湖北省中职高考专业知识考点解析与技能操作应试指导：护理专业（中篇共上中下3篇）

湖北省中职高考专业知识考点解析与技能操作应试指导（护理专业）01第七章清洁的护理第

一

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分知考纲·运筹帷幄考试要求考点对应本章知识点了解口腔的解剖和功能知识点1皮肤护理的概念及适用对象知识点6，7和8熟悉患者的口腔卫生知识知识点2灭虱、灭虮法的常用药物知识点5淋浴、床上擦浴等皮肤护理的注意事项知识点7和8压疮的发生原因和好发部位知识点9掌握口腔护理的漱口液选择和注意事项知识点3压疮的分期及临床表现知识点10晨、晚间护理的内容知识点12运用特殊口腔护理知识点3床上梳发、床上洗发、床上擦浴知识点4和8综合运用压疮的预防及护理工作知识点11细梳理·了然于胸知识点1口腔的解剖和功能口腔由牙齿、牙龈、颊、硬腭、软腭与舌组成，具有摄取、咀嚼、吞咽食物及感觉、消化等功能。知识点2一般患者的口腔卫生指导指导患者养成良好的口腔卫生习惯嘱患者养成早晚按时刷牙及餐后漱口的习惯，指导患者学习口腔保健的相关知识（例如，睡前不进食对牙齿有刺激性或腐蚀性的食物），嘱患者当口腔干燥时应多饮水，等等。指导患者正确刷牙刷牙方法包括颤动法和竖刷法，每次刷牙时间以3min为宜。12一般患者的口腔卫生指导适用于能独立完成口腔清洁的患者。知识点2一般患者的口腔卫生指导指导患者正确使用牙线刷牙无法彻底清除牙齿间的食物残渣、牙结石和牙菌斑，应配合使用牙线，做好牙齿的彻底清洁。建议每日使用牙线剔牙两次，最好餐后立即进行。指导患者正确清洁和护理义齿活动义齿应在白天佩戴，晚上取下，以使牙床得到休养；取下的牙齿按刷牙的方法用牙膏或义齿清洁剂刷洗，然后用清水冲洗干净，漱口后再戴上；若暂时不戴义齿，则应将义齿浸泡于冷水杯内加盖保存，并每日更换一次清水。需要注意的是，不可将义齿泡在热水或乙醇等消毒溶液中，以免其变色、变形和老化。34知识点3特殊口腔护理特殊口腔护理主要适用于禁食、鼻饲、昏迷、危重、大手术后、高热及有口腔疾病等口腔自理能力存在缺陷的患者。评估计划（1）环境准备：整洁、安静、宽敞、明亮。（2）护士准备：着装整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩。（3）用物准备：治疗盘，内置治疗碗、漱口杯（内盛漱口液）、弯盘、吸水管、手电筒、棉签、治疗巾、橡胶单，必要时备开口器。患者的年龄、病情、意识、口腔卫生状况（如有无异常气味、溃疡、出血等）、口腔卫生知识了解情况、心理状态及合作程度。目的（1）保持口腔清洁、湿润，使患者舒适，预防口腔感染等并发症。（2）去除口腔异味，防止口臭，增强食欲，保持口腔的正常功能。（3）观察口腔黏膜和舌苔的变化，辨别特殊气味，以提供病情变化动态信息，协助诊断和治疗。知识点3特殊口腔护理名称作用0.9%氯化钠溶液清洁口腔，预防感染0.02%呋喃西林溶液清洁口腔，广谱抗菌复方硼砂溶液（朵贝尔溶液）轻度抑菌，除臭1%～3%过氧化氢溶液抗菌、防臭，用于口腔感染有溃烂、坏死组织者1%～4%碳酸氢钠溶液用于真菌感染2%～3%硼酸溶液清洁口腔，防腐、抑菌0.1%醋酸溶液用于铜绿假单胞菌感染0.08%甲硝唑溶液用于厌氧菌感染口腔护理常用的漱口液及其作用知识点3特殊口腔护理患者，男，40岁，因口腔烧伤合并铜绿假单胞菌感染入院。护士为该患者实施口腔护理时，首选的漱口液应是（）。A．2%～3%硼酸溶液 B．朵贝尔溶液C．1%～4%碳酸氢钠溶液 D．0.1%醋酸溶液经典例题

解析：0.1%醋酸溶液可用于铜绿假单胞菌感染。

D知识点3特殊口腔护理实施特殊口腔护理的操作方法操作流程操作内容1．核对、解释携用物至患者床旁，核对患者的姓名、床号和腕带，向患者及其家属解释口腔护理的目的、方法、注意事项及配合要点2．安置体位协助患者取侧卧位（或仰卧位，头偏向护士一侧）3．铺巾、置盘取治疗巾铺于患者颌下，置弯盘于患者口角旁4．湿润口唇用棉签蘸温水湿润患者口唇5．观察口腔嘱患者张口，一手持手电筒，一手用压舌板轻轻撑开颊部（对牙关紧闭者或昏迷患者，可用开口器打开），观察口腔有无异常；若有活动的义齿，则应取下6．协助漱口协助患者用吸水管吸取温开水漱口（漱口水吐于弯盘内），并拭去患者口角处水渍7．擦洗口腔1）擦洗牙外侧面嘱患者咬合上下齿，一手用压舌板轻轻撑开左侧颊部，另一手用弯止血钳夹持无菌棉球由内向外（由臼齿向门齿）纵向擦洗左侧牙齿的外面。同法擦右侧牙齿的外面2）擦洗牙内侧面

