成人术后谵妄预防与护理专家共识

专家共识成人术后谵妄预防与护理专家共识循证共识·三级防控·临床护理规范发布年份2026年课程导览01共识背景与临床认知建立权威认知框架02危险因素与评估识别锁定高危人群与早期识别03三级预防策略围术期全流程防控要点04护理规范与个案措施落地与多学科协作共识背景与临床认知共识是循证护理的起点，认知是精准防控的前提01共识出台回应临床迫切需求临床认知不足、缺乏统一规范，中华护理学会外科护理专委会牵头制定共识。制定流程循证方法系统文献检索利益相关者访谈两轮专家函询权威发布学术期刊共识发表于2025年《中华急危重症护理杂志》第6卷第7期国际注册PREPARE平台注册号PREPARE-2025CN053覆盖内容共识框架分型危险因素评估识别预防与护理共识采用严格循证方法制定8名成员组成撰写小组，专业领域覆盖外科与危重症护理，含研究生学历6人、本科2人。01方法一证据检索PubMed、Cochrane、CNKI、万方四大数据库系统检索。纳入指南、系统评价、RCT与队列研究，优先高质量证据。4中英文数据库证据来源循证优先02方法二临床调研2024年7月访谈重庆、武汉2所三甲医院医护及家属。直面临床一线真实需求，让共识内容贴合病房实操场景。03方法三专家函询全国六大区域19名专家2轮函询，充分凝聚多地域专业意见。专家权威系数

0.93，结果可靠度极高。0.93专家权威系数两轮函询权威度高04方法四成果产出5个一级主题、16个二级主题，构建共识核心框架。牛津2009版标准分级，2人独立评估，证据等级判定严谨。5+16主题体系牛津2009分级双人独立评估术后谵妄是可逆的急性脑功能障碍核心定义术后急性可逆精神状态改变关键特征表现为注意力障碍与意识水平改变时间窗术后1周内高发集中时段集中于术后24–72小时，需重点监测节律特征昼轻夜重昼夜波动症状傍晚及夜间加重，夜间巡房须加强观察鉴别要点起病急、波动大起病特点与老年痴呆的慢性进展不同关键认知谵妄是可逆性并发症临床定位非正常糊涂，也非精神疾病规范干预后多数患者数天内恢复本质为大脑功能急性紊乱发生率随手术风险显著攀升谵妄是老年外科与重症患者的高频并发症，发生率随手术风险与年龄显著攀升。整体水平3项外科术后发生率

2.5%~3.0%骨科术后发生率

51%ICU患者发生率

70%~82%基线风险高危手术3项急诊手术风险显著攀升创伤手术风险显著攀升心脏手术发生率

20%~70%手术类型老年患者2项65岁及以上发生率

10%~50%超80岁且多病共存发生率

>60%年龄分层谵妄带来多重近期与远期危害谵妄是术后患者安全与预后的重大威胁，危害贯穿近期与远期。近期危害近期住院时间延长延长住院时间

3~7天并发症风险增加增加坠床、非计划性拔管、肺部感染、压疮等并发症风险安全死亡风险预后30天死亡率谵妄患者30天死亡率为无谵妄者的

2~3倍每日风险递增每延长1天谵妄，死亡风险约增加

10%预后远期损害认知认知功能遗留部分患者遗留数月的注意力、记忆力下降痴呆风险痴呆风险增加认知医患关系信任家属误解与矛盾胡言乱语、躁动或淡漠易引发家属误解与矛盾沟通信任临床分型决定观察与干预策略共识按临床表现将术后谵妄分为三型，占比与识别难度差异显著。高活动型占比约25%表现躁动、攻击、语言增多识别症状直观易发现低活动型占比约50%表现淡漠、嗜睡、动作迟缓识别漏诊率高达70%以上混合型占比约25%表现躁动与嗜睡波动交替波动交替·需动态观察危险因素与评估识别识别高危人群，才能把防控关口前移02易感因素构筑患者自身风险底座共识将危险因素分为易感因素与诱发因素，易感因素是患者自身的基础条件。核心风险年龄最重要的独立危险因素，65岁以上为高风险，79岁以上风险激增认知障碍术前轻度认知障碍者，术后谵妄风险增加3~5倍易感因素清单【个人因素】生活习惯高龄、焦虑抑郁、吸烟酗酒、睡眠紊乱用药史长期使用苯二氮䓬类、抗胆碱能药、阿片类药物易感因素清单【疾病因素】慢性疾病合并高血压、糖尿病、心衰、脑血管病等慢性疾病功能状态认知障碍、视听障碍、衰弱和营养不良推荐等级2a级证据·B级推荐术前全面评估易感因素，制定个体化预防策略诱发因素来自围术期多重外部刺激谵妄很少由单一原因造成，而是易感因素与诱发因素叠加的急性后果。围术期双重刺激源：医疗相关与环境相关因素叠加驱动谵妄发生。全程防控上述因素关联性强，但多数为5级证据、D级推荐，需结合临床判断防控贯穿围术期全程医疗相关3类触发源药物与疼痛：术后疼痛、阿片类及抗胆碱能药物手术应激：急诊手术、体外循环＞120分钟、多次手术术中稳态：术中低血压/低体温/低脑氧饱和度环境相关3类触发源机体稳态失衡：术后感染、多器官功能障碍、内环境紊乱活动与约束：活动受限、约束措施监护环境：ICU环境与导管刺激术前评估覆盖多维风险维度评估覆盖九大维度：年龄、营养、睡眠、疼痛、视听功能、用药史、认知功能、情绪状态、功能状态。评估不是走过场填表每项工具背后都对应一类可干预的风险点九大评估维度9项年龄营养睡眠疼痛视听功能用药史认知功能情绪状态功能状态推荐工具6项营养

