（新）医院感染暴发报告2篇

（新）医院感染暴发报告(2篇）第一篇2024年3月12日，某三甲医院新生儿重症监护室（NICU）责任护士在晨间护理时发现，3名住院早产低体重儿出现不明原因发热、心率增快及外周血白细胞计数异常升高，随即上报科室护士长及科主任，科室当日10时30分将情况报送至医院感染管理科。经感染管理科初步核实，近72小时内NICU累计出现3例晚发性败血症病例，且病原学检测均为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），符合国家卫生健康委《医院感染暴发控制指南》中“短时间内同一病区出现3例及以上同源性医院感染病例”的暴发判定标准，医院感染管理委员会于当日11时启动全院医院感染暴发应急处置预案，成立专项调查组开展全面调查。一、暴发概况与病例详情本次暴发涉及病例均为NICU住院的早产低体重儿，病例定义参照《新生儿医院感染诊断标准（2019版）》，确诊病例为出生后72小时后出现败血症症状，血培养检出MRSA的患儿；疑似病例为出现发热、心率增快等症状但未完成病原学检测的患儿。本次共确诊4例病例，其中3例为晚发性败血症，1例为无症状带菌者，具体信息如下：病例1：男婴，孕32周剖宫产出生，出生体重1780g，入院诊断为呼吸窘迫综合征，予无创呼吸机辅助通气、肠外营养支持，3月8日出现体温升高至38.6℃，外周血白细胞计数18.2×10^9/L，降钙素原（PCT）12.5ng/mL，血培养检出MRSA，确诊为晚发性败血症；病例2：女婴，孕31周顺产出生，出生体重1620g，入院诊断为新生儿窒息，予中心静脉导管留置、抗菌药物预防感染，3月10日出现体温39.1℃，PCT15.3ng/mL，血培养检出MRSA，确诊为晚发性败血症；病例3：男婴，孕33周剖宫产出生，出生体重1910g，入院诊断为新生儿肺炎，3月12日出现体温38.3℃，PCT9.7ng/mL，血培养检出MRSA，确诊为晚发性败血症；病例4：女婴，孕32周顺产出生，出生体重1750g，与病例2同病房住院，3月11日常规鼻咽拭子筛查检出MRSA，无明显感染症状，判定为无症状带菌者。所有病例均分布在NICU东病区的3、5、7、9号床位，发病时间集中在3月8日至12日，发病高峰出现在3月10日至11日，符合暴发的时间分布特征。二、流行病学调查专项调查组由感染管理科、检验科、儿科、药学部共8名专业人员组成，调查周期为3月12日至18日，主要开展以下工作：1.现场巡查与流程梳理：调查组实地查看NICU的工作流程，发现科室共有医护人员12名，床位编制15张，实际住院患儿12名。当日当班护士共6名，其中2名护士同时护理了3例确诊病例及无症状带菌者。调查组调取了近7天的护理记录、消毒记录、体温监测记录，发现科室的手卫生依从性抽查记录显示，3月1日至11日的平均手卫生依从率仅为62%，远低于国家规范要求的90%；暖箱的清洁消毒仅在每周五进行一次终末消毒，未做到每日擦拭消毒；呼吸机管路的更换周期为7天，但3月1日至12日期间未按要求更换过管路。2.病例对照研究：调查组选取10名同期住院的非病例早产低体重儿作为对照组，对比两组患儿的危险因素，结果显示：病例组中心静脉导管留置时间超过72小时的比例为100%，对照组为30%，差异有统计学意义（P<0.05）；病例组使用有创呼吸机的比例为75%，对照组为20%，差异有统计学意义（P<0.05）；病例组接受肠外营养的比例为100%，对照组为40%，差异有统计学意义（P<0.05）。进一步分析接触史发现，所有病例均由护士李某、王某负责护理，该两名护士在3月8日至12日期间未出现呼吸道或皮肤感染症状，但存在未按规范更换手套、手消毒不彻底的情况。3.医护人员筛查：调查组对NICU所有医护人员进行鼻咽拭子、手拭子采样检测，结果显示护士李某、王某的鼻咽拭子培养检出MRSA，药敏试验结果与患儿血培养分离的MRSA完全一致，确认该两名护士为MRSA带菌者，是本次暴发的传染源。