和咬合面嘱患者张口，依次擦洗牙齿左上内侧面、左上咬合面、左下内侧面和左下咬合面，然后弧形擦洗左侧颊部。同法擦右侧3）擦洗硬腭部、

舌面及舌下由内向外横向擦洗硬腭部、舌面及舌下（勿触及咽部，以免引起患者恶心）8．再次漱口擦洗完毕，协助患者再次漱口，用治疗巾拭去口角处水渍，必要时协助其佩戴义齿9．观察、涂药再次观察口腔状况。若口唇干裂，则涂一层液状石蜡或润唇膏；若口腔黏膜有溃疡，则涂药于溃疡处10．整理、记录（1）协助患者取舒适卧位，整理床单位。（2）清理用物，洗手、记录知识点3特殊口腔护理注意事项（1）口腔护理时动作应轻柔、细致，擦洗时棉球应包裹弯止血钳尖端，避免损伤口腔黏膜及牙龈，尤其是对凝血功能较差的患者。（2）对昏迷患者，严禁漱口及使用过湿的棉球，以免引起误吸。对牙关紧闭者，不可暴力助其开口，以防误伤牙齿；需用开口器时，应套橡皮套并从臼齿处放入。（3）操作前后，须清点棉球数目；操作时夹紧棉球，每次只夹取一个，以防其遗留在口腔内。（4）对传染病患者，应按隔离原则准备和处理用物、执行相关操作。（5）对长期使用抗生素的患者，应注意观察其口腔黏膜有无真菌感染。知识点4床上梳发、洗发评估计划1）环境准备：整洁，安静，明亮，室温适宜（洗发时调节室温至22℃～26℃），必要时关闭门窗。2）护士准备：着装整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩。3）用物准备：（1）床上梳发（2）床上洗发患者的病情、意识、头发（如头发的分布、长度、脆性与韧性、干湿度、清洁情况、光泽度、颜色等）及周围皮肤情况（如是否油腻，有无瘙痒、皮疹或病变等）、梳发习惯、自理能力、心理状态及合作程度。目的（1）按摩头皮，刺激头部的血液循环，促进头发的新陈代谢。（2）除去污物和头皮屑，使头发清洁、整齐，预防感染。（3）维护患者的自尊和自信，与患者建立良好的护患关系。知识点4床上梳发、洗发实施床上梳发、洗发的操作方法操作流程操作内容床上梳发1．核对、解释携用物至患者床旁，核对患者的姓名、床号和腕带，向患者及其家属解释床上梳发的目的、方法、注意事项及配合要点2．安置体位对可坐起的患者，协助患者坐起或半坐，铺治疗巾于患者肩上；对卧床患者，铺治疗巾于枕头上，协助患者将头转向一侧3．梳理头发（1）将头发从中间分成两股分别梳理，左手握住一股头发，右手持梳，由发根缓慢梳向发梢。若遇长发或头发打结不易梳理，应沿发梢至发根方向梳理，可将头发置于手指上，并用30%乙醇湿润打结处，再慢慢梳理。（2）根据患者的需要编发4．整理、记录（1）将脱落的头发装入纸袋，撤出治疗巾。（2）协助患者取舒适卧位，整理床单位，清理用物。（3）洗手、记录……见教材表1-7-3知识点4床上梳发、洗发注意事项（1）梳发时尽量使用圆钝齿梳子，以防损伤头皮。如果头发较粗或为卷发，可选用齿间距较大的梳子；梳发过程中可同时按摩头皮，以促进头部的血液循环。（2）梳、洗发时动作宜轻柔，不可过度牵拉和用指甲抓，以防损伤患者的头皮。（3）洗发时保证室温和水温适宜，注意保暖，及时擦干头发，避免患者着凉。（4）操作时要注意观察患者的病情变化，若患者的面色、脉搏、呼吸等有异常，则应立即停止操作。（5）洗发时注意保持患者体位舒适，保护伤口及各种管路；病情危重和极度衰弱的患者不宜洗发。知识点5灭虱、灭虮法的常用药物灭虱、灭虮法的常用药物及其配制方法如表。如果没有乙酸，可用食醋代替，100%乙酸1mL相当于市售食醋30mL。常用药物配制方法30%含酸百部酊剂取百部30g放入瓶中，加入50%乙醇100mL，再加入100%乙酸1mL，盖严瓶盖，48h后即可使用30%含酸百部煎剂取百部30g，加水500mL煎煮30min，然后以双层纱布过滤，并挤出药渣中的药液；在药渣中再加水500mL煎煮30min，以同样的方法过滤、挤出药液；将2次取得的药液合并，煎煮至100mL，冷却后加入100%乙酸1mL即可使用灭虱、灭虮法的常用药物及其配制方法知识点6皮肤护理的概念皮肤护理是指护士根据患者的病情和皮肤卫生状况，协助患者进行的常规皮肤清洁和护理，如淋浴、盆浴、床上擦浴等。皮肤护理是清洁护理的一项重要内容，不仅可保持皮肤清洁，为患者带来舒适感，还可预防皮肤感染和压疮等并发症的发生。知识点7淋浴或盆浴的注意事项淋浴或盆浴适用于病情较轻、有自理能力、全身情况良好的患者。患者淋浴或盆浴时，护士应注意以下事项：嘱患者进食1h后才能进行，以免影响消化。妊娠7个月以上的孕妇禁用盆浴；衰弱、创伤或患心脏病等需卧床休息的患者，均不宜淋浴或盆浴；传染病患者应根据病情和隔离原则进行淋浴或盆浴。浴室内应配备防跌倒设施，如防滑垫、浴凳、安全扶手等；浴室不宜锁门，可将“正在使用”标牌挂于浴室门上，以便患者发生意外时能随时进入。注意患者的入浴时间（盆浴时，浸泡时间不可超过20min），时间过长时应予以询问，以防患者发生晕厥、滑跌等意外。若患者发生晕厥，则应立即抬出，并配合医生处理。知识点8床上擦浴床上擦浴适用于病情较重、长期卧床、不能自理或活动受限的患者。评估计划（1）环境准备：安静、宽敞，调节室温至24℃左右，关好门窗。（2）护士准备：着装整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩。（3）用物准备：浴巾，毛巾，清洁衣裤，浴毯，盆数个，热、冷水桶各一，污水桶，浴皂，护理篮和便器（按需备）。患者的年龄、病情、意识和自理能力，患者的皮肤状况，患者的清洁习惯及对清洁用品的喜好，患者对皮肤清洁相关知识的了解程度，患者的心理状态及合作程度。目的（1）清洁皮肤，提升患者生理和心理上的舒适度。（2）促进皮肤的血液循环，增强其排泄功能，预防皮肤感染等并发症。（3）观察患者全身皮肤有无异常，为临床诊治提供依据。知识点8床上擦浴实施床上擦浴的操作方法操作流程操作内容1．核对、解释（1）携用物至患者床旁，将用物放于易取、稳妥处。（2）核对患者的姓名、床号和腕带，向患者及其家属解释床上擦浴的目的、方法、注意事项及配合要点，询问患者有无特殊用物需求2．浴前准备（1）用屏风（或床帘）遮挡患者。（2）调整病床的高度（病情允许的情况下放平床头及床尾支架），松开盖被，移至床尾；用浴毯遮盖患者。（3）协助患者移向床沿。（4）将盆放于床头柜上，倒入适量热水和冷水，调试水温……见教材表1-7-5

床上擦浴的穿、脱衣顺序先脱容易（近侧和健侧）后脱难（远侧和患侧）。先穿难者（远侧和患侧）后容易（近侧和健侧）。锦囊妙“记”知识点8床上擦浴注意事项（1）温水擦浴时易引起患者的排尿和排便反射，应按需要给予患者便器。（2）注意保暖，擦浴过程中随时为患者盖好浴毯，避免不必要的暴露，防止患者受凉。（3）动作应轻柔、敏捷，注意擦洗干净皮肤皱褶处。（4）注意观察病情变化及全身皮肤情况，若患者出现寒战、面色苍白等，则应立即停止擦浴，并给予适当处理。（5）擦浴过程中，注意保护伤口和引流管，避免伤口受压、引流管打折或扭曲。知识点9压疮的发生原因与好发部位压疮是指局部组织因长时间受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧、营养不良而出现的溃烂和坏死。（1）力学因素引起压疮的力学因素有垂直压力（最主要原因）、摩擦力和剪切力，通常是2～3种力联合作用所致。患者大小便失禁、大量出汗、各种引流液渗出等使局部皮肤潮湿，抵抗力下降，易破损和感染。（2）潮湿因素一、压疮的发生原因知识点9压疮的发生原因与好发部位（3）全身营养不良或水肿营养不良（内因）的患者皮下脂肪少，肌肉萎缩，一旦局部受压，因缺乏肌肉组织和脂肪组织的保护而容易出现血液循环障碍，继而引发压疮；水肿患者血液循环不良，皮肤较薄，抵抗力减弱，局部受压后易破损。年龄（老年人更易出现压疮）、温度（高热）、精神等因素。（4）其他一、压疮的发生原因知识点9压疮的发生原因与好发部位二、压疮的好发部位压疮好发于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与体位有密切的关系。好发于枕骨粗隆部、肩胛部、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部（最容易）、足跟部。（1）仰卧位好发于耳郭、肩峰、肋部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝处。（2）侧卧位好发于面颊部、耳郭、肩峰、肋缘突出部、髂前上棘、膝部、足趾部、女性的乳房和男性的生殖器。（3）俯卧位好发于坐骨结节处。（4）坐位知识点10压疮的分期与临床表现分期临床表现淤血红润期（Ⅰ期）受压的局部皮肤出现红、肿、热、麻木或触痛，但皮肤表面无破损，为可逆性改变炎性浸润期（Ⅱ期）红肿部位持续受压，血液循环仍得不到改善，静脉回流受阻，受压皮肤表面颜色转为紫红色，皮下产生硬结，表皮出现水疱，此时水疱极易破溃；此期患者有疼痛感浅度溃疡期（Ⅲ期）静脉血液回流严重受阻，局部淤血致血栓形成，组织缺血、缺氧。全层皮肤破损，可深及皮下组织和深层组织，表皮水疱逐渐扩大、破溃，真皮层疮面有黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，形成溃疡；此期患者疼痛感加剧坏死溃疡期（Ⅳ期）坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，脓性分泌物增多，坏死组织发黑，有臭味，感染向周围及深部扩展，可达骨骼，甚至造成败血症压疮的分期与临床表现知识点10压疮的分期与临床表现

