Ⅴ期糖尿病肾病护理查房

Ⅴ期糖尿病肾病护理查房终末期·透析期·精准护理·延续管理护理查房小组2026年9月查房导览01疾病认知Ⅴ期病理生理与临床分期共识02病例剖析典型病例护理评估与问题梳理03护理干预透析期核心措施与并发症预警04延续管理健康教育、心理支持与多学科协作疾病认知终末期是转折点，不是终点从高滤过到肾衰竭，Ⅴ期意味着肾脏替代治疗全面启动01Ⅴ期分期标准与诊断要点分期eGFR（ml/min/1.73㎡）蛋白尿特征肾功能状态Ⅰ期可逆升高（＞130）正常高滤过，可逆Ⅱ期正常或轻度↓微量白蛋白尿滤过膜受损Ⅲ期30-89显性蛋白尿中度下降Ⅳ期15-29大量蛋白尿重度下降Ⅴ期衰竭＜15可反减（肾小球硬化）衰竭，需替代治疗诊断以

UACR

与

eGFR

联合判定，Ⅴ期血肌酐、尿素氮显著升高，尿量进行性减少直至无尿Ⅴ期糖尿病肾病即

终末期肾病，eGFR降至

15ml/min/1.73㎡

以下，必须启动透析或肾移植维持生命病理机制与并发症谱Ⅴ期病理核心表现为肾小球硬化、肾小管萎缩、间质纤维化，基底膜弥漫增厚，肾功能不可逆丧失。高血糖通过代谢紊乱、血流动力学异常与炎症氧化应激三重机制持续损害残存肾单位，肾小球内压升高加速硬化。Ⅴ期肾单位损伤不可逆，并发症呈多系统叠加，心、电解质、血液、免疫四大方向需同步防控01心血管事件心衰与无痛性心梗高血压与容量负荷导致心衰风险可合并无痛性心肌梗死高危首要致死因素需警惕02电解质紊乱钾钠磷代谢失衡高钾血症、低钠血症、高磷血症互为叠加三高互为因果叠加需监测03肾性贫血EPO分泌减少促红细胞生成素分泌减少加重乏力与心功能负担EPO↓加重全身负担需干预04感染与营养失调免疫低下与低蛋白免疫功能低下合并低蛋白血症形成恶性循环循环免疫营养互相拖累需阻断病例剖析每一个异常指标背后都是护理切入点以典型病例为镜，照见Ⅴ期患者的真实护理需求02典型病例基本信息58岁男性，2型糖尿病病史15年，合并糖尿病肾病Ⅴ期、冠状动脉粥样硬化，近3个月严重水肿、乏力，eGFR降至8ml/min，行每周3次血液透析现存护理难点核心矛盾临床意义反复透析中低血压干体重控制的矛盾低血压与干体重矛盾胰岛素剂量与透析方案匹配度不足匹配度不足患者依从性较差需强化健康教育强化健康教育护理评估核心要点容量与出入量评估每日测量体重3天内体重增加＞2kg

提示水钠潴留严格记录24h出入量尿量＜400ml/d警惕高钾血症与急性左心衰心血管监测无痛性心肌梗死糖尿病患者易发生无痛性心肌梗死重点观察症状需观察胸闷、气促、夜间阵发性呼吸困难及粉红色泡沫痰血管通路评估每日评估动静脉瘘检查震颤、杂音及穿刺点有无红肿渗液震颤减弱震颤减弱提示血栓风险营养状态评估关注营养相关体征关注贫血貌、低蛋白血症与水肿分布联合营养师评估联合营养师分期评估营养指标护理诊断与优先排序优先序护理诊断与…有关1体液过多GFR下降致水钠潴留、低蛋白血症2营养失调（低于机体需要量）蛋白质限制、蛋白尿丢失、食欲减退3活动无耐力贫血、水电解质紊乱4有感染的危险免疫低下、侵入性操作5皮肤完整性受损危险水肿、微循环障碍、糖尿病足排序遵循

安全优先

与

危及生命程度

原则。体液过多直接关联心衰与高压风险，列为首要解决目标。护理干预精准护理，守住透析生命线血糖、通路、容量、并发症，四大核心干预环环相扣03透析期血糖全程管理血透可清除胰岛素、C肽及降糖药物，透析日需个体化调整降糖方案。管理目标空腹及餐前血糖4.4-10mmol/L餐后2小时血糖6.0-12.0mmol/L三时段监测策略透析前1小时血糖

＜4.4mmol/L

提示调整方案，＞11.1mmol/L

排查感染并调整胰岛素透析中每2小时血糖

＜3.9mmol/L

暂停超滤，给予

50%葡萄糖10-20ml，15-30分钟复测至

4.4-7.0mmol/L透析后24小时至少测

4次

防延迟性低血糖，睡前血糖

＜5.6mmol/L

需加餐透析日需个体化调整降糖方案血管通路维护与感染防控内瘘是透析患者的生命线内瘘日常维护2项避免伤害内瘘侧手臂避免抽血、测血压、提重物，每日温水清洁保持干燥按压止血透析后穿刺点按压15-20分钟至止血并触及震颤钙化血管管理2项术前评估终末期糖尿病伴前臂动脉中层钙化，术前X线评估，术中超声引导提高吻合成功率术后监测术后定期多普勒监测血流量，目标＞600ml/min感染防控2项无菌操作严格无菌操作，24小时内穿刺点避免沾水发热排查出现发热或寒战需血培养，排除导管相关血流感染饮食营养与容量管理蛋白质摄入1.0-1.2g/kg/d透析期蛋白质摄入50%以上为优质蛋白，首选鱼禽蛋奶能量供给30-35kcal/kg每日能量以复合碳水化合物为主，避免长期空腹致肌肉分解限磷限钾限磷肉类焯水去磷，配磷结合剂随餐嚼服≤800-1000mg/d限钾高钾蔬菜焯水弃汤，避香蕉橙子≤2000-3000mg/d限钠控水限钠以柠檬、香草替代，禁腌制品＜5g盐/d控水口干含冰块或嚼无糖口香糖前日尿量+500ml并发症预警与应急处理01预警与处理高钾血症每

1-3个月

监测血钾，血钾

＞5.0mmol/L

即需关注心电图出现

T波高尖、P波消失

应立即通知医生02预警与处理透析中低血压自主神经病变致血管收缩障碍是重要诱因以预防为主，早期发现、快速处理、适当扩充血容量03预警与处理肾性贫血按血红蛋白与转铁蛋白饱和度调整铁剂配合促红细胞生成素纠正04预警与处理抗凝特殊处理合并糖尿病视网膜出血者，首选

无抗凝剂或枸橼酸抗凝不耐受者采取短时频繁透析延续管理护理不止于病房，延续至生活健康教育、心理支持、多学科协作，构建全程管理闭环04心理护理与健康教育心理特点3项焦虑源于终身治疗压力抑郁源于经济负担孤独感源于并发症致残恐惧心理干预路径5步建立信任护患关系疾病知识教育倾听、安慰、鼓励式疏导情绪调节指导音乐、阅读、运动构建社会支持系统健康教育重点2项患者自我管理血糖监测、内瘘检查、体重血压自测家属协助职责生活方式、叮嘱复查、观察变化自我管理与多学科协作延续管理的质量决定长期生存质量控体重增长控制隔1天不超干体重

3%隔2天不超

5%记每日监测记录每晚记录体重、血压、