三、病原学检测与溯源分析检验科对所有病例的血培养标本及环境、医护人员采样标本进行了严格检测：1.菌株鉴定与药敏试验：采用全自动微生物鉴定系统（VITEK2Compact）对分离的菌株进行鉴定，结果均为MRSA；药敏试验显示所有菌株对万古霉素、利奈唑胺敏感，对青霉素、头孢菌素、红霉素、克林霉素耐药。2.同源性分析：采用脉冲场凝胶电泳（PFGE）对分离的MRSA菌株进行同源性分析，结果显示病例1、2、3的菌株、无症状带菌者的菌株、护士李某、王某的鼻腔分离菌株的带型完全一致，确认本次暴发为同源MRSA感染暴发。3.环境采样检测：共采集NICU东病区的暖箱表面、呼吸机管路内壁、监护仪表面、地面、医护人员手拭子等样本共32份，其中3台暖箱表面检出MRSA，2台呼吸机管路内壁检出MRSA，其余样本均为阴性，提示环境已被MRSA污染，进一步验证了接触传播的途径。四、感染控制措施与处置针对本次暴发，调查组立即制定并实施了以下感染控制措施：1.应急隔离与管控：将3例确诊病例及无症状带菌者转入NICU单独隔离病房，实施接触隔离措施，医护人员进入隔离病房需佩戴帽子、医用外科口罩、无菌手套、隔离衣，离开时严格执行七步洗手法消毒手；所有病例的废弃物均按感染性医疗废物处理，使用双层黄色垃圾袋封装并标注“MRSA感染”标识。2.暂停收治新患儿：暂停接收新的NICU住院患儿，已预约的12名患儿协调转至其他具备新生儿救治条件的医院，避免交叉感染扩散。3.环境终末消毒：对NICU东病区的所有环境进行彻底清洁消毒，用1000mg/L含氯消毒剂擦拭所有物体表面，每天2次；地面用含氯消毒剂拖地，每天3次；暖箱、呼吸机管路、监护仪等设备每次使用后均进行消毒，每周进行一次全面终末消毒；对所有重复使用的器械如听诊器、血压计袖带等进行高压蒸汽灭菌处理。4.手卫生强化与督导：在NICU的每个床头、治疗车、护士站均放置速干手消毒剂，要求医护人员在接触患儿前后、接触污染物后、摘手套后必须进行手卫生；感染管理科每日安排专人进行手卫生依从性抽查，记录抽查结果并每日在科室晨会通报，对依从性不达标的医护人员进行现场指导。5.人员管理与筛查：对接触过病例的医护人员进行鼻咽拭子采样筛查，护士李某、王某暂停工作，接受万古霉素抗感染治疗，连续3次鼻咽拭子培养阴性后方可返岗；其余医护人员每日监测体温及鼻咽部症状，出现发热、咳嗽等症状立即离岗排查。6.抗菌药物调整与管理：根据药敏试验结果，调整病例的抗菌药物治疗方案，使用万古霉素进行抗感染治疗，同时监测抗菌药物的使用情况，避免滥用耐药菌；对所有住院患儿的抗菌药物使用进行评估，必要时调整预防用药方案。7.后续防控与培训：在暴发控制后，组织NICU全体医护人员进行医院感染暴发防控、MRSA感染防控、手卫生规范的专题培训，考核合格后方可上岗；建立NICU医院感染监测数据库，每日汇总医院感染病例情况，每周进行一次耐药菌监测分析，对出现的异常情况及时预警。五、处置结果与改进措施截至2024年3月22日，NICU未再出现新的晚发性败血症病例，3例确诊病例分别于3月18日、20日、22日痊愈出院，无症状带菌者于3月19日鼻咽拭子培养转阴，于3月21日返岗工作。3月22日，感染管理科对NICU东病区的环境进行终末消毒采样，共采集样本25份，均未检出MRSA，符合消毒合格标准。3月25日，医院感染管理委员会召开专题会议，宣布本次医院感染暴发解除应急处置预案，恢复NICU正常收治工作。本次暴发暴露出NICU在感染防控工作中存在的多个短板：一是手卫生依从性不足，医护人员对感染防控的重视程度不够；二是环境消毒不规范，未做到日常清洁与定期终末消毒相结合；三是耐药菌监测不到位，未对早产低体重儿进行常规的鼻咽拭子筛查，未能早期发现带菌者；四是人员培训不足，部分新入职医护人员对MRSA感染的防控知识掌握不足。