中国临床肿瘤学会（CSCO）恶性血液病诊疗指南2025

中国临床肿瘤学会（CSCO）恶性血液病诊疗指南2025第一章恶性血液病概述与诊断原则恶性血液病是一类起源于造血系统的异质性疾病，其生物学行为、临床表现及治疗反应差异巨大。随着分子生物学、细胞遗传学及免疫学等技术的飞速发展，恶性血液病的诊断已从传统的形态学诊断进入“MICM”综合诊断时代，即形态学、免疫学、细胞遗传学和分子生物学相结合。这一模式深刻改变了疾病分类、预后分层及治疗策略的制定。精准诊断是实施个体化、规范化治疗的基石，也是提高疗效、改善患者生存质量的根本前提。在诊断流程中，详细的病史采集和全面的体格检查是基础，尤其需关注有无发热、盗汗、消瘦等全身症状，以及淋巴结、肝脾肿大、出血倾向、骨痛等特异性表现。实验室检查方面，全血细胞计数及外周血涂片是初筛的关键，任何血细胞数量或形态的异常都应引起高度警惕。骨髓穿刺及活检是确诊恶性血液病的核心步骤，可获取细胞形态、病理结构及细胞化学染色信息。免疫分型通过流式细胞术检测细胞表面及胞内抗原，能够精确鉴定恶性细胞的系列来源、分化阶段及免疫表型，是区分急性白血病亚型、淋巴瘤分类以及监测微小残留病不可或缺的工具。细胞遗传学分析，包括常规核型分析和荧光原位杂交，能够发现染色体数目和结构的异常，如慢性髓性白血病的Ph染色体，对于预后判断和靶向治疗选择具有决定性意义。分子生物学检测则深入到基因层面，通过PCR、测序等技术检测基因突变、融合基因及基因表达水平，例如FLT3-ITD、NPM1、BCR-ABL1等，为预后分层和靶向药物应用提供直接依据。第二章急性髓系白血病急性髓系白血病是一种以骨髓中原始、幼稚髓系细胞异常增殖和分化阻滞为特征的恶性克隆性疾病。其治疗策略高度依赖于精准的危险度分层，该分层综合了患者年龄、体能状态、细胞遗传学和分子遗传学特征。危险度分层细胞遗传学/分子遗传学特征低危t(8;21)(q22;q22.1);RUNX1-RUNX1T1inv(16)(p13.1q22)或t(16;16)(p13.1;q22);CBFB-MYH11突变型NPM1不伴FLT3-ITD（正常核型）双等位基因CEBPA突变中危正常核型+8，t(9;11)(p21.3;q23.3);MLLT3-KMT2A其他非低危、非高危的异常高危复杂核型（≥3种无关克隆性异常）单体核型-5,5q-,-7,7q-inv(3)(q21.3q26.2)或t(3;3)(q21.3;q26.2);GATA2,MECOMt(6;9)(p23;q34.1);DEK-NUP214t(v;11q23.3);KMT2A重排t(9;22)(q34.1;q11.2);BCR-ABL1突变型NPM1伴FLT3-ITD（正常核型）野生型TP53对于适合接受强诱导化疗的成人患者，标准的诱导治疗方案仍以“3+7”方案为基础，即蒽环类药物（如去甲氧柔红霉素或柔红霉素）联合阿糖胞苷。诱导治疗的目标是获得完全缓解，即骨髓原始细胞比例<5%，外周血计数恢复，无髓外白血病证据。缓解后治疗根据危险度分层进行。低危患者通常接受多疗程的中、大剂量阿糖胞苷巩固治疗，部分年轻且有合适供者的患者可考虑异基因造血干细胞移植。中危患者需综合评估，强化疗和移植均是可选策略。高危患者则强烈推荐在首次完全缓解后尽早行异基因造血干细胞移植，以争取治愈机会。不适合强诱导化疗的老年或体能状态差的患者，治疗策略更为个体化。可考虑低强度化疗，如去甲基化药物（阿扎胞苷、地西他滨）或小剂量阿糖胞苷。靶向药物如BCL-2抑制剂维奈克拉联合去甲基化药物或低剂量阿糖胞苷，已显著改善了这部分患者的预后。针对FLT3、IDH1/2等特定突变的靶向药物，在相应突变患者的一线及复发治疗中占据重要地位。支持治疗是AML治疗成功的关键保障，包括积极的感染预防与治疗（抗细菌、抗真菌、抗病毒）、成分输血支持、防治高白细胞血症及肿瘤溶解综合征等。第三章急性淋巴细胞白血病成人急性淋巴细胞白血病是一种侵袭性高的恶性疾病。其诊断同样依赖于MICM综合分型。