常见器官移植手术的麻醉

常见器官移植手术的麻醉生命接力中的双重守护汇报人麻醉科教学组日期2026年课程导览01共性奠基移植麻醉基本原则与特殊性02分器官攻坚肝、肾、心脏移植麻醉要点03围术期优化术后镇痛与加速康复管理共性奠基双重守护，始于全面评估移植麻醉的共性与特殊性，是理解各器官麻醉管理的基石移植麻醉的共性与特殊性，是理解各器官麻醉管理的基石01移植麻醉的双重使命移植手术的麻醉需要

同时

保障供体器官摘取质量与受体生命体征稳定，每项操作都关乎

两条生命。双重挑战：供体维护与受体麻醉需无缝衔接，时间窗口紧、协调难度大麻醉医生是生命接力中不可替代的一环供体侧使命维持器官的良好灌注与氧合，避免功能受损。主要通过保障灌注与氧合来提高器官利用率。受体侧使命保障终末期器官衰竭患者全程血流动力学平稳。平稳度过生理剧烈波动期。终末期患者的病理特征多学科协作（MDT）是移植麻醉评估的基础终末期器官衰竭患者普遍存在多系统受累，评估必须全面且深入心血管系统高动力循环或心肌病变心功能储备显著下降血流动力学脆弱凝血系统复杂凝血再平衡既可能出血也可能血栓单一指标难以判断呼吸系统腹水、胸水或肺血管病变可导致通气受限与低氧血症内环境电解质紊乱酸碱失衡贫血低蛋白血症普遍存在供体维护与通用监测麻醉医生需参与脑死亡器官捐献者（DBD）的维护，这是提高器官利用率的重要环节。供体质量决定受体预后供体血流动力学目标平均动脉压（MAP）大于60mmHg中心静脉压（CVP）维持8-12mmHg心排量指数（CI）大于2.5L/min/m²核心体温维持

36-37℃，减少冷缺血损伤受体通用监测所有实体器官移植均需建立有创动脉压、中心静脉压及高级血流动力学监测，实时掌握循环状态。有创动脉压实时血压中心静脉压容量评估高级血流动力学实时循环监测分器官攻坚一器官一策略，精准护航肝、肾、心脏移植的麻醉管理各有其独特挑战肝、肾、心脏移植的麻醉管理各有其独特挑战02肝移植三阶段划分三阶段血流动力学指标对比无肝前期平均动脉压：相对稳定心输出量：偏高外周阻力：降低无肝期平均动脉压：下降心输出量：下降外周阻力：升高新肝期平均动脉压：先降后升心输出量：增加外周阻力：下降无肝期与新肝再灌注期是循环管理的关键节点肝移植循环管理要点每个阶段的剧烈变化都要求麻醉医生实时调整策略肝移植手术全程循环状态持续波动，需分阶段动态调控无肝期病肝切除后病肝切除后平均动脉压、CVP、心输出量均下降，心率代偿性增快需精准调控容量与血管活性药物再灌注冲击血流开放后5min新肝血流开放后5分钟体循环阻力与平均肺动脉压下降、CVP升高易发再灌注综合征新肝期后期30min及术毕新肝期30分钟

及术毕心输出量增加、体循环阻力下降循环逐步趋于稳定良好的循环管理是手术成功的重要环节肝移植通路与药物选择可靠通路与不依赖肝代谢的药物是安全底线静脉通路建立3项建立可靠的大口径静脉通路应对各阶段大量失血超声引导下颈内静脉置入中心静脉导管降低凝血障碍患者血肿风险另置大口径外周快速输液导管配合快速输血装置麻醉药物选择3项丙泊酚联合瑞芬太尼瑞芬太尼代谢不依赖肝功能，停药后迅速苏醒肌松药选择顺阿曲库铵经霍夫曼消除，不依赖肝肾功能术中维持BIS值在40-60确保麻醉深度适宜肝移植特殊风险筛查mPAP>35mmHg且PVR>500dyn·s·cm⁻⁵

