省医院感染管理工作总结

省医院感染管理工作总结202X年度全省医院感染管理工作紧紧围绕国家卫生健康委《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度》要求，以降低医院感染发病率、防范医院感染暴发事件、保障医疗质量安全为核心目标，统筹推进全省各级医疗机构感控体系建设、重点环节管控、人员能力提升、督导考核问责等各项任务，全年未发生较大及以上医院感染暴发事件，医院感染核心控制指标持续优于全国平均水平，有效筑牢了全省医疗质量安全底线。感控体系与制度建设持续深化。省级层面调整充实省医院感染管理质量控制中心组成人员，由省人民医院、省中医院、省肿瘤医院等12家三级甲等医院的感控、临床、检验、药学、护理等领域37名核心专家组成，下设重点科室感控、基层感控、消毒灭菌、多重耐药菌防控4个专项工作组，明确各组职责分工及年度工作任务，全年组织召开质控中心工作例会6次、专题研讨会3次，研究解决感控工作中的重点难点问题19项。制定印发《202X年全省医院感染管理工作要点》《全省基层医疗机构感控工作规范（试行）》《医疗机构血液透析室感控管理实施细则》《医疗机构内镜中心消毒灭菌操作指南》等7项规范性文件及操作指南，细化各级各类医疗机构感控工作要求，为全省感控工作标准化、规范化开展提供制度遵循。市、县两级均按要求成立相应的感控质控组织，全省16个地级市、104个县（市、区）实现感控质控中心全覆盖，其中13个市的感控质控中心依托三甲医院设立，配备专职工作人员，负责辖区内感控工作的技术指导、质量评估、人员培训等工作。各级医疗机构严格落实感控主体责任，按要求设立独立的医院感染管理部门，配备专职感控人员，截至202X年底，全省三级医院专职感控人员配置床位比达1:238，超额完成国家1:250的配置要求；二级医院专职感控人员平均配置4.2名，较上一年度增加0.8名，其中92.7%的二级医院配备了3名以上专职感控人员；基层医疗机构专兼职感控人员配备率达97.2%，较上一年度提升8.5个百分点，初步构建起省级统筹、市级负责、县级落实、医疗机构具体实施的四级感控工作网络，感控工作的组织保障能力显著提升。重点领域感控管控成效显著。聚焦发热门诊、急诊、重症医学科、血液透析室、消毒供应中心、新生儿病房、内镜中心、口腔科等高风险科室，制定专项感控标准及检查细则，实行清单化管理。针对发热门诊感控，组织开展专项排查2轮，覆盖全省所有设置发热门诊的172家医疗机构，督促整改发热门诊布局流程不合理、三区两通道划分不规范、个人防护落实不到位等问题217条，全省发热门诊全部达到国家设置标准，全年未发生发热门诊相关交叉感染事件。针对血液透析室感控，开展拉网式专项检查，排查全省176家开展血液透析服务的医疗机构，排查出血透用水质监测不合格、透析器复用不规范、患者乙肝丙肝筛查不及时等问题237条，下达限期整改通知书42份，对3家问题严重的机构暂停血液透析服务进行整改，截至年底所有问题全部整改到位，全年未发生血液透析相关医院感染暴发事件。针对消毒供应中心，开展质量专项评估，覆盖189家二级以上医疗机构的消毒供应中心，评估合格率达94.2%，推进消毒供应中心集中化管理，全省87%的二级以上医疗机构实现所有重复使用诊疗器械的集中消毒灭菌，62%的县（市、区）建立县域消毒供应中心，为乡镇卫生院、村卫生室等基层机构提供集中消毒服务，有效解决了基层机构消毒灭菌能力不足的问题。针对内镜中心，制定内镜清洗消毒操作规范及质量控制标准，组织开展专项培训及检查，全省二级以上医疗机构内镜清洗消毒合格率达96.8%，较上一年度提升3.1个百分点。重点环节管控持续强化。严格落实手卫生管理制度，在全省各级医疗机构推进手卫生促进专项行动，统一手卫生标识，规范手卫生设施配置，加强手卫生宣传教育及监督考核，全年全省二级以上医疗机构手卫生依从性平均达92.3%，较上一年度提升4.7个百分点，手卫生知识知晓率达96.1%，手卫生用品配置合格率达100%，基层医疗机构手卫生依从性达71.4%，较上一年度提升10.2个百分点。