压疮的分期压疮分期巧分辨，不同颜色好辨别：红一期，紫二期，黄三期，黑四期。锦囊妙“记”患者，男，70岁，因髋骨骨折行骨牵引，已卧床6周。近日主诉臀部麻木且有触痛，检查发现局部皮肤红肿、无破损。该患者的皮肤改变符合压疮（）的表现。A．淤血红润期B．炎性浸润期C．浅度溃疡D．坏死溃疡期经典例题

解析：

患者受压的局部皮肤出现红肿、麻木和触痛，但皮肤表面无破损，符合压疮淤血红润期的临床表现。A知识点11压疮的预防与护理预防压疮的关键在于消除其发生的原因。护士在工作中应做到“六勤一好”，即“勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换和营养好”；交接班时，要严格细致地交接患者的局部皮肤情况及护理措施落实情况。一、压疮的预防（一）避免局部组织长期受压（1）经常更换体位：更换体位可减轻组织的压力，鼓励和协助患者经常翻身是预防压疮最简单、有效的方法。对于卧床患者，可视患者的病情及局部受压情况而定，一般每2h翻身一次；对于长期坐轮椅的患者，一般每15min改变一下身体重心。知识点11压疮的预防与护理一、压疮的预防（一）避免局部组织长期受压（2）保护骨隆突处和支撑身体空隙处：协助患者变换卧位后，可在骨隆突处垫上海绵垫、水褥、气垫褥等，还可在身体空隙处垫软枕或海绵垫等，以使支撑体重的面积加大而减少骨隆突处所承受的压力，保护骨隆突处皮肤。（3）正确使用医疗用具：对使用石膏、绷带、夹板或牵引器等的患者，应保证衬垫平正、柔软、松紧适度、位置合适，尤其是骨隆突处的衬垫；同时应注意观察局部皮肤和肢端皮肤颜色的变化情况，认真听取患者的反馈，适当调节松紧。如果发现石膏、绷带等过紧或凹凸不平，则应及时予以调整。知识点11压疮的预防与护理一、压疮的预防（二）避免局部受潮湿、摩擦的刺激（1）保持床单及被褥整洁、平正、干燥、无碎屑，并定期更换。（2）保持皮肤清洁、干燥。对大小便失禁、呕吐、出汗者，应及时擦洗干净，及时更换衣服、被单；对伤口有分泌物者，要及时更换敷料。此外，不可让患者直接卧于橡胶单上（橡胶单不透气且摩擦力大）。（3）在协助患者翻身或搬运患者时，应将患者的身体抬离床面，避免拖、拉、推等动作；患者在床上使用便器时，应保证便器无损坏，且应协助患者抬高臀部，而不可硬塞、硬拉。知识点11压疮的预防与护理一、压疮的预防（三）促进皮肤的血液循环（1）对长期卧床患者，可每日进行主动或被动全范围关节运动，以维持关节的活动性和肌肉张力，促进肢体的血液循环。（2）定期为患者进行温水擦浴和受压部位按摩（用50%乙醇，骨骼隆起处和皮肤发红处禁忌按摩，以防加重皮肤的损伤）。（3）在不影响疾病治疗的情况下，鼓励患者积极活动，参与自己力所能及的日常活动，以促进肢体的血液循环。知识点11压疮的预防与护理一、压疮的预防（四）改善机体的营养状况对于易发生压疮的患者，在病情允许的情况下，应给予其高能量、高蛋白、富含维生素的饮食，并适当补充硫酸锌，以改善其营养状况，增强机体的抵抗力和组织的修复能力；对于不能正常进食的患者，应考虑胃肠外营养治疗。知识点11压疮的预防与护理二、压疮的护理压疮各期的护理重点及护理措施压疮分期护理重点及护理措施淤血红润期护理重点：去除病因，加强护理护理措施：增加翻身次数，防止局部组织继续受压；保持床铺平正、清洁、干燥、无碎屑；避免摩擦、潮湿和排泄物对皮肤的刺激；加强营养；等等炎性浸润期护理重点：保护皮肤，避免感染护理措施：对未破的小水疱，可用无菌纱布包扎，以减少摩擦，防止破裂感染，让其自行吸收；对较大的水疱，应先消毒局部，再用无菌注射器抽出里面的液体（不剪表皮），最后表面涂以消毒剂，用无菌敷料包扎浅度溃疡期护理重点：清洁创面，促进愈合护理措施：①创面无感染时，用生理盐水清洗伤口，碘伏消毒伤口周围的皮肤，并保持其干燥；创面有感染时，需根据创面细菌培养及药物过敏试验的结果选用合适的冲洗液（如0.02%呋喃西林溶液、3%过氧化氢溶液等），以达到抑菌或杀菌的目的，从而控制感染和促进伤口愈合；②根据患者的病情和耐受性、局部伤口坏死组织的情况和血液循环情况选择清创方式（如外科清创、机械性清创、自溶性清创、生物性清创及化学性清创等）；③根据渗出液的特点，选择适当的湿性敷料，确定换药频率坏死溃疡期护理重点：清洁创面，去腐生新护理措施：除继续加强浅度溃疡期的护理措施外，还应采取清创术清除焦痂和腐肉，处理伤口潜行和窦道，以减少无效腔，并保护暴露的骨骼、肌腱和肌肉知识点12晨、晚间护理晨、晚间护理是护士为不能自理的患者，如昏迷、瘫痪、高热、大手术后及年老体弱者等，于晨、晚间进行的基础生活护理。晨间护理的内容包括以下几个方面：问候患者并了解其晚间睡眠情况及需求。根据患者的病情和自理能力，协助患者排便、刷牙（必要时给予口腔护理）、洗脸、梳发；协助患者翻身并检查患者皮肤的受压情况，用湿热毛巾为患者擦洗背部，并进行背部和受压部位的按摩，最后协助患者取舒适卧位。整理床单位，根据需要更换衣服或床单。观察患者的病情，给予必要的心理护理和健康教育。整理病室，酌情开窗通风，保持病室内空气新鲜。一、晨间护理晨间护理一般于清晨诊疗工作前完成。知识点12晨、晚间护理晚间护理的内容包括以下几个方面：根据患者的病情和自理能力，协助患者梳发、刷牙（必要时给予口腔护理）、洗脸、洗手、热水泡脚、擦洗背部和臀部、清洗会阴。协助患者翻身，检查皮肤的受压情况，并根据具体情况进行压疮的护理。协助卧床患者排便、取舒适卧位；整理床铺，根据情况增减盖被。创造安静的睡眠环境，酌情关闭门窗，调节室内温度及光线，保持病室安静，使患者易于入睡。加强夜间巡视，及时了解患者的睡眠情况。对于睡眠质量不佳的患者，应了解其影响因素并给予相应的护理；对于有病情变化的患者，应及时汇报医生，并协助处理。二、晚间护理晚间护理应于患者每晚入睡前完成。知识点12晨、晚间护理二、晚间护理下列选项中，不属于晨间护理内容的是（）。A．洗脸、梳发 B．清洗会阴C．协助患者排便 D．进行健康教育经典例题

解析：B项属于晚间护理的内容之一。

B行业PPT模板/hangye/课堂总结0102知识点1口腔的解剖和功能知识点2一般患者的口腔卫生指导0304知识点3特殊口腔护理知识点4床上梳发、洗发0506知识点5灭虱、灭虮法的常用药物知识点6皮肤护理的概念行业PPT模板/hangye/课堂总结0708知识点7淋浴或盆浴的注意事项知识点8床上擦浴0910知识点9压疮的发生原因与好发部位知识点10压疮的分期与临床表现1112知识点11压疮的预防与护理知识点12晨、晚间护理行业PPT模板/hangye/课后作业1.认真完成课后精准练·查缺补漏的所有习题。2.简述患者淋浴或盆浴时，护士应注意的事项。3.简述压疮各期的护理重点及护理措施。感谢观看湖北省中职高考专业知识考点解析与技能操作应试指导（护理专业）01第八章生命体征的评估与护理第