NRS2002睡眠

PSQI疼痛

VAS功能状态

ADL衰弱

FRAIL认知

MMSE/MoCA四大核心危险因素：年龄、ASA评分、CCI合并症指数、MMSE评分——术前重点筛查。评估结果在护理团队内共享，实现围术期全程防控信息衔接。每项工具背后都对应一类可干预的风险点。CAM量表是床旁识别的基础工具CAM四特征床旁评估四征急性起病且病情波动注意力不集中思维混乱意识水平改变判定标准阳性判定法则前两项必备

＋

后两项任一→谵妄阳性必备项任一即判操作要点床旁实施要领不依赖设备，靠有节奏提问与观察完成评估。倒述数字复述短句工具选择按通气状态适配非机械通气患者→CAM气管插管/不能言语→CAM-ICU备选：bCAM、4AT、Nu-DESC工具让隐匿症状被看见，而非取代临床判断。标准化评估应覆盖全程关键节点评估时间窗

入院24小时内起此后至少每日一次入院24小时内完成风险因素评估，此后至少每日一次，急性情况增加频次筛查关键节点

恢复室即启动持续至术后第5天恢复室即启动筛查，持续至术后第5天；术后24–72小时为高发窗口，重点加强监测执行与诊断

多角色常规执行可疑谵妄→专业医生评估由受训医生、护士或治疗师常规执行；可疑谵妄须由专业培训临床医生正式评估诊断带教要点

班班交接定时查第2–3天不放松观察班班交接、定时筛查，术后第2–3天即使表面平稳也不放松观察典型病例揭示识别盲区低活动型最易漏诊，护士定时筛查可在症状加重前预警。案例启示：低活动型最易漏诊，家属认知存在盲区，护士定时筛查可在症状加重前预警。0182岁男性，股骨颈骨折行人工髋关节置换术术前MMSE24分（轻度认知障碍临界值）合并高血压、糖尿病、冠心病ASAIII级，谵妄高风险02病程进展术后第2天：昼夜颠倒、反复坐起；白天嗜睡、反应迟钝，仅点头回应第3天凌晨：出现视幻觉，试图拔除输液管路家属误认为麻醉后遗症，未及时报告03案例启示低活动型最易漏诊家属认知存在盲区护士定时筛查可在症状加重前预警围术期三级预防策略预防远胜于治疗，非药物干预是核心03术前干预夯实防控第一道关口术前干预是预防的基础环节，四管齐下筑牢防线，同时耐心讲解手术流程与麻醉方式，缓解未知恐惧和心理焦虑。认知储备术前脑力激活鼓励阅读、下棋等脑力活动必要时开展认知训练和心理干预感官辅助降低感觉剥夺视听障碍者务必佩戴老花镜、助听器入院有效减少感觉剥夺所致定向障碍药物审查规避高风险用药停用或换用更安全的药物以降低风险重点替代苯二氮䓬类、抗胆碱能药物并存病管理夯实机体基线纠正感染、代谢紊乱与睡眠障碍营养不良者补充蛋白质与维生素D术中管理减少神经应激与灌注扰动维持生理稳定，减少脑部应激。麻醉管理避免麻醉过深，减轻术中脑部应激。镇静时建议浅镇静。右美托咪定可降低谵妄风险。循环与体温避免血压、血糖大幅波动。高龄患者保温，维持体温