强化消毒灭菌质量管控，建立消毒灭菌效果定期监测制度，要求各级医疗机构对空气、物体表面、医疗器械、消毒药剂等每月开展监测，监测结果及时上报辖区感控质控中心，全年全省二级以上医疗机构消毒灭菌效果监测合格率达99.2%，较上一年度提升0.5个百分点。规范医疗废物管理，联合省生态环境厅开展医疗废物专项检查，检查各级各类医疗机构423家，发现医疗废物分类不规范、暂存点设置不合理、转运记录不全、处置流程不规范等问题178条，整改完成率达98.3%，全省医疗机构医疗废物规范处置率达100%，未发生医疗废物泄漏、流失等事件。加强医务人员职业暴露防护，完善职业暴露报告及处置流程，组织开展职业暴露防护专题培训3期，推广安全注射器具，全省二级以上医疗机构安全注射器具使用率达95.6%，较上一年度提升6.3个百分点，全年全省二级以上医疗机构共报告医务人员职业暴露事件1247起，其中锐器伤占比89.2%，黏膜暴露占比7.8%，所有职业暴露人员均得到及时规范的处置及随访，未发生职业暴露导致的感染事件。专项监测与多重耐药菌防控成效突出。健全医院感染监测体系，在全省二级以上医疗机构全面开展医院感染综合性监测及目标性监测，省级层面统一监测指标及上报口径，建立监测数据月度上报、季度分析、年度通报制度。202X年全省二级以上医疗机构共报告医院感染病例12.47万例，医院感染发病率为2.14%，较上一年度下降0.21个百分点，其中下呼吸道感染占比32.7%、泌尿系感染占比18.2%、手术部位感染占比12.9%、胃肠道感染占比10.5%，均处于全国较低水平。组织开展全省医院感染现患率调查，覆盖217家二级以上医疗机构、18.7万张开放床位，实际调查住院患者16.2万例，现患率为2.37%，较上一年度下降0.18个百分点。推进手术部位感染、ICU医院感染、新生儿病房医院感染等目标性监测，全省三级医院I类切口手术部位感染率达0.58%，较上一年度下降0.12个百分点，I类切口手术抗菌药物预防使用率达28.7%，符合国家30%以下的管控要求；ICU医院感染发病率为7.2‰，较上一年度下降0.8‰。加强多重耐药菌防控，建立多部门协作机制，感控、临床、检验、药学等部门协同推进抗菌药物合理使用及多重耐药菌防控工作。严格落实抗菌药物分级管理制度，加强抗菌药物临床应用监测，全省二级以上医疗机构抗菌药物使用强度为38.2DDDs/百人天，较上一年度下降2.1DDDs/百人天，门诊抗菌药物使用率为15.3%，住院抗菌药物使用率为42.7%，均符合国家管控要求。强化多重耐药菌监测及预警，全省二级以上医疗机构全部开展多重耐药菌目标性监测，202X年耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率为8.7%，耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）检出率为3.2%，耐万古霉素肠球菌（VRE）检出率为0.4%，较上一年度分别下降1.1个、0.6个、0.1个百分点。严格落实多重耐药菌接触隔离措施，对多重耐药菌感染或定植患者实行单间隔离或床边隔离，标注多重耐药菌标识，加强手卫生、环境消毒、器械专用等防控措施，有效防范了多重耐药菌的院内传播。感控人员培训与科研能力稳步提升。分层分类开展感控培训，针对不同层级、不同岗位的人员制定个性化培训方案，确保培训的针对性及实效性。省级层面全年举办线下集中培训6期，其中感控专职人员高级研修班2期、重点科室感控培训班3期、基层感控师资培训班1期，覆盖各级医疗机构感控专职人员、重点科室负责人、感控师资共1872人次，培训内容涵盖感控新规解读、重点科室感控难点、消毒灭菌新技术、多重耐药菌防控、医院感染暴发处置等。