针对以上问题，医院制定了以下长期改进措施：一是修订《NICU医院感染防控管理规范》，明确手卫生执行标准、环境消毒频次、器械消毒流程，增加每日手卫生抽查制度，每月进行手卫生依从性调查，结果与科室绩效考核挂钩；二是建立NICU耐药菌监测数据库，对所有新入院的早产低体重儿进行常规鼻咽拭子筛查，每周汇总耐药菌监测结果，及时发现带菌者并采取隔离措施；三是加强医护人员培训，每年组织两次医院感染防控专题培训，新入职人员需进行为期一周的感染防控培训，考核合格后方可上岗；四是增加感染防控投入，为NICU配备足够的手卫生设施、消毒用品及防护用品，定期对消毒设备进行维护保养；五是建立医院感染暴发预警机制，对各科室上报的医院感染病例进行实时监测，一旦发现异常情况立即启动应急处置预案。第二篇2024年5月19日，某二甲医院消化内科主任医师接到患者投诉，称其5月10日在本院内镜中心行无痛胃镜检查后72小时内出现寒战、高热及上腹部剧烈疼痛，经当地医院急诊检查确诊为急性化脓性胆管炎，血培养检出铜绿假单胞菌。主任医师随即联系医院感染管理科，感染管理科值班人员调取患者病历后，发现该患者的内镜检查记录显示使用的是编号为XX-003的胃镜，且检查当日内镜中心消毒记录存在异常，随后又接到另外3名同时间段接受内镜检查后出现相似症状的患者反馈，经初步核实，4例患者的血培养均检出铜绿假单胞菌，且均使用了同期同一批次消毒的内镜，符合医院感染暴发判定标准，医院感染管理委员会于当日14时启动内镜相关医院感染暴发应急处置流程，组建专项溯源调查组开展全链条调查。一、暴发概况与病例详情本次暴发涉及病例均为在本院内镜中心行上消化道内镜检查后出现医院感染的患者，病例定义参照《内镜诊疗相关医院感染诊断标准》，确诊病例为内镜检查后72小时内出现发热、腹痛等症状，血培养或胆汁培养检出铜绿假单胞菌的患者；疑似病例为出现发热、腹痛等症状但未完成病原学检测的患者。本次共确诊4例病例，具体信息如下：病例1：男，72岁，既往有慢性萎缩性胃炎病史，5月10日在本院内镜中心行无痛胃镜检查，取胃窦黏膜活检2块，5月12日出现寒战、高热（体温39.2℃），上腹部疼痛，急诊入院，血培养检出铜绿假单胞菌，腹部CT提示急性胆囊炎，给予头孢哌酮舒巴坦治疗后好转；病例2：女，65岁，既往有胆囊结石病史，5月12日在本院内镜中心行无痛胃镜检查，5月14日出现发热、右上腹疼痛，血培养检出铜绿假单胞菌，确诊为急性化脓性胆管炎；病例3：男，70岁，既往有2型糖尿病史，5月15日在本院内镜中心行胃镜下息肉切除手术，5月17日出现发热、腹泻，血培养检出铜绿假单胞菌，确诊为血流感染；病例4：女，68岁，既往有慢性胃炎病史，5月17日在本院内镜中心行无痛胃镜检查，5月19日出现发热、腹痛，血培养检出铜绿假单胞菌，确诊为急性胃炎伴感染。所有病例均在5月10日至17日期间接受内镜检查，发病时间集中在检查后24至72小时，符合暴发的时间分布特征。调查组进一步调取内镜中心的检查记录，发现4例患者使用的内镜分别为XX-003、XX-005、XX-007、XX-009，均为同一批次消毒的内镜，消毒时间集中在5月9日至16日。二、流行病学调查专项调查组由感染管理科、检验科、消化内科、设备科共7名专业人员组成，调查周期为5月19日至25日，主要开展以下工作：1.内镜消毒流程核查：本院内镜中心使用的是全自动内镜清洗消毒机，型号为XX牌，消毒程序为：预清洗→水洗→酶洗→水洗→消毒→终末水洗→干燥，消毒时间为30分钟，使用的消毒剂为2%戊二醛，要求消毒剂浓度每天监测，每周更换一次。调查组调取了5月8日至18日的消毒记录，发现有5天的戊二醛浓度低于2%，分别是5月10日、12日、15日、17日、18日，其中5月10日的浓度仅为1.2%，5月12日的浓度仅为1.5%；查看自动消毒机的运行日志，发现5月10日的消毒程序只运行了15分钟就停止了，原因是消毒机的压力传感器故障，但工作人员未及时报修，而是直接跳过了消毒步骤，仅用清水冲洗后就将内镜放回储存柜。