免疫表型可区分为B细胞系和T细胞系。关键预后因素包括年龄、初诊白细胞计数、达缓解时间、细胞遗传学/分子遗传学异常以及微小残留病水平。Ph阳性ALL的治疗已进入以酪氨酸激酶抑制剂为核心的新时代。一线治疗推荐采用TKI（如达沙替尼、伊马替尼、普纳替尼）联合化疗或糖皮质激素的方案。治疗期间需密切监测BCR-ABL1转录本水平。获得深度分子学缓解的患者，后续治疗策略可个体化，部分患者可不移植，但需持续TKI维持治疗并严密监测。异基因移植仍适用于高危或疗效不佳者。Ph阴性ALL的诱导治疗多采用多药联合的强化疗方案，如BFM-like方案。缓解后治疗包括巩固强化、中枢神经系统白血病的预防及维持治疗。维持治疗通常使用巯嘌呤和甲氨蝶呤，持续2-3年。对于高危患者，如诱导缓解不佳、伴有高危遗传学异常（如KMT2A重排、复杂核型、低亚二倍体等）或MRD持续阳性者，推荐在首次完全缓解后进行异基因造血干细胞移植。近年来，免疫治疗极大地改变了复发/难治性B-ALL的治疗格局。CD19靶向的嵌合抗原受体T细胞疗法和双特异性T细胞衔接抗体在临床试验和临床应用中取得了突破性疗效，为这些患者提供了新的治愈希望。第四章慢性髓性白血病慢性髓性白血病是首个被证实与特异性染色体异常（Ph染色体）相关的恶性肿瘤，其分子基础是BCR-ABL1融合基因。CML的自然病程分为慢性期、加速期和急变期。治疗目标是获得深度而持久的分子学反应，从而改善生活质量和长期生存，实现功能性治愈。酪氨酸激酶抑制剂是各期CML的基石治疗。一线TKI选择包括伊马替尼、尼洛替尼、达沙替尼、氟马替尼和博舒替尼。选择时需综合考虑药物疗效、副作用谱、患者合并症及经济因素。治疗反应监测至关重要，采用国际标准化的实时定量PCR技术检测BCR-ABL1转录本水平。治疗反应的评价标准分为最佳反应、警告和失败。对于一线治疗失败或无法耐受的患者，应进行ABL激酶区突变检测，并根据突变类型更换二线TKI。对于多种TKI耐药或不耐受、或进展至加速期/急变期的患者，异基因造血干细胞移植是重要的治疗选择。少数获得持续深度分子学反应（MR4.5及以上，持续≥2年）的慢性期患者，在严密监测下可尝试TKI停药，即追求“无治疗缓解”。停药必须在有经验的中心进行，并做好分子学复发的再治疗准备。第五章B细胞非霍奇金淋巴瘤B细胞非霍奇金淋巴瘤种类繁多，其中弥漫大B细胞淋巴瘤是最常见的亚型。DLBCL的诊断基于淋巴结或受累组织的病理活检，免疫组化进行细胞起源分型，FISH检测MYC、BCL2、BCL6重排以识别双重/三重打击淋巴瘤，这些信息对预后和治疗选择有重要意义。局限期DLBCL患者，治疗以免疫化疗联合放疗为主。广泛期患者的一线标准治疗是R-CHOP方案。对于某些高危亚组，如双表达淋巴瘤，可考虑强化疗方案或加入新药如BTK抑制剂。对于年轻高危患者，高强度化疗联合自体造血干细胞移植巩固可作为一线选择之一。复发/难治性DLBCL的治疗选择取决于既往治疗、缓解持续时间及患者体能状态。挽救性化疗（如DHAP、ICE、GDP方案）联合或不联合新药，缓解后行自体干细胞移植是适合移植患者的标准治疗。不适合移植的患者，可考虑CD19靶向CAR-T细胞疗法、双特异性抗体、抗体药物偶联物等新型免疫治疗。滤泡性淋巴瘤作为常见的惰性淋巴瘤，一线治疗选择多样，取决于疾病分期、肿瘤负荷和症状。无治疗指征者可观察等待。有治疗指征者，可采用利妥昔单抗单药、免疫化疗或联合来那度胺。对于复发患者，治疗方案包括更换化疗方案、PI3K抑制剂、EZH2抑制剂、CAR-T治疗等。维持治疗可延长缓解期。套细胞淋巴瘤兼具侵袭性和惰性特征。年轻适合移植患者，推荐采用含大剂量阿糖胞苷的诱导方案，达到缓解后行自体干细胞移植巩固，后续利妥昔单抗维持。老年或不适合移植患者，可采用免疫化疗联合或不联合维持治疗。BTK抑制剂在复发/难治性MCL治疗中疗效显著，已前移至一线治疗。第六章T/NK细胞淋巴瘤与霍奇金淋巴瘤外周T细胞淋巴瘤是一组高度异质性的侵袭性淋巴瘤，总体预后较B细胞淋巴瘤差。