措施并强化病情监测疼痛干预4项协助卧床休息立即协助，取舒适体位硝酸甘油含服遵医嘱给予，观察疗效全面评估评估疼痛部位、性质、持续时间及诱因及时报告疼痛不缓解，及时报告医生病情观察4项持续心电监护观察心率、心律变化监测血压波动尤其用药后密切观察心电图关注ST-T动态变化关注心肌酶复查结果用药护理重点用药安全是心内科护理的

生命线

，每一类药都有独立的观察重点四类药物，四重观察重点，逐一掌握用药护理核心抗血小板代表药物阿司匹林、氯吡格雷护理要点观察出血倾向，餐后服用他汀类代表药物阿托伐他汀护理要点监测肝功能、肌酸激酶β受体阻滞剂代表药物美托洛尔护理要点监测心率，不低于55次/分硝酸酯类代表药物硝酸甘油护理要点观察头痛、低血压反应并发症预防与活动指导渐进式活动指导并发症预防急性期卧床静养绝对卧床绝对卧床，协助床上活动。缓解期逐步离床渐进式活动床上坐起

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床旁活动

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病区行走。全程活动原则循序渐进循序渐进，以不诱发胸痛为准。急性心肌梗死警惕胸痛加重、持续不缓解恶性心律失常识别室速、室颤前兆心力衰竭关注呼吸困难、水肿出现心理护理与健康教育心理护理4项主动倾听倾听患者感受，给予情感支持解释病因解释疼痛原因与治疗过程，降低不确定感家属参与鼓励家属参与照护，建立支持系统放松技巧指导深呼吸、冥想等放松方法健康教育核心4项识别发作信号识别心绞痛发作信号与自救方法硝甘使用硝甘的正确保存与使用方法饮食原则低盐、低脂、糖尿病饮食原则生活方式戒烟限酒，控制体重CHAPTER效果评价与延伸以评促改，以学促用评价护理成效，拓展专科知识04护理效果评价护理措施围绕问题展开，评价结果显示

核心问题均有所改善护理问题评价指标当前效果疼痛疼痛评分下降胸痛发作频次减少，评分下降心输出量减少心率、血压趋于稳定生命体征稳定，活动耐量改善焦虑焦虑自评量表情绪明显平复，配合治疗知识缺乏健康教育掌握度能复述用药要点与饮食原则查房总结与专科延伸查房要点回顾评估先行从症状到危险因素的系统评估问题导向每个护理措施对应明确问题动态评价护理效果需持续追踪与调整专科延伸思考延伸应用不稳定型心绞痛与早期预警评分的应用落地路径心脏康复护理在心内科的落地路径多学科协作心内科与康复科、营养科联动知识拓展：胸痛中心建设预检分诊快速识别高危胸痛完成首份心电图时限要求10分钟急诊救治协助完成