依托省继续医学教育平台开设线上感控专项课程32门，邀请国内及省内知名感控专家授课，内容覆盖基础感控知识、各科室感控规范、职业防护等多个方面，全年累计注册学习人数达12.7万人次，完成学习并考核通过人数达11.86万人次，考核通过率达93.4%，有效扩大了培训覆盖面。针对基层医疗机构感控能力薄弱的问题，组织开展“感控下乡”巡回培训12场次，覆盖全省16个市的19个偏远县（市、区），培训基层医护人员、乡村医生共4200余人次，培训采用理论讲解+现场实操+问题答疑的形式，现场指导基层机构整改感控问题320余条，有效提升了基层人员的感控意识及操作能力。组织开展全省第二届医院感染管理技能竞赛，设置理论考试、实操考核、案例分析三个环节，其中理论考试涵盖感控法律法规、基础规范、各领域感控知识等内容，实操考核包括手卫生操作、穿脱防护服、内镜清洗消毒、医疗废物分类等项目，案例分析围绕医院感染暴发处置、重点科室感控难点等场景设置题目。来自全省各级医疗机构的48支代表队、144名选手参赛，经过3天的激烈角逐，评选出团体一等奖2个、二等奖5个、三等奖8个，个人一等奖10名、二等奖20名、三等奖30名，竞赛获奖情况纳入个人职称评审加分项及医疗机构绩效考核内容，有效激发了全省感控从业人员的学习积极性，营造了比学赶超的良好氛围。加大感控科研扶持力度，设立省级感控科研专项基金，202X年共立项感控科研项目27项，其中重点项目5项、一般项目22项，资助经费共135万元，重点支持基层感控模式探索、多重耐药菌防控、数字化感控应用等领域的研究。全年全省感控领域共发表SCI论文18篇、中文核心期刊论文76篇，获得省部级科技进步奖3项、市厅级科技进步奖12项。推广“数字化感控实时监测系统”“多重耐药菌快速识别预警机制”“手术部位感染风险评估模型”等适宜技术11项，其中数字化感控实时监测系统已在全省37家三级医院推广应用，实现了医院感染病例自动预警、多重耐药菌实时监测、手卫生依从性智能统计等功能，有效提升了感控工作的效率及精细化水平。督导考核与问题整改机制不断完善。建立常态化督导考核机制，采取专项督导、综合检查、飞行检查相结合的方式，对各级医疗机构感控工作开展情况进行监督检查，对发现的问题实行清单化管理、闭环式整改。全年共组织开展省级感控专项督导4轮，分别为春季基层医疗机构感控专项督导、夏季血液透析室感控专项督导、秋季消毒供应中心及内镜中心感控专项督导、冬季重点科室感控综合督导，覆盖全省16个市的217家二级以上医疗机构、342家基层医疗机构及民营医院，累计发现各类感控风险隐患1247条，其中重大隐患29条、一般隐患1218条，下达限期整改通知书187份，对11家整改不力的医疗机构进行省级通报批评，约谈医疗机构主要负责人17人。建立“问题清单-整改台账-跟踪销号-回头看”的闭环整改机制，对督导发现的问题逐一建立整改台账，明确整改责任人、整改措施及整改时限，由辖区感控质控中心负责跟踪整改进度，整改完成后组织验收，验收合格后方可销号。对重大隐患实行省级挂牌督办，安排专人跟踪整改进展，确保隐患整改到位。针对全年督导发现的问题，组织开展“回头看”检查2轮，抽查医疗机构87家，发现问题反弹的机构7家，均已责令重新整改并予以通报批评。截至202X年12月31日，全年督导发现的1247条隐患中，已完成整改1231条，整改完成率达98.7%，未整改到位的16条隐患均为基层机构基础设施改造类问题，已建立动态跟踪台账，明确202X年6月底前全部整改到位。将感控工作纳入公立医院绩效考核、医院等级评审、医疗机构校验的重要内容，提高感控指标的考核权重，其中公立医院绩效考核中感控相关指标权重达10%，包括医院感染发病率、手卫生依从性、多重耐药菌检出率、消毒灭菌合格率等核心指标。建立感控工作通报制度，每季度向全省通报各级医疗机构感控监测数据、督导检查及整改情况，对感控工作成效突出的机构及个人予以表彰奖励，对工作不力、发生医院感染暴发事件的机构及相关责任人依法依规追究责任。