医院内分泌科品管圈

医疗质量管理医院内分泌科品管圈活动汇报同心·聚力·循证·改进汇报人内分泌科品管圈小组日期2026年9月内容导览01组圈启航品管圈认知与团队组建02选题聚焦从问题池锁定核心主题03现状解析数据还原与真因锁定04对策落地改善措施拟定与实施05成果固化效果确认与标准化品管圈基础组圈启航同心聚力，循证改进从品管圈认知到团队组建，奠定质量改进的基石。从品管圈认知到团队组建，奠定质量改进的基石。01品管圈是基层自发的改进方式起源与定义1962年日本石川馨

提出基层自发组圈解决问题QCC核心理念全员参与数据说话持续改进自下而上PDCA循环多轮循环目标达成圈组

6–10人循环改善本圈团队构成角色职责圈长统筹进度、协调资源、主持圈会辅导员护士长担任，提供技术指导与政策支持圈员覆盖不同年资护士，分工负责数据收集、对策执行课题确定选题聚焦聚焦关键，靶向发力从众多问题中锁定内分泌科最需改进的核心主题。从众多问题中锁定内分泌科最需改进的核心主题。02从问题池锁定血糖监测主题最终主题确定为：提高住院患者血糖监测率，从现状提升至

95%。主题评价与选定531评价法问题池来源日常管理指标异常、患者反馈、不良事件分析531评价法从上级政策、重要性、迫切性、圈能力四维度打分，得分最高者入选维度血糖监测率主题的评分理由上级政策血糖管理是内分泌科核心质控指标重要性监测不足直接导致治疗延误与达标率低迫切性非内分泌科室漏测情况突出，风险累积圈能力圈员掌握查检表与柏拉图等工具数据驱动现状解析数据说话，追根溯源用数据还原现状，以工具锁定真因。用数据还原现状，以工具锁定真因。03科室间血糖监测率差异显著68.5%全院全院血糖监测率基线89.7%内分泌科全院最高，标杆科室52.3%非内分泌科室与内分泌科差距明显科室间血糖监测率对比非内分泌科室是本次改善的重点发力区漏测集中在三个关键环节通过流程追踪与访谈，漏测根因集中在医嘱、执行、记录三个关键环节。漏测根因集中在

医嘱、执行、记录

三个关键环节。鱼骨图从

人、法、环

三个维度展开要因，真因验证后锁定关键少数。环节具体问题占比或现状医嘱环节监测频次未按指南开立23.6%执行环节夜班护士简化流程35.0%执行环节操作不规范12.8%记录环节手工转录错误7.4%技术因素动态血糖监测仪使用率仅5.2%占比低占比高品管圈基础对策落地精准施策，闭环执行针对真因拟定对策，以PDCA循环推动落地。针对真因拟定对策，以PDCA循环推动落地。04针对真因形成三大对策群围绕医嘱、执行、记录三环节真因，圈员头脑风暴后经可行性、经济性、效益性三项指标评价筛选，80分以上方可采纳。优化医嘱环节对策1推广标准化监测医嘱模板统一医嘱开具格式，控制执行源头嵌入医嘱系统提醒关键环节设置触发提示，减少遗漏强化执行规范对策2开展全覆盖监测操作培训提升全员操作熟练度与规范性落实夜班双人核对双人互查降低执行偏差风险堵住记录漏洞对策3上线电子自动转录避免手工录入错漏，提升准确性推广动态血糖监测仪应用数据自动采集，记录更完整以PDCA循环推动对策落地对策实施严格遵循PDCA循环，以数据检验效果，无效则立即叫停重新拟定。“实施中若方案无效，立即停止并重新回归根因分析。”STEP1PlanPlan·计划明确责任人、时间节点与执行清单STEP2DoDo·执行分阶段推行三大对策群，周例会跟进STEP3CheckCheck·检验对比改善前后监测率数据，检验成效STEP4ActAct·复盘对未达标环节复盘，调整优化方案品管圈基础成果固化固化成果，持续精进确认改善成效，推动标准化与持续改进。确认改善成效，推动标准化与持续改进。05监测率提升至目标区间改善后住院患者血糖监测率向95%目标靠拢，夜间漏测与记录错误明显下降；通过标准化流程与信息化提醒，漏测风险从源头得到遏制。01改善前后对比有形成果全院血糖监测率显著提升，非内分泌科室改善幅度最大。夜间时段漏测率下降，记录环节手工错误减少。02能力与协作无形成果圈员掌握柏拉图、鱼骨图等工具，问题解决能力提升。跨科室协作机制建立，团队凝聚力与职业成就感增强。标准化固化并开启下一轮医嘱模板提醒机制血糖监测医嘱模板与提醒机制写入系统规范。双人核对岗位职责夜班监测双人核对纳入岗位职责。操作指引使用规范动态血糖监测仪使用规范形成操作指引。下一期方向NEXTCYCLE复盘本期遗留问题，围绕

血糖达标率

或

低血糖预防

启动新一轮品管