除ALK阳性的间变性大细胞淋巴瘤外，多数亚型缺乏标准一线方案。CHOP或类似方案联合依托泊苷是常用的一线选择，缓解后可考虑自体干细胞移植巩固。复发/难治患者治疗困难，新药如组蛋白去乙酰化酶抑制剂、抗体药物偶联物、CD30单抗等提供了一定选择。结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型，与EB病毒感染密切相关。早期患者以放疗联合化疗（如培门冬酶为基础的方案）为主。晚期患者以化疗为主，放疗用于局部控制。PD-1/PD-L1抑制剂在复发/难治患者中显示出有前景的疗效。霍奇金淋巴瘤是治愈率最高的恶性肿瘤之一。早期预后良好型采用短程化疗联合受累野放疗。早期预后不良型和晚期患者，采用ABVD方案或增强方案如BEACOPPescalatd化疗。PET-CT指导下的风险适应性治疗是当前趋势，有助于在保证疗效的同时降低治疗毒性。复发/难治患者，挽救化疗后行自体干细胞移植是标准治疗，移植后可用维布妥昔单抗维持。免疫检查点抑制剂为多线治疗后患者带来新的希望。第七章多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤是浆细胞恶性增殖性疾病。诊断需结合骨髓克隆性浆细胞比例、血清或尿M蛋白、以及相关器官损害。危险分层基于FISH检测的高危遗传学异常，如del(17p)、t(4;14)、t(14;16)、gain(1q)等。适合移植的新诊断患者，诱导治疗采用以蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂和地塞米松为基础的三药联合方案，如VRd、Dara-VRd。随后进行自体造血干细胞采集和移植。移植后可采用来那度胺单药或联合方案维持治疗。不适合移植的患者，采用持续治疗至疾病进展的模式，方案与诱导治疗类似。复发/难治性骨髓瘤的治疗选择丰富。根据既往治疗反应、耐受性和危险分层选择后续方案。主要药物类别包括新一代蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂、抗CD38单克隆抗体、核输出蛋白抑制剂、双特异性抗体及CAR-T细胞疗法等。支持治疗贯穿始终，包括双膦酸盐防治骨病、促红细胞生成素改善贫血、预防感染及管理肾功能不全等。第八章骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征是一组克隆性造血干细胞疾病，其特征是无效造血导致血细胞减少和高风险向急性髓系白血病转化。诊断基于持续性血细胞减少、骨髓病态造血、克隆性细胞遗传学异常，并需排除其他原因。预后评估采用修订的国际预后积分系统，根据骨髓原始细胞比例、核型及血细胞减少系列数进行危险分层。治疗策略根据IPSS-R分层制定。低危组治疗以支持治疗为主，包括输血、促红细胞生成素、G-CSF等。对于伴有5q-的输血依赖患者，来那度胺是一线选择。高危组患者治疗目标是改变疾病自然病程，去甲基化药物是标准治疗。部分适合的高危患者可考虑异基因造血干细胞移植，这是目前唯一可能根治MDS的手段。所有患者均应定期监测疾病进展。第九章造血干细胞移植应用原则造血干细胞移植是治疗多种恶性血液病的重要手段。根据干细胞来源可分为自体移植和异基因移植。自体移植主要用于对化疗敏感、骨髓未受累的淋巴瘤、骨髓瘤患者，作为巩固治疗。异基因移植则通过移植物抗白血病效应根治疾病，用于高危、复发/难治性白血病、MDS及部分淋巴瘤。移植前需对患者疾病状态、年龄、合并症及供者情况进行全面评估。预处理方案分为清髓性、降低强度和非清髓性，需根据患者情况和疾病类型个体化选择。移植后并发症的预防与管理至关重要，包括移植物抗宿主病、感染、肝静脉闭塞病、移植后淋巴组织增殖性疾病等。移植后需长期随访，监测疾病复发、远期并发症及生存质量。第十章支持治疗与长期随访恶性血液病及其治疗常导致一系列并发症，积极有效的支持治疗是保障治疗顺利进行、降低非复发死亡率、提高患者