2.内镜采样检测：调查组对内镜中心现存的10条胃镜进行采样检测，分别采集内镜的活检孔道、按钮、接口等部位的拭子，结果显示XX-003、XX-005、XX-007、XX-009四条内镜的活检孔道拭子均检出铜绿假单胞菌，其余内镜的采样结果为阴性。调查组将检出的铜绿假单胞菌菌株送至检验科进行药敏试验，结果显示所有菌株对头孢他啶、哌拉西林他唑巴坦敏感，对氨苄西林、头孢唑林耐药。3.同源性分析：采用脉冲场凝胶电泳（PFGE）对分离的铜绿假单胞菌菌株进行同源性分析，结果显示4例患者的菌株、四条内镜分离的菌株的带型完全一致，确认本次暴发为同源铜绿假单胞菌感染暴发，传染源为消毒不合格的内镜。4.环境与人员筛查：调查组对内镜中心的环境进行采样检测，包括清洗槽、消毒机内部、储存柜表面、医护人员手拭子等样本共20份，结果显示清洗槽的内壁检出铜绿假单胞菌，其余样本均为阴性；对内镜中心的14名医护人员进行鼻咽拭子、手拭子采样检测，未检出铜绿假单胞菌，排除医护人员带菌传播的可能。三、溯源调查与原因分析通过全链条溯源调查，调查组明确了本次暴发的直接原因与根本原因：1.直接原因：内镜消毒流程执行不规范，一是自动消毒机的压力传感器故障后未及时报修，导致消毒程序缩短，消毒时间不足；二是戊二醛消毒剂浓度未按要求每日监测，部分时间段浓度低于标准要求，无法有效杀灭铜绿假单胞菌；三是内镜的活检孔道未进行人工刷洗，仅用清水冲洗，导致残留的生物膜未被清除，为铜绿假单胞菌的定植提供了条件。2.根本原因：一是内镜中心的感染防控管理制度不完善，未明确消毒流程的监督责任，消毒记录存在造假情况；二是医护人员培训不足，部分工作人员对内镜清洗消毒的规范要求掌握不到位，未严格执行消毒程序；三是设备维护不及时，自动消毒机未按要求定期进行检修，导致故障未被及时发现；四是监管不到位，医院感染管理科未定期对内镜中心的消毒效果进行采样监测，未能早期发现异常情况。四、感染控制措施与处置针对本次暴发，调查组立即制定并实施了以下感染控制措施：1.暂停内镜检查与消毒整改：暂停所有内镜检查工作，对内镜中心现存的10条胃镜进行彻底的拆卸清洗，包括活检孔道、按钮、接口等部位，用专用的刷子刷洗，去除残留的生物膜；将所有内镜浸泡在2%戊二醛消毒剂中30分钟，然后用无菌水冲洗，干燥后进行采样检测，所有内镜的采样合格后方可恢复使用。2.患者随访与排查：对4例确诊病例进行随访，监测他们的治疗情况，确保他们痊愈；对所有在5月1日至5月19日期间在本院内镜中心行内镜检查的217名患者进行电话随访，排查是否有类似的发热、腹痛等症状，共排查出5名疑似病例，采集他们的血培养标本，结果未检出铜绿假单胞菌，排除感染。3.环境消毒与清洁：对内镜中心的所有环境进行彻底清洁消毒，用1000mg/L含氯消毒剂擦拭所有物体表面，每天2次；清洗槽、消毒机内部用5000mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟，然后用无菌水冲洗；每周对内镜中心的环境进行一次全面采样监测。4.人员培训与管理：对内镜中心的所有医护人员进行内镜清洗消毒规范、手卫生规范、感染防控知识的专题培训，考核合格后方可上岗；建立内镜消毒的电子记录系统，每台内镜的每次消毒都要有详细的记录，包括消毒时间、消毒剂浓度、操作人员姓名等，实现全程可追溯；要求工作人员每日监测戊二醛浓度，每4小时监测一次，浓度低于2%时立即更换消毒剂。5.设备维护与更新：对自动内镜清洗消毒机进行全面检修，更换压力传感器等故障部件；建立设备维护档案，每周对消毒设备进行一次全面检查，每月进行一次校准，确保消毒程序正常运行；对老化的消毒设备进行评估，必要时更换新的设备。6.抗菌药物管理：根据药敏试验结果，调整确诊病例的抗菌药物治疗方案，使用头孢哌酮舒巴坦进行抗感染治疗，同时监