不可分期压疮护理查房

护理查房不可分期压疮护理查房病例导入·评估分期·护理干预·预防展望汇报人护理查房小组日期2026年9月查房导览01病例导入典型病例呈现，建立临床情境02评估分期系统评估与不可分期压疮判定03护理干预创面处理与综合护理措施04预防展望预防策略与质量持续改进病例导入从一例典型病例开始呈现患者基本情况，建立临床查房情境01患者基本情况高龄、制动、营养不良、失禁多重危险因素叠加，压疮发生风险显著增高多重风险叠加之下，需将预防照护落实到日常护理细节基本信息3项高龄卧床患者长期制动，自主活动能力受限入院评估压力性损伤高风险，既往有压疮史主要诊断涉及影响循环与营养状态的基础疾病基础疾病3项心血管系统疾病影响末梢循环与组织灌注低蛋白血症营养状况差，组织修复能力下降大小便失禁局部皮肤长期处于潮湿浸渍状态压疮发生经过查房核心挑战焦痂完整覆盖创面，分期困难成为本次查房的核心挑战。01发现骶尾部皮肤异常责任护士翻身时发现，局部呈焦痂覆盖状态。02评估损伤程度初判初步评估无法判断组织损伤深度，创面基底不可见。03处理首日干预局部减压、清洁保护，避免盲目清创。04问题核心疑问如何准确评估损伤程度？如何确定处理方案？评估分期准确评估是护理的起点系统评估与不可分期压疮判定02不可分期压疮定义分期依据的是损伤深度，而非表面覆盖物的颜色焦痂/腐肉评估是压疮分期的关键前提定义创面基底被

腐肉或焦痂

完全覆盖，无法暴露创面实际深度只有清除足够多的腐肉或焦痂后，才能确定损伤分期判定要点创面可见焦痂（黑/棕/灰色）或腐肉（黄/棕褐色）损伤深度未知，可能是3期或4期压疮稳定的焦痂（干燥、完整、无红肿或波动感）应保留，不宜清除全身评估要点全身评估确立患者整体耐受能力，局部处理才有安全保障为创面处理把好三道关：营养·灌注·感染营养状态评估组织修复的基础营养指标关注白蛋白、前白蛋白等，评估组织修复能力；进食与消化评估进食情况与消化吸收功能，及时启动营养支持。循环与组织灌注供氧的决定因素灌注评估关注血压、末梢循环与血氧状况，评估组织供氧能力；伴随疾病对微循环的影响需纳入整体判断。感染与基础状况愈合环境的屏障感染监测监测体温、血象等感染指标，创面覆盖物下的潜在感染不可忽视；失禁管理评估大小便控制情况，直接影响创面愈合环境。局部创面评估不可分期压疮评估的特殊性与持续动态性局部创面评估聚焦

四项核心观察，为不可分期压疮判断提供依据。察四维评估要点焦痂完整性观察是否干燥、稳定，有无边缘红肿或波动感周围皮肤评估有无浸渍、红肿、硬结等异常表现创面范围测量并记录创面形态与分泌物情况动态评估每次换药前后对比，警惕焦痂下潜行腔隙不可分期压疮的评估是持续动态过程，焦痂状态变化是重要观察信号护理干预精准干预，促进愈合创面处理与综合护理措施03创面处理原则不可分期压疮创面处理的总体原则与决策要点不可分期压疮处理的关键在于：何时保痂、何时清创，评估先行核心原则以评估为基础，创面无红肿、无波动感的稳定焦痂应保留感染征象有感染征象（红肿、波动、发热）时需及时清创引流处理要点清洁干燥保持创面及周围皮肤清洁干燥，避免继发损伤。减压敷料选择减压性能合适的敷料，贴合创面，减少剪切力。轻柔换药换药时动作轻柔，避免无效清创造成二次损伤。动态观察密切观察创面变化，动态调整处理方案。体位与减压管理减压是压疮愈合的

物理前提

，没有减压就没有愈合翻身计划个体化翻身计划常规每

2小时

翻身一次翻身手法避免拖、拉、拽，减少摩擦力和剪切力体位选择30°

侧卧位优于90°

侧卧，降低骨隆突处压力减压工具床垫与体位垫使用减压床垫，结合体位垫分散压力减压敷料与足跟受压部位使用减压敷料保护，足跟悬空处理坐位管理注意坐姿与减压，避免骶尾部持续受压营养与基础护理内源营养与外源护理协同，共同为创面愈合创造条件营养支持评估与方案评估每日能量与蛋白质需求，制定个体化营养方案补充途径优先经口补充，必要时肠内营养支持效果评价定期复查营养指标，动态评价营养干预效果基础护理皮肤清洁保持皮肤清洁干燥，及时清理大小便皮肤保护使用皮肤保护剂，减少潮湿与浸渍损伤过程记录建立翻身、皮肤检查记录，做到全程可追溯预防展望预防胜于治疗预防策略与质量持续改进04风险评估常态化风险评估是预防的第一步，动态复评是预防的持续保障评估时机入院时，完成首次风险评估，高危患者重点标注动态复评：病情变化、手术后、转科时每周复评，评估结果纳入交接班内容工具应用标准化量表：对感觉、潮湿、活动、移动、营养、摩擦剪切力逐项评分临床判断：不单纯依赖量表分值预防启动：高危患者启动预防性干预方案，关口前移六位一体预防策略预防绝非单一措施，而是多维度协同的

系统性工程皮肤护理每日检查受压部位皮肤，保持清洁与适度湿润营养支持保障能量与蛋白质摄入，改善组织耐受性体位管理定时翻身与体位变换，30°侧卧位优先减压设备合理使用减压床垫、体位垫与局部减压敷料质量持续改进1环节01标准化评估与操作规范规范压疮评估与护理操作流程，减少个体差异建立查房讨论制度，疑难案例定期会诊2环节02监测与反馈根因分析与改进建立压疮发生与愈合情况台账，定期统计分析对不良事件进行根因分析，形成改进方案3环节03培训