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分知考纲·运筹帷幄考试要求考点对应本章知识点了解正常人体生命体征的产生知识点1，5，9和13熟悉正常人体的生命体征及其生理性变化知识点2，6，10和14异常生命体征的发生原因及其病理机制知识点3，7，11和15掌握异常生命体征的常见类型、表现及护理知识点3，7，11和15运用异常的生命体征现象及护理知识点3，7，11和15综合运用体温、脉搏、呼吸、血压的测量知识点4，8，12和16细梳理·了然于胸知识点1体温的产生与调节

体温是指生物的身体温度，其可分为体核温度（指机体内部心脏、肺、腹腔器官和脑的温度）体表温度（即皮肤温度，相对不稳定，通常低于体核温度）。知识点1体温的产生与调节人体不断进行着新陈代谢，糖、脂肪、蛋白质三大营养物质在人体内通过氧化分解释放能量。其中，50%以上的能量迅速转化为热能，用以维持体温，并不断以热能的形式散发到体外；其余不足50%的能量储存在三磷酸腺苷（ATP）内，以供机体利用，最终经过能量的转换与利用，转化为热能散发到体外。

一、体温的产生知识点1体温的产生与调节

二、产热与散热（1）产热过程人体通过化学方式产热，主要的产热部位是肝脏和骨骼肌。产热的主要方式包括食物氧化、骨骼肌运动、交感神经兴奋、甲状腺素分泌增多等。（2）散热过程人体通过物理方式散热，散热的最主要器官是皮肤。此外，人体在呼吸和排泄时也会散发部分热量。人体散热的主要方式包括辐射（是外界温度较低且机体处于安静状态时人体散热的主要方式）、传导（例如，采用冰袋、冰囊为高热患者降温）、对流（如开窗通风散热等）和蒸发（如乙醇或温水擦浴散热等）四种。知识点1体温的产生与调节

三、体温的调节（1）生理性体温调节（2）行为性体温调节在下丘脑体温调节中枢的控制下，通过寒战、发汗等一系列生理反应，调节机体产热和散热，将体温维持在相对稳定的水平。以生理性体温调节为基础，人们根据环境温度和个人对冷、热的不同感觉，产生有意识的行为活动，如开窗通风、增减衣服、搓手跺脚等，以达到调节体温的目的。知识点2正常体温及其生理性变化临床上通常将口腔、腋窝和直肠处的温度作为体温。其中，直肠温度最接近人体深部的温度，但在日常工作中腋窝测量最为方便。通常所说的正常体温不是指一个具体的数值，而是一个范围。一、正常体温部位平均值正常范围口腔37.036.3～37.2腋窝36.536.0～37.0直肠37.536.5～37.7成人体温在不同测量部位的平均值和正常范围单位：℃知识点2正常体温及其生理性变化二、正常体温的生理性变化

（1）昼夜（2）年龄人体的正常体温在24h内呈周期性波动，一般清晨2～6时最低，午后1～6时较高，这与机体昼夜活动的生物节律有关。（3）性别

新生儿尤其是早产儿，体温调节系统尚未发育完善，调节功能差，其体温易受环境温度的影响，所以新生儿必须穿衣适当，避免暴露于过热或过冷的环境中；婴幼儿的代谢率高，体温略高于成人；老年人的代谢率较低，体温略低于成人。

女性的平均体温较年龄相同、体形相近的男性约高0.3℃。

同时，成年女性在月经前期、妊娠早期，体温可略上升，而在排卵期体温较低，这与体内孕激素水平的周期性变化有关。知识点2正常体温及其生理性变化二、正常体温的生理性变化

（4）肌肉活动（5）药物作用肌肉活动能使代谢增强，产热增加，从而使体温上升。

因此，临床上为患者测量体温时应在其安静状态下进行；为小儿测量体温时，应防止其哭闹。（6）其他

麻醉药物可抑制体温调节中枢并能扩张血管，增加散热，使机体对寒冷环境的适应能力下降，因此手术患者在术中、术后应注意保暖。除上述因素外，进食、情绪激动、精神紧张等均会使体温略上升，而安静、睡眠、饥饿、服用镇静剂等会使体温略下降。知识点3异常体温的观察与护理一、发热又称体温过高，是指在感染性或非感染性因素导致体温调节中枢出现功能障碍时，体温调节中枢调定点上移，而引起的调节性体温超出正常范围的现象。

体温上升超过正常值0.5℃或一昼夜的体温波动在1℃以上，即为发热。知识点3异常体温的观察与护理一、发热（一）发热的原因12

感染性发热

非感染性发热感染性发热较多见，主要由各种病原体（如细菌、病毒、真菌、螺旋体、支原体、寄生虫等）感染引起主要由病原体以外的各种物质引起，主要包括无菌性坏死物质的吸收所引起的吸收热、变态反应性发热、体温调节中枢功能紊乱引起的中枢性发热等。知识点3异常体温的观察与护理一、发热（二）发热的程度低热中度热高热超高热以口腔温度为标准，发热可达以下几种程度：37.3℃～38℃38.1℃～39℃39.1℃～41℃41℃以上知识点3异常体温的观察与护理一、发热（三）发热的过程发热的过程特点临床表现体温上升期产热大于散热皮肤苍白、干燥无汗、肌肉酸痛、皮肤温度下降、畏寒或寒战等高热持续期产热和散热在较高水平上趋于平衡，体温维持在较高水平面色潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸和脉搏加快、尿量减少、头痛、头晕、食欲减退、全身不适、软弱无力体温下降期散热增加而产热趋于正常，体温恢复至正常水平大量出汗、皮肤温度下降发热的过程及其特点和临床表现知识点3异常体温的观察与护理一、发热（三）发热的过程体温上升的形式有两种，即骤升和渐升。

骤升是指体温在数小时内升至高峰，常见于肺炎球菌性肺炎、疟疾等；

渐升是指体温逐渐上升，在数日内达到高峰，常见于伤寒、结核病等。体温下降的方式有两种，即骤降和渐降。

骤降是指体温在数小时内降至正常，常见于大叶性肺炎、疟疾等。

渐降是指体温在数天内逐渐降至正常，常见于伤寒、风湿热等。知识点3异常体温的观察与护理一、发热（四）常见的热型

热型是指将不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，各体温数值点互相连接而构成的体温曲线的不同形态。01稽留热：指体温稳定地维持在39℃～40℃，持续数日或数周，24h内体温波动范围不超过1℃。常见于肺炎球菌性肺炎、伤寒等。020304弛张热：指体温常在39℃以上，波动幅度大，24h内波动范围超过1℃，但最低体温仍高于正常水平。常见于败血症、风湿热、化脓性疾病等。间歇热：指体温在24h内波动很大，可骤然上升至39℃以上，持续数小时或更长时间，后又迅速下降至正常体温或正常体温以下，经过一段时间后体温又上升，即高热与正常体温反复交替出现。常见于疟疾等。不规则热：指体温在24h内变化不规则，持续时间不定。常见于流行性感冒、癌性发热等。知识点3异常体温的观察与护理一、发热（四）常见的热型患者，男，35岁，在野外工作时感染了疟疾。患者发作时寒战明显，全身颤抖，面色苍白、口唇发绀，每次寒战持续时间约8min，随后体温骤升至40℃，伴有面色潮红、皮肤干燥、烦躁不安，高热持续约2h后体温又骤降至正常，间歇几日后，又再次发作。该患者发热的热型属于（）。A．稽留热 B．弛张热 C．间歇热 D．不规则热经典例题

解析：

该患者的体温在24h内波动很大，可骤然上升至40℃，持续约2h后又骤降至正常，间歇几日后，又再次发作，为间歇热的典型表现。

C知识点3异常体温的观察与护理一、发热（五）发热患者的护理1．降温。可根据患者的情况采用物理降温法。

当体温超过39℃时，可实施局部降温，例如，用冰袋冷敷患者头部及体表大动脉处；

当体温超过39.5℃时，可考虑实施全身降温，例如，给予患者乙醇或温水擦浴等，也可遵医嘱给予患者药物降温。施行各种降温措施后，应在30min后测量1次体温，并做好记录和交班。若患者使用退热药物，则应严密观察患者的用药反应（注意防虚脱）。