202X年共表彰感控工作先进集体30个、先进个人50名，对2家发生一般医院感染暴发事件的机构进行了通报批评，对相关责任人进行了处理。当前全省感控工作仍存在部分短板与不足。虽然全省感控工作取得了一定成效，但与国家要求、群众期盼相比仍有差距，主要体现在五个方面：一是基层医疗机构感控能力薄弱，部分乡镇卫生院、村卫生室的专兼职感控人员无医学相关专业背景，未接受过系统的感控知识培训，感控意识淡薄，感控制度落实不到位，消毒灭菌操作不规范，手卫生依从性仅为62.7%，远低于二级以上医疗机构水平，部分基层机构甚至存在消毒设施配备不足、医疗废物处置不规范等问题，存在较大的感控风险隐患。二是民营医疗机构感控管理不到位，部分民营医院存在重经济效益、轻感控投入的问题，感控部门设置不规范，专职人员配置不足，部分一级民营医院未配备专职感控人员，感控工作处于被动应付状态，全年督导发现的问题中，民营机构占比达42.6%，明显高于公立医疗机构。三是感控信息化建设不均衡，三级医院普遍建立了医院感染实时监测系统，能够实现感染病例自动预警、多重耐药菌实时监测、手卫生依从性智能统计等功能，但二级医院中仅47.3%建立了感控信息系统，基层医疗机构基本采用手工登记的方式开展感控监测，数据准确性、及时性不足，难以实现精细化管理，各级医疗机构之间的感控信息尚未实现互联互通，患者转院、转诊时多重耐药菌感染或定植信息无法及时传递，存在交叉传播风险。四是感控从业人员职业发展路径不清晰，部分医疗机构未将感控人员纳入临床技术人员序列，职称评审、薪酬待遇、评优评先等方面缺乏相应的保障机制，导致感控队伍稳定性不足，全年全省感控专职人员流失率达7.8%，其中基层机构流失率达12.3%，影响了感控工作的连续性及质量。五是重点人群感控难度较大，随着人口老龄化加剧，老年住院患者、长期卧床患者、免疫功能低下患者等重点人群占比不断上升，这类患者基础疾病多、抵抗力差，是医院感染的高发人群，给感控工作带来了较大的挑战。下一步全省将从五个方面持续推进感控工作提质增效。针对存在的问题，全省感控工作将坚持问题导向、目标导向、结果导向，持续补短板、强弱项，不断提升全省感控工作水平，切实保障医疗质量安全。一是持续夯实感控体系建设。督促未按要求设置感控部门、配置感控人员的医疗机构限期整改，重点推进民营医疗机构、基层医疗机构的感控队伍建设，要求202X年底前所有二级民营医院必须设立独立的感控部门并配齐专职人员，基层医疗机构专兼职感控人员配备率达到100%，且必须具备医学相关专业背景。建立感控人员准入制度及岗位规范化培训制度，新入职感控专职人员必须经过省级规范化培训并考核合格后方可上岗，现有感控专职人员每年接受不少于40学时的继续教育。完善感控人员职业发展保障机制，明确感控人员属于临床技术岗位，在职称评审、薪酬待遇、评优评先等方面与临床医护人员享受同等待遇，稳定感控队伍。二是加快推进感控信息化建设。搭建省级医院感染管理监测平台，整合各级医疗机构的HIS、LIS、PACS、EMR等系统数据，实现医院感染病例自动监测、多重耐药菌实时预警、消毒灭菌质量在线监控、手卫生依从性智能分析、医院感染暴发自动预警等功能，202X年底前实现三级医院全覆盖、二级医院覆盖率达80%以上，202X+1年底前覆盖所有基层医疗机构。推动建立跨机构感控信息共享机制，将多重耐药菌感染/定植信息、医院感染相关病史等纳入电子病历共享内容，实现医疗机构之间的信息互通，患者转诊时相关感控信息自动推送至接收医疗机构，防范多重耐药菌跨机构传播。三是深化重点领域感控专项管控。持续开展基层医疗机构感控帮扶行动，组织三级医院感控专家对口帮扶县级医院及基层医疗机构，每年帮扶时间不少于2个月，帮助基层机构建立健全感控制度、规范感控操作流程、提升感控人员能力，202X年底前实现全省所有脱贫县的县级