36℃以上。高危患者可考虑脑氧饱和度监测。护理协作接患者时掌握术中出血、血压波动与保温情况。为术后监护提供线索，不替代麻醉操作。多模式镇痛把疼痛控制在阈值内镇痛基础局部麻醉神经阻滞+切口局部浸润麻醉，在疼痛信号上传前即予阻断，减少中枢敏化。联合途径多模式给药静脉自控镇痛泵+非甾体抗炎药，基础持续镇痛叠加按需补救，减少单药剂量。评估要点动态监测按时评估；不能表达者用面部表情评分或行为观察，确保镇痛方案及时调整。核心目标NRS≤3NRS评分≤3分，减少阿片类药物使用。疼痛不是追求绝对零痛，而是避免持续激活应激轴、扰乱睡眠与认知。早期活动按指征循序推进评估先行术后12小时内评估活动指征，依据自理能力评分动态调整，禁止盲目统一强度。循序渐进阶段一床上伸展、翻身阶段二床边坐立、站立阶段三助行器短距离行走每日递增可观察可记录活动进度记录·达标可视化睡眠节律管理是核心预防措施光线节律光暗交替·生物钟锚点日间：拉开窗帘、充足光照夜间：关大灯、仅留小夜灯操作集中夜间免打扰·优化睡眠窗夜间治疗护理集中执行，22点后免打扰调低监护仪报警音量药物辅助严格指征·最小剂量严重睡眠障碍者可用褪黑素镇静剂控制在必要最低限度排班协同低投入·高回报非紧急操作移出夜间交接班传递保护睡眠意识——最易忽略、成本最低的预防动作环境与定向支持增强认知锚点环境安静整洁减少不必要视觉与听觉刺激，降低感知剥夺定向工具床旁放置时钟、日历、熟悉物品，帮助识别时间与地点贯穿式训练每次操作前告知时间、地点、人物，反复强化认知锚点家属陪伴多提及家人与日常琐事，唤醒熟悉记忆，增强安全感非药物多组分干预是防控基石组合实施5项疼痛管理按风险分级落地早期活动术后尽早下床睡眠管理减少夜间干扰环境优化降低定向障碍定向支持持续认知引导多维度协同ERAS协同3项减少阿片类药物降低镇静相关风险促进局部麻醉减少全身用药负担确保早期动员加速功能恢复加速康复外科循证定位3项国际指南将非药物干预列为核心策略系统评价Meta分析汇总多项RCT证据风险降低术后谵妄发生率可降低35%（OR=0.62）证据等级高药物干预有严格指征与边界药物干预非首选，仅用于高活动型谵妄控制危险躁动与攻击行为。适用药物右美托咪定适用非躁动型，0.2μg/kg/h微量泵入泵入

24h

后症状明显减轻氟哌啶醇适用兴奋型，小剂量0.5~1mg/次用药监护密切监测生命体征用药期间持续观察警惕过度镇静观察意识水平变化警惕锥体外系反应关注肌张力与不自主运动用药期间用药禁忌避免抗胆碱能药避免镇静催眠药避免抗组胺药诱发或加重谵妄护士原则：先排查纠正可逆诱因，药物仅是控制危险行为的权宜手段。临床护理规范与个案把共识写进护理记录，把规范落到每个班次04六项护理诊断锁定干预靶点急性意识障碍护理诊断NANDA-ICAM阳性，注意力不集中、意识波动、定向力障碍。有受伤的危险护理诊断NANDA-I躁动拔管行为与坠床风险。睡眠形态紊乱护理诊断NANDA-I昼夜倒置、日落综合征。焦虑护理诊断NANDA-I患者情绪反应。知识缺乏家庭照护认知缺口家属误认为精神病而恐慌。皮肤完整性受损的危险护理诊断NANDA-I营养与活动受限。环境干预与定向维护并行实施个案干预首先从环境与定向入手，核心是减少应激与保护定向力。环境干预单人病房白天自然光照、夜间小夜灯降低监护报警音量家属陪伴维持昼夜节律定向维护床旁日历、时钟及老伴照片每次操作前平静告知时间、地点与当前事项疼痛睡眠活动三线协同推进三线并进，环环相扣：疼痛可控才有活动意愿，活动适度才利于夜间入睡。疼痛管理抗炎镇痛神经阻滞联合非甾体抗炎药NRS评分从4~5分降至≤3分减少阿片类暴露降低药物相关风险睡眠保障集中干预夜间治疗集中执行22点后免打扰褪黑素3mg睡前口服睡眠从不足2小时恢复至5~6小时早期活动阶梯递增术后第1天坐起→第2天站立→第3天助行器行走每日递增渐进式下床活动，稳步恢复结局指标认知·康复CAM于术后第5天转阴MMSE恢复至26分术后第12天出院家属满意度98分安全防护贯穿谵妄发作全程安全防护的目标是让患者度过急性混乱期，而不是以限制自由换取表面平静。基础防护落实床栏、防跌倒措施与危险物品管理防坠床、碰撞与非计划性拔管床栏约束最小化仅在危及自身或他人时短期使用动态评估认知功能，尽早解除早期解除替代策略频繁评估与家属陪伴往往比身体约束更有效、更少伤害家属陪伴皮肤管理观察长期卧床、躁动摩擦带来的损伤风险加强翻身拍背与被动活动翻身拍背家属参与是药物无法替代的核心治疗因家属是核心治疗病因解释谵妄病因、表现与护理方法，避免误认为精神病陪伴清醒时简短交流、帮助定向；《给家属的一封信》+图文攻略，明确何时做何事转化护士引导家属从旁观者变为照护参与者，同时关注家属自身焦虑与疲惫华西医院肝脏外科将家属纳入干预实施消除恐慌病因解释谵妄病因、表现与护理方法，避免误认为精神病解释病因与护理方法，避免误认为精神病指导陪伴陪伴清醒时简短交流、帮助定向；《给家属的一封信》+图文攻略，明确何时做何事《给家属的一封信》+图文攻略，明确何时做何事角色转换转化护士引导家属从旁观者变为照护参与者，同时关注家属自