在体温上升期，当患者出现寒战时，应注意保暖。知识点3异常体温的观察与护理一、发热（五）发热患者的护理

2．病情观察。（1）定时测量体温，一般每日测量4次；对高热患者，应每隔4h测量1次，体温恢复正常持续3d后，改为每日测量2次。（2）发热期间，护士应密切观察患者的脉搏、呼吸和血压，同时关注患者的发热类型、发热程度、出汗情况、伴随症状，以及患者的面色、精神状态等。若有异常，则应及时与医生联系。知识点3异常体温的观察与护理一、发热（五）发热患者的护理

3．饮食调整。（1）嘱患者进食高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化的流质或半流质食物，少食多餐，以补充营养物质，提高机体的抵抗力。（2）鼓励患者多饮水，保证每天摄入2500～3000mL，以补充高热消耗的大量水分，促进体内毒素和代谢产物的排出。

4．保证休息。嘱高热者卧床休息；低热者酌情减少活动，适当休息。同时，为患者提供舒适的休息环境，如安静、室温和光线适宜、空气流通等。知识点3异常体温的观察与护理一、发热（五）发热患者的护理

5．预防并发症。（1）注意口腔护理发热时，患者唾液分泌减少，口腔黏膜干燥，加之身体抵抗力和自理能力下降，易导致病原体生长、繁殖，从而引起口腔炎症和黏膜溃疡。（2）注意皮肤护理

患者在体温下降期往往会大量出汗，护士应及时帮患者擦干汗液，并更换患者的衣服和床单.；对于长期卧床、活动能力下降的发热患者，护士应协助其改变体位，以防压疮、肺炎等并发症的出现。（3）注意安全护理高热患者出现躁动不安、谵妄等症状时，护士应注意防止其发生坠床、舌咬伤等，必要时可用床档、约束带等固定患者。知识点3异常体温的观察与护理一、发热（五）发热患者的护理

6．心理护理。护士应正确评估发热患者的不良心理状态，及时、合理地向患者解释各期的体温变化和伴随症状，以缓解其紧张情绪。知识点3异常体温的观察与护理二、体温过低

体温过低是指由各种原因导致的体温持续低于正常范围的现象。当体温低于35℃时，称为体温不升。（一）体温过低的原因1散热过多例如，长时间暴露在低温环境中，使机体散热过多、过快；在寒冷环境中过度饮酒，使血管过度扩张而致机体散失过多热量。2产热减少重度营养不良、极度衰竭、末梢循环不良等，可导致机体产热减少。3体温调节中枢发育不良或受损新生儿特别是早产儿，因体温调节中枢尚未发育完善，产热不足，再加上体表面积相对较大，散热较多，易出现体温不升；颅脑外伤、脊髓受损、药物中毒等，也可导致体温调节中枢功能受损，使体温过低。知识点3异常体温的观察与护理二、体温过低（二）体温过低的程度23℃～25℃致死温度重度低温中度低温轻度低温＜30℃。此时出现瞳孔散大，对光反射消失。30℃～32℃32.1℃～35℃以口腔温度为标准，体温过低可达以下几种程度：知识点3异常体温的观察与护理二、体温过低（三）体温过低的临床表现患者常表现为体温不升、颤抖、皮肤苍白、四肢冰冷、口唇呈紫色、血压下降、心率及呼吸频率减慢、脉搏细弱、感觉和反应迟钝。当体温下降到一定程度时，可能出现意识障碍。知识点3异常体温的观察与护理二、体温过低（四）体温过低患者的护理（1）提高环境温度护理措施保持室温在24℃～26℃，避免室内有对流冷空气。（2）采取保暖措施通过增加被褥、热水袋热敷、给予电热毯或热饮料等，以提高机体的温度。但应注意加温速度不宜过快。（3）观察病情至少每小时测量1次体温，直至体温恢复正常且保持稳定，同时注意呼吸、脉搏和血压的变化。知识点3异常体温的观察与护理二、体温过低（四）体温过低患者的护理（4）病因治疗护理措施遵医嘱采取积极的治疗措施，去除引起患者体温过低的病因，以使其体温逐渐恢复正常。（5）随时做好抢救准备准备好抢救物品，必要时专人护理。（6）心理护理对于意识清醒的患者，应及时发现其情绪的变化，做好心理护理。同时应对患者进行饮食调整、保暖等方面的健康指导。知识点4体温的测量目的评估（1）判断体温有无异常。（2）动态监测体温变化，分析热型，观察伴随症状。（3）为疾病的诊断、治疗、护理和预防提供依据。（1）患者的年龄、病情、意识、治疗情况、心理状态及合作程度。（2）有无影响体温测量准确性的因素，如30min内患者有无进食、运动、沐浴、冷敷、热敷、情绪变化等。计划（1）环境准备：整洁、安静、舒适、明亮。（2）护士准备：着装整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩。（3）用物准备：治疗盘，内置体温计、弯盘、浸有消毒剂的纱布、有秒针的表、笔和记录本。知识点4体温的测量实施体温测量的操作方法操作流程操作内容1．核对、说明（1）携用物至患者床旁，核对患者的床号、姓名和腕带。（2）将体温计递到患者手中，向患者说明体温测量的部位和测量方法。必要时，协助患者测量2．测量体温1）口腔测温法（测量方便，但易引起交叉感染）（1）将口表贮汞槽端斜放于患者舌下热窝处。（2）嘱患者闭紧口唇含住体温计（嘱患者勿用牙咬体温计，勿说话，必要时用手扶住体温计），用鼻呼吸，测量3min2）腋下测温法（安全易接受，但准确性不高）将体温计贮汞槽端放于患者腋窝正中处（若腋窝有汗液，则应先擦干），紧贴皮肤；嘱患者屈臂过胸，夹紧体温计，测量10min3）直肠测温法（测量准确，但不方便）（1）为成年患者拉床帘或取屏风遮挡。（2）协助患者取侧卧位、俯卧位或屈膝仰卧位，暴露测量部位。（3）用棉签蘸润滑剂润滑肛表贮汞槽端；用手分开臀部，缓慢地将肛表旋转插入肛门3～4cm（婴儿插入约1.25cm，幼儿插入约2.5cm），用手扶持固定肛表。（4）测量3min……见教材表1-8-3知识点4体温的测量注意事项（1）测温前后，应清点体温计数目，检查有无破损，确认汞柱是否在35℃以下。（2）根据病情选择合适的测温方法：