时，需术前靶向药物优化门脉性肺动脉高压（POPH）是肝移植围术期死亡的

主要风险因素POPH分级围术期风险三级分层轻度25–35mmHg风险无明显增加中度35–45mmHg死亡率增加重度＞45mmHg显著增加肾移植术前评估要点术前血钾与容量状态的精细化管理是安全起点精准把控透析与心脏两大关口，以安全为前提推进移植评估不常规急诊透析、杜绝超滤；识别隐匿性心肌缺血与肺动脉高压透析管理2项常规术前不急诊透析仅血钾

＞6.0mmol/L、pH＜7.2

或体液超负荷时考虑临时透析严禁超滤无肺水肿或心衰时禁用，以降低移植肾延迟恢复风险心脏评估2项隐匿性心肌缺血筛查终末期肾病患者发生率高于普通人群，功能状态

＜4METS

需进一步缺血检测肺动脉高压透析患者隐匿性发病率达

40%，移植术后可能可逆肾移植麻醉选择与用药国内多用椎管内麻醉适用凝血正常、循环稳定者核心优势避免经肾排泄药物、增加肾血流量技术要点连续硬膜外阻滞T12-L1或L1-L2国外多用全身麻醉适用凝血异常、循环不稳定或需复杂监测者核心优势国外主流选择全麻+硬膜外复合麻醉核心优势全麻联合硬膜外，兼顾术中舒适与术后镇痛药药物选择原则首选不经肝肾代谢药物——丙泊酚、瑞芬太尼；禁用有肾毒性的甲氧氟烷；非去极化肌松药优选维库溴铵、罗库溴铵肾移植术中管理要点移植肾充足灌注压是早期功能恢复的关键保障开放前后分阶段管理，围绕血压、灌注与尿量分层施策开放前管理2项血压维持术中血压不宜低于术前血压的

85%，血管吻合开放前必要时用多巴胺维持灌注压用药方案依次给予甲泼尼龙6-8mg/kg、呋塞米100mg缓慢滴注、环磷酰胺200mg开放后管理2项利尿处理移植肾循环建立后重新记录尿量，尿少时予呋塞米、甘露醇或维拉帕米通气管理轻度过度通气，维持

PaCO₂在4.3-4.7kPa心脏移植术前评估供心短缺背景下，术前评估的严谨性尤为关键常规评估明确心力衰竭病因、移植优先级及合并症，识别与慢性终末器官疾病相关的虚弱装置识别关注有无心脏植入式电子装置（CIED）或心室辅助装置（VAD），与外科团队共商围术期管理方案禁忌筛查急性感染、新发肝肾功能不全、脑卒中、活动性恶性肿瘤可能成为移植禁忌功能优化对虚弱患者必要时行物理康复或营养优化围术期优化镇痛到位，康复加速术后镇痛与ERAS理念是移植麻醉的延伸战场术后镇痛与ERAS理念是移植麻醉的延伸战场03术后镇痛的现实需求术后疼痛是ERAS早期下床与早期摄食目标的最大障碍，镇痛不足现状不容乐观。75%

的患者术后出现中度至重度疼痛术后镇痛从"锦上添花"转向"康复刚需"镇痛不足的直接影响MODERATETOSEVEREPAIN感染风险增加、下床活动延迟、住院时间延长急性疼痛控制不佳可能演变为慢性疼痛，影响长期生活质量疼痛可抑制免疫、激活凝血、增加应激反应与术后认知功能障碍风险多模式镇痛策略以区域阻滞为基础、减少阿片依赖阶梯化镇痛方案基础层区域阻滞（硬膜外、神经阻滞）为基础一线用药NSAIDs（如对乙酰氨基酚、塞来昔布）二线用药弱阿片类（如曲马多）补救用药强阿片类仅作补救治疗镇痛目标运动痛有效运动痛控制（VAS<3分）不良反应较低镇痛相关不良反应发生率快速康复促进早期肠功能恢复与下床活动ERAS理念下的围术期优化从共性原则到器官攻坚再到围术期优化，麻醉贯穿移植全链条围术期优化围绕术前、术中、供体与全流程四个维度协同展开术前预防性镇痛术前2小时口服对乙酰氨基酚

1000mg

与塞来昔布

400mg→抑制中枢敏化术中区域阻滞腹部手术用腹横肌平面阻滞或硬膜外镇痛→减少阿片用量供体关怀活体器官摘