①直肠测温法，适用于婴幼儿、精神异常、意识不清及需要较准确测量体温者，不宜用于有直肠或肛门疾病、手术、腹泻及心肌梗死者；

②口腔测温法，不宜用于婴幼儿、昏迷、精神异常、有口腔疾患、口鼻手术后及呼吸困难者；

③腋下测温法，不宜用于腋下有创伤、手术或炎症，腋下出汗较多，肩关节受伤或过度消瘦者。（3）当患者有进食、冷敷、热敷、沐浴、运动、灌肠等情况时，应30min后再测量。知识点4体温的测量注意事项（4）测口温时，若患者不慎咬破体温计，则应立即让其漱口清除玻璃碎屑，以免损伤唇、舌、口腔及消化道黏膜；再让其口服蛋清液或牛奶，以保护消化道黏膜并延缓汞的吸收。若病情允许，则可进食粗纤维食物，促进汞的排出。（5）回收体温计后，应先消毒（常用的消毒剂有70%乙醇、1%过氧乙酸、0.5%碘伏溶液等）再清洗，以防交叉感染；不同部位使用的体温计，应分别消毒。切忌用40℃以上的热水浸泡、冲洗体温计，以防汞过度膨胀引起爆裂。知识点5脉搏的产生在每个心动周期中，心脏节律性收缩和舒张，使动脉内的压力和容积发生周期性变化，导致动脉管壁产生有节律的搏动，称为动脉脉搏，简称“脉搏”。知识点6正常脉搏及其生理性变化一、正常脉搏脉率：指动脉每分钟搏动的次数。正常成人在安静、清醒状态下的脉率为60～100次/min。01030204脉律：指动脉搏动的节律，可反映心脏的节律。正常人脉律均匀、规则，间歇时间相等。脉搏的强弱：指触诊时血流冲击血管壁所产生的主观感觉。正常情况下，每搏强弱相同。动脉管壁的情况：指触诊时主观感受到的动脉管壁的情况。正常的动脉管壁光滑，柔软，有弹性。知识点6正常脉搏及其生理性变化二、正常脉搏的生理性变化（1）年龄：一般婴幼儿的脉率较快，成人逐渐减慢，老年人稍有增快。（2）性别：女性的脉搏比同龄男性稍快，通常每分钟快5次左右。（3）活动与情绪：运动和情绪激动时，可出现暂时性脉率加快；休息和睡眠时，则脉率减慢。（4）药物与饮食：使用兴奋剂、进食等可使脉率加快，使用镇静剂和洋地黄类药物、禁食等可使脉率减慢。知识点7异常脉搏的观察与护理一、常见的异常脉搏（一）脉率异常（1）速脉又称心动过速，是指成人在安静状态下的脉率超过100次/min。常见于高热、甲状腺功能亢进、心力衰竭、大出血、休克、疼痛患者等。一般体温每升高1℃，成人脉率约增加10次/min，儿童脉率约增加15次/min。又称心动过缓，是指成人在安静状态下的脉率低于60次/min。常见于颅内压增高、窦房结传导阻滞和甲状腺功能减退的患者等。（2）缓脉知识点7异常脉搏的观察与护理一、常见的异常脉搏（二）节律异常

（1）间歇脉又称过早搏动（简称“早搏”），是指在一系列正常均匀的脉搏中出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇（即代偿性间隙）。若每隔一个正常搏动出现一次过早搏动，则称为二联律；若每隔两个正常搏动出现一次过早搏动，则称为三联律。间歇脉是心脏的异位起搏点过早发出异常冲动所致，常见于各种器质性心脏病（如心肌病、心肌梗死等）或洋地黄中毒的患者。正常人在过度疲劳、精神兴奋和体位改变时可偶尔出现间歇脉。知识点7异常脉搏的观察与护理一、常见的异常脉搏（二）节律异常

（2）脉搏短绌又称绌脉，是指在同一单位时间内，脉率低于心率。其特点是表现为“三个不”：在同一单位时间内，心律不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。这是心肌收缩力强弱不等所致，有些心输出量少的搏动不能引起周围血管搏动，造成脉率低于心率。常见于心房颤动的患者。知识点7异常脉搏的观察与护理一、常见的异常脉搏（三）强弱异常（1）洪脉（2）丝脉指触脉搏时感觉脉搏强大而有力。这是由心输出量增加，周围动脉阻力较小、动脉充盈度和脉压较大所致。常见于高热、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全的患者等。正常人运动后和情绪激动时，也常可触诊到洪脉。又称细脉，是指触脉搏时感觉脉搏细弱无力，扪之如细丝。这是由心输出量减少，周围动脉阻力较大、动脉充盈度降低所致。常见于心功能不全、大出血、休克的患者等，是一种危险的脉象。知识点7异常脉搏的观察与护理一、常见的异常脉搏（三）强弱异常（3）交替脉（4）水冲脉指节律规则而强弱交替出现的脉搏。这是由左心室收缩强弱交替出现所致，为左心室衰竭的重要体征之一。常见于高血压性心脏病、冠心病和主动脉瓣关闭不全的患者等。指脉搏骤起骤落，犹如潮水涨落样，急促有力。这主要是由脉压增大所致。常见于主动脉瓣关闭不全、先天性动脉导管未闭、甲状腺功能亢进、严重贫血的患者等。检查者用手紧握患者的手腕掌面，将其前臂抬高过头，即可明显感知水冲脉。知识点7异常脉搏的观察与护理一、常见的异常脉搏（三）强弱异常（5）奇脉（6）脉搏消失指脉搏在吸气时明显减弱甚至消失。这是由左心室搏出量减少所致，是心脏压塞的重要体征之一。常见于心包积液、缩窄性心包炎的患者等。常见于严重休克和多发性大动脉炎患者。前者血压测不到，脉搏随之消失；后者因动脉闭塞，相应部位的脉搏消失。知识点7异常脉搏的观察与护理一、常见的异常脉搏（四）动脉管壁异常正常动脉被手指压迫时，其远端动脉不能触及，若仍能触及，则提示动脉硬化。早期硬化时，仅可触知动脉管壁弹性消失，呈条索状，犹如按在琴弦上；严重时，动脉管壁呈迂曲状，甚至有结节。知识点7异常脉搏的观察与护理二、异常脉搏的护理0504030201加强观察：观察患者的脉搏情况及其他生命体征；遵医嘱指导患者按时用药，并观察药物的疗效和不良反应。充分休息：根据病情，指导患者适当活动，必要时增加卧床休息时间，以减少心肌耗氧量。急救准备：备齐常用的急救治疗药物，检查各种仪器是否完好无损，以备急用。根据病情，及时对患者实施氧疗。心理护理：有针对性地护理患者的心理，如缓解患者的紧张、恐惧情绪等。健康教育：指导患者饮食宜清淡易消化，保持情绪稳定，戒烟、限酒；嘱患者勿用力排便；教会患者及其家属自我观察药物的不良反应和自我监测脉搏的方法，以及简单的急救技能。知识点8脉搏的测量一、脉搏测量的部位凡靠近骨骼的浅表大动脉，均可用于测量脉搏。桡动脉是最常用和最方便的测量部位，其他还有颞动脉、颈动脉、肱动脉、股动脉、腘动脉、足背动脉、胫骨后动脉等。知识点8脉搏的测量二、脉搏测量的方法目的评估（1）判断脉搏是否异常。（2）动态监测脉搏的变化，间接了解心脏的情况。（3）为疾病的诊断、治疗、护理和预防提供依据。（1）患者的年龄、病情、意识、测量部位的皮肤状况、肢体的活动度、心理状态及合作程度等。（2）有无影响脉搏测量准确性的因素。计划（1）环境准备：整洁、安静、舒适、明亮。（2）护士准备：着装整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩。（3）用物准备：有秒针的表、笔、记录本，必要时备听诊器。知识点8脉搏的测量二、脉搏测量的方法实施脉搏测量的操作方法操作流程操作内容1．核对、解释携用物至患者床旁，核对患者的床号、姓名和腕带，向患者及其家属解释脉搏测量的目的、方法、注意事项及配合要点2．安置体位协助患者取仰卧位或坐位，手臂放于舒适位置，腕部自然伸展、放松3．测量脉搏（1）以示指、中指和无名指的指端按压在桡动脉表面，压力大小以能清楚触及动脉搏动为宜。（2）一般情况下测量30s，将所测脉搏数乘以2即得脉率；脉搏异常者或危重患者应测量1min。若发现脉搏短绌，则应两人同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”和“停”口令，计时1min4．准确记录将测量数值记录在记录本上（脉搏短绌时，记录格式为“心率/脉率/min”）5．安置患者为患者整理衣被，安置患者于舒适体位6．绘制体温单洗手，将测得的脉搏绘制在体温单上知识点8脉搏的测量二、脉搏测量的方法注意事项（1）不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与患者的脉搏相混淆。（2）当脉搏细弱而触摸不清时，可用听诊器测心率1min代替诊脉。（3）为偏瘫或肢体有损伤的患者测脉搏时，应选择健侧肢体，以免患侧肢体血液循环不良而影响测量结果的准确性。（4）测量脉率的同时，还应注意脉搏的节律和强弱、动脉管壁的弹性等情况。若发现异常，则应及时报告医生并详细记录。知识点8脉搏的测量二、脉搏测量的方法患者，男，75岁，因高血压、心脏病、心房颤动入院。护士为该患者测量脉率和心率，下列测量方法中，正确的是（）。A．先听心率，后测脉率B．先测脉率，后听心率C．一人发口令，另一人测脉率和听心率D．一人听心率，另一人测脉率，同时测1min经典例题

D

解析：

脉搏短绌常见于心房颤动的患者。脉搏短绌时，应两人同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”和“停”口令，计时1min。知识点9呼吸的产生机体在新陈代谢过程中，需要不断地从外界环境中摄取氧气，排出二氧化碳，这种机体与环境之间进行气体交换的过程，称为呼吸。知识点10正常呼吸及其生理性变化一、正常呼吸正常成人在安静状态下，呼吸频率为16～20次/min，节律规则，深浅度均匀，无声且不费力。一般呼吸频率与脉率之比为1∶4～1∶5。一般情况下，儿童和成年男性以腹式呼吸为主，成年女性以胸式呼吸为主。知识点10正常呼吸及其生理性变化二、正常呼吸的生理性变化（1）年龄：年龄越小，呼吸频率越快，老年人稍慢。（2）性别：年龄相同的情况下，女性呼吸频率比男性稍快。（3）活动：剧烈运动时，呼吸加深、加快；休息和睡眠时，呼吸减慢。（4）情绪：强烈的情绪变化可使呼吸系统的活动发生改变。例如，紧张、恐惧、愤怒、悲伤等情绪，可刺激呼吸中枢，导致屏气或呼吸加快。知识点10正常呼吸及其生理性变化二、正常呼吸的生理性变化（5）血压：血压大幅度变化时，可反射性地影响呼吸。

例如，血压升高，可使呼吸减慢、减弱；血压降低，可使呼吸加快、加强。（6）其他：环境温度升高，可使呼吸加深、加快。此外，气压的变化也会影响呼吸，例如，机体处于高山或高空等低氧环境中时，吸入的氧气不足以维持机体的耗氧量，会使呼吸代偿性加深、加快。知识点11异常呼吸的观察与护理一、异常呼吸的观察（一）频率异常““12呼吸过速呼吸过缓又称气促，指成人呼吸频率超过24次/min。常见于高热、疼痛、甲状腺功能亢进、贫血的患者等。一般体温每升高1℃，呼吸频率约增加3～4次/min。指成人呼吸频率低于12次/min。常见于颅内压增高、麻醉剂或镇静剂过量、巴比妥类药物中毒的患者等。知识点11异常呼吸的观察与护理一、异常呼吸的观察（二）节律异常01

又称陈-施呼吸，是一种周期性的呼吸异常，表现为呼吸由浅慢逐渐变成深快，然后再由深快变成浅慢，暂停数秒钟后又开始上述变化，周而复始像潮水涨退样，周期可长达30～120s。潮式呼吸是呼吸中枢兴奋性降低的表现，常见于中枢神经系统疾病患者，如脑炎、脑膜炎、颅内压增高、巴比妥类药物中毒的患者等。潮式呼吸知识点11异常呼吸的观察与护理一、异常呼吸的观察（二）节律异常02

又称比奥呼吸，表现为有规律地呼吸几次后突然停止呼吸，间隔一段时间（时间较短）后又重新开始呼吸，如此反复交替。其产生机制与潮式呼吸一样，但提示呼吸中枢功能衰竭更严重，预后更为不良，常在临终前发生。间停呼吸03

表现为在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，并伴有叹息声。常见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症患者，反复发作则为临终前的表现。叹息样呼吸知识点11异常呼吸的观察与护理一、异常呼吸的观察（三）深浅度异常又称库斯莫尔呼吸，表现为呼吸快速、深大但规则，可见于尿毒症、糖尿病等引起代谢性酸中毒的患者。（1）深快呼吸（2）浅快呼吸

表现为呼吸快速、浅表且不规则，有时呈叹息样，常见于呼吸肌麻痹、某些肺与胸膜疾病（如肺炎、胸膜炎等）、肋骨骨折、严重腹胀或腹水患者，也可见于濒死的患者。知识点11异常呼吸的观察与护理一、异常呼吸的观察（四）声音异常（1）蝉鸣样呼吸（2）鼾声呼吸表现为吸气时产生一种极高音调的音响，似蝉鸣样，多由声带附近受压使空气吸入困难导致。常见于喉头水肿、喉头有异物的患者等。表现为呼吸时发出粗大的鼾声，由大气管内有较多的分泌物蓄积导致。常见于昏迷患者。知识点11异常呼吸的观察与护理一、异常呼吸的观察（五）呼吸困难

吸气性呼吸困难由上呼吸道部分梗阻使气流进入肺部不畅，引起肺内负压增高导致。表现为吸气费力，吸气时间显著长于呼气时间，辅助呼吸肌收缩增强，出现明显的“三凹征”（吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙凹陷）。常见于喉头水肿或气管、喉头有异物的患者等。1知识点11异常呼吸的观察与护理一、异常呼吸的观察（五）呼吸困难

呼气性呼吸困难由下呼吸道部分梗阻使气流呼出不畅导致。表现为呼气费力，呼气时间显著长于吸气时间。常见于支气管哮喘和阻塞性肺气肿的患者等。2

混合性呼吸困难由广泛性肺部病变使呼吸面积减少，影响肺换气功能导致。表现为呼气和吸气均费力，呼吸浅而快。常见于重症肺炎、广泛性肺纤维化、大片肺不张、胸腔大量积液、气胸的患者等。3知识点11异常呼吸的观察与护理二、异常呼吸的护理观察患者的呼吸状况、伴随症状及其他体征，若有异常情况，则及时通知医生。（3）监测呼吸调节室内温度和湿度，保持空气清新、湿润，以减轻患者呼吸道的不适感；提供安静环境，以利于患者休息，减少其耗氧量。（2）改善环境根据医嘱给药；给予患者氧气吸入或使用呼吸机，促进其气体交换，以提高动脉血中的氧含量，从而改善其呼吸困难。（1）协助治疗知识点11异常呼吸的观察与护理二、异常呼吸的护理向患者及其家属强调呼吸监测的重要性；告知患者戒烟、限酒，养成规律的生活习惯；教会患者有效咳痰、腹式呼吸等呼吸训练方法。（6）健康教育多与患者接触、沟通，及时发现其情绪变化，并给予其心理支持。针对病情给予患者合理的解释和心理安慰。（5）心理护理及时清除患者的呼吸道分泌物，指导其有效咳嗽，并进行体位引流。对痰液黏稠的患者，给予雾化吸入以稀释痰液。（4）保持呼吸道通畅知识点12呼吸的测量目的评估（1）判断呼吸有无异常。（2）监测呼吸变化，间接了解呼吸系统的功能状态。（3）为疾病的诊断、治疗、护理和预防提供依据。（1）患者的年龄、病情、治疗情况、心理状态及合作程度等。（2）有无影响呼吸测量准确性的因素，如患者在30min内有无剧烈运动、情绪激动等。计划（1）环境准备：整洁、安静、舒适、明亮。（2）护士准备：着装整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩。（3）用物准备：有秒针的表、记录本、笔，必要时备棉花。知识点12呼吸的测量实施呼吸测量的操作方法操作流程操作内容1．备物、核对携用物至患者床旁，核对患者的床号、姓名和腕带2．安置体位协助患者取舒适体位，并嘱其放松（尽量在患者放松的状态下测量）3．测量呼吸（1）在测量脉搏后，仍保持诊脉姿势，将手放在患者的诊脉部位似诊脉状，观察患者胸部或腹部的起伏（一起一伏为呼吸1次）；或在测量心率后，将听诊器继续放置于患者胸部，接着观察呼吸。（2）计数30s，将所得数值乘以2即为呼吸频率；危重患者或婴幼儿应测量1min。（3）患者呼吸微弱而不易观察时，可将少许棉花置于患者鼻孔前，观察棉花纤维被吹动的次数，计数1min4．准确记录将测量数值记录在记录本上5．安置患者整理床单位，安置患者于舒适体位6．绘制体温单洗手，将测得的呼吸频率绘制在体温单上知识点12呼吸的测量注意事项

（1）婴幼儿宜先测量呼吸，再测量其他生命体征，以防其因哭闹不配合而影响呼吸的测量。

（2）测量呼吸的同时应观察呼吸的深度和节律，注意有无异常声音等，以准确评估患者的整体呼吸状况。

（3）由于呼吸受意识控制，故测量时要分散患者的注意力，使其呼吸状态自然，以保证测量的准确性。知识点13血压的产生血压是血液在血管内流动时对血管壁产生的侧压力，分为动脉血压和静脉血压，若无特别标注，则一般指动脉血压。循环系统内有足够的血液充盈是产生血压的前提条件，心脏射血和外周阻力是形成血压的两个基本因素，此外，大动脉的管壁弹性对血压的产生也有重要作用。知识点13血压的产生血压随着心室的收缩和舒张而发生有规律的变化。当心室收缩时，血液射入主动脉，此时动脉管壁所受到的压力的最高值称为收缩压；当心室舒张时，动脉管壁弹性回缩，此时动脉管壁所受到的压力的最低值称为舒张压。收缩压和舒张压的差值称为脉压。知识点14正常血压及其生理性变化一、正常血压正常血压一般以肱动脉血压为标准。安静状态下，正常成人的血压范围如下：收缩压90～139mmHg（12.0～18.5kPa），舒张压60～89mmHg（8.0～11.8kPa），脉压30～40mmHg（4.0～5.3kPa）。知识点14正常血压及其生理性变化二、正常血压的生理性变化血压随年龄增长而逐渐升高，收缩压和舒张压均有升高趋势，但以收缩压升高更为显著。

（1）年龄青春期前，男女血压的差异较小；女性更年期前血压略低于同龄男性，更年期后与同龄男性无明显差别。

（2）性别正常人的血压存在昼夜波动的节律，一般在凌晨2～3时最低，上午6～10时和下午4～8时各有一个高峰，晚上8时以后逐渐降低，即表现为“双峰双谷”。

（3）昼夜和睡眠知识点14正常血压及其生理性变化二、正常血压的生理性变化在寒冷环境中，由于末梢血管收缩，血压可略升高；在高温环境中，由于皮肤血管扩张，血压可略降低。

（4）环境一般情况下，立位血压高于坐位血压，坐位血压高于卧位血压，这与重力代偿机制有关。长期卧床、贫血或使用降压药物的患者，若由卧位变成立位，则可出现头晕、心慌等直立性低血压的表现。

（5）体位知识点14正常血压及其生理性变化二、正常血压的生理性变化一般下肢血压比上肢血压高20～40mmHg，右上肢血压比左上肢血压高10～20mmHg。

（6）身体部位情绪变化、疼痛、进食、剧烈运动、吸烟、饮酒等因素，也都会对血压产生一定的影响。

（7）其他知识点15异常血压的观察与护理指在未使用降压药的情况下，安静状态下，1～4周内至少3次非同日测量血压，18岁以上成人收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。一、异常血压的观察（一）高血压成人高血压分类标准分类收缩压/mmHg

舒张压/mmHg正常血压＜120和＜80正常高值20～139和（或）0～89高血压≥140和（或）≥90（轻度）和（或）2级高血压（中度）160～179和（或）100～1093级高血压（重度）≥180和（或）≥110单纯收缩期高血压≥140和＜90注：患者收缩压与舒张压属于不同级别时，应按两者中较高的级别分类。知识点15异常血压的观察与护理一、异常血压的观察（二）低血压一般认为，收缩压低于90mmHg，舒张压低于60mmHg为低血压。当血压低于正常范围时，患者会有明显的血容量不足的表现，如脉搏细速、心悸、头晕等。常见于休克、大量失血、急性心力衰竭、心肌梗死的患者等。（三）脉压异常脉压增大：指脉压高于40mmHg。常见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、甲状腺功能亢进的患者等。脉压减小：指脉压低于30mmHg。常见于主动脉瓣狭窄、心包积液、心力衰竭的患者等。知识点15异常血压的观察与护理二、异常血压的护理1．监测血压密切观察患者的血压变化，对血压持续升高者，需每日测血压2～3次；遵医嘱合理用药，注意药物疗效及不良反应的监测，同时观察有无并发症的发生。2．合理饮食4．心理护理选择低盐、低脂、低胆固醇、富含纤维素、易消化的饮食，避免辛辣刺激性食物。高血压初期，不限制一般的体力活动，但避免重体力活动；患者血压较高时，应嘱其卧床休息；患者血压过低时，应迅速安置患者于仰卧位理。结合患者的性格及有关心理因素进行疏导，向患者说明疾病的过程，训练患者的自我控制力，使其保持最佳心理状态，主动配合治疗与护理。3．休息与活动知识点15异常血压的观察与护理二、异常血压的护理5．健康教育指导患者养成健康的生活方式（如适当运动、戒烟、限酒等），保持大便通畅；指导患者要按时服药，学会用血压计自我监测血压。知识点16血压的测量目的评估（1）判断血压有无异常。（2）动态监测血压变化，间接了解循环系统的功能状况。（3）为疾病的诊断、治疗、护理和预防提供依据。（1）患者的年龄、病情、意识、治疗情况、基础血压值、心理状态及合作程度。（2）有无影响血压测量准确性的因素，如患者在30min内有无运动、吸烟、饮酒、情绪变化等。计划（1）环境准备：整洁、安静、舒适、明亮。（2）护士准备：着装整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩。（3）用物准备：治疗盘内置汞柱式血压计、听诊器、记录本和笔。知识点16血压的测量实施汞柱式血压计测量血压的操作方法操作流程操作内容1．核对、解释携用物至患者床旁，核对患者的床号、姓名和腕带，向患者及其家属解释测量血压的目的、方法、注意事项及配合要点2．测量血压1）上肢肱动脉测量法（1）安置体位：协助患者取舒适的坐位或仰卧位，调整被测量肢体（一般选择右上臂）的位置，使其与心脏处于同一水平（坐位时，平第四肋软骨；仰卧位时，平腋中线）。（2）准备测量部位：卷袖（必要时脱袖，以免袖口过紧阻断血流，影响测量值的准确性），露臂，手掌向上，肘部伸直。（3）准备血压计：将血压计平放于被测上臂旁，开启汞槽开关。（4）驱尽袖带内的空气，缠绕于上臂中部，袖带下缘距肘窝2～3cm，松紧以能塞入一指为宜。（5）均匀充气：戴好听诊器，将听诊器的胸件置于肱动脉搏动最明显处；一手稍加固定胸件（勿将胸件塞入袖带内，以免影响测得的血压值），另一手握输气球，关闭气门充气，肱动脉搏动音消失后，继续充气至压力再升高20～30mmHg（充气不可过快、过猛，以防汞溢出）。（6）缓慢放气：汞柱的下降速度以4mmHg/s为宜，注意肱动脉搏动音的变化，同时双眼平视汞柱所指刻度。（7）判断测压值：当听诊器中出现第一声搏动音时，汞柱所指的刻度即为收缩压读数；当搏动音突然变弱或消失时，汞柱所指的刻度即为舒张压读数……详见教材表1-8-7知识点16血压的测量注意事项

（1）应在患者平静状态下测量，若患者有剧烈活动或情绪激动，则须休息30min，待身心平静后测量；应密切观察患者，测血压时应做到“四定”：定时间、定部位、定体位、定血压计。

（2）对偏瘫、肢体有损伤、一侧肢体正在输液的患者，测血压时应选择健侧肢体。

（3）排除以下影响血压的因素：

①袖带的宽窄。

②袖带的松紧。

③放气的速度。

④视线水平。

⑤患者的体位。知识点16血压的测量注意事项

（4）若没有看清刻度、未听清肱动脉搏动音的变化或测得的血压值异常，则应保持镇静，以免引起患者的紧张和焦虑，并重测一次，以确定血压值；

若需重测血压，则测量前应先将袖带内的气体排尽，使汞柱液面降至“0”点，稍等片刻再进行第2次测量；

若仍有异常，则应通知医生，并协助采取相应措施。

（5）定期消毒袖带，防止交叉感染。知识点16血压的测量