血液肿瘤免疫及靶向药物治疗相关性感染预防及诊治专家共识总结2026

血液肿瘤免疫及靶向药物治疗相关性感染预防及诊治专家共识总结2026该共识由中华医学会血液学分会感染学组、淋巴细胞疾病学组、CSCO淋巴瘤专家委员会编写，发表于《中华血液学杂志》2025年1月，参照2009版牛津大学循证医学中心证据分级与推荐强度，针对血液肿瘤接受抗体、小分子靶向药物治疗相关感染，更新诊断、预防、治疗，新增国内新上市药物感染管理与新冠感染药物管理意见。01修订要点调整推荐意见格式，采用牛津循证医学证据、推荐强度分级；新增国内新近上市/即将上市抗体、小分子靶向药的感染管理；增加新型冠状病毒感染背景下抗肿瘤药物管理建议；借鉴NCCN、ECIL共识，结合国内临床真实数据更新全部推荐意见。证据等级分为A(1a‑1c)、B(2a‑3b)、C(4，病例系列)、D(5，专家经验意见)。02药物分类与感染风险特征1.抗体类药物（4大类：单克隆抗体、免疫检查点抑制剂、ADC、双特异性抗体）抗CD20单抗（利妥昔单抗、奥妥珠单抗）：B细胞耗竭、低丙种球蛋白血症，风险包括肺炎、HBV再激活、CMV、VZV、PML（进行性多灶性白质脑病）、肺孢子菌肺炎(PcP)。抗CD38单抗（达雷妥尤单抗、伊沙妥昔单抗）：B细胞减少，联合用药后≥3级感染显著升高，上呼吸道感染、肺炎多见，HBV、VZV再激活风险高。ADC药物（维布妥昔单抗、维泊妥珠单抗、奥英妥珠单抗、吉妥珠单抗等）：剂量依赖性中性粒细胞减少；可出现败血症、肺炎、真菌病、各类疱疹病毒再激活、PML。PD‑1/PD‑L1免疫检查点抑制剂：药物本身不升高感染风险，但治疗irAE（免疫相关不良反应）使用糖皮质激素后，潜伏结核、组织胞浆菌、李斯特菌等机会性感染风险上升；感染需与irAE鉴别。双特异性抗体（贝林妥欧、格菲妥、特立妥、Talquetamab等）：B细胞清除、中性粒细胞减少；严重感染以病毒为主（新冠、VZV、腺病毒、CMV），也可见PcP、肺炎、败血症。2.小分子靶向药物包含TKI、蛋白酶体抑制剂、BTK抑制剂、JAK抑制剂、BCL‑2抑制剂（维奈克拉）、FLT3抑制剂、PI3K、IDH、HDAC、去甲基化药物等。BTK抑制剂（伊布替尼、泽布替尼等）：肺炎、VZV、CMV、EBV、诺卡菌、隐球菌、PcP；存在HBV再激活风险，治疗前6个月感染风险最高。JAK抑制剂（芦可替尼、戈利昔替尼）：病毒感染突出（VZV、CMV、EBV），推荐常规PcP预防。维奈克拉（BCL‑2）：粒细胞缺乏时侵袭性真菌病风险升高。FLT3抑制剂（吉瑞替尼等）：中性粒细胞减少伴发热、肺炎、IFD（侵袭性真菌病），联合化疗风险进一步升高。PI3K抑制剂：需常规PcP预防；IDH抑制剂单药感染风险不增加，联合化疗风险上升，发热需鉴别分化综合征；去甲基化药物（阿扎胞苷、地西他滨）：中性粒细胞缺乏伴发热、肺炎、败血症风险较高。03感染筛查与诊断1.治疗前感染筛查必查项目：①病毒：HBV、HCV、梅毒、HIV；HHV系列（HSV、VZV、EBV、CMV）、JC病毒；②结核：T‑SPOT‑TB、结核细胞免疫三项、PPD；③炎症：血沉；有呼吸道症状查呼吸道病毒；④真菌：GM/G试验（半乳甘露聚糖、1‑3‑β‑D‑葡聚糖）。2.诊断流程1）病史与查体：既往靶向/免疫用药史、抗生素使用史，查找隐匿感染灶；需要鉴别感染vs免疫相关不良反应irAE、分化综合征。2）实验室：血常规、肝肾功能、免疫球蛋白；PCT、CRP、IL‑6等炎症标志物。3）病原学：血培养：2套，有中心静脉导管则一套导管、一套外周，每瓶10 ml；持续发热每2‑3d复查；痰、尿、粪、脑脊液（必要）；各类病毒核酸；GM/G；结核相关检测；支气管肺泡灌洗；PCR、mNGS。4）影像：胸部高分辨CT，必要头颅MRI、腹CT/B超。04感染预防、监测（总体原则见图1）重点监测窗口：启动治疗后前6个月、粒细胞减少期（推荐B，2a）。1.病毒预防（推荐意见2）HBV再激活：HBsAg阳性或抗‑HBc阳性，治疗前至少1周启动核苷类抗病毒（恩替卡韦/丙酚替诺福韦/替诺福韦酯）（A，1a）；疗程≥12个月，靶向免疫结束后继续至少6个月（B，2b）。HSV/VZV：IgG阳性者，用药全程至停药后至少4周，阿昔洛韦/伐昔洛韦预防，粒细胞减少期尤其重要（B，2b）。CMV、EBV：IgG阳性每1‑3个月PCR监测；CMV可来特莫韦预防（C，4）。PML（JC病毒）：出现认知、精神、神经症状需警惕；行脑增强MRI、脑脊液JC‑PCR；确诊后永久停药（B，2c）。2.真菌及PcP预防（推荐意见3）初级真菌预防：氟康唑400 mg/d或泊沙康唑200 mgtid；PcP预防：复方磺胺甲噁唑800 mgbid，每周2次（A，1b）；时机：抗肿瘤治疗期间+停药后2‑6个月（C，4）。irAE使用激素：泼尼松≥20 mg/d，使用4周以上需PcP预防；≥6周需考虑抗真菌预防（B，2a）。共识附表5对每一类药物分别给出侵袭性真菌病、PcP是“推荐监测”还是“建议预防”。3.疫苗接种（推荐意见4）尽量在免疫抑制治疗至少4周前接种；禁用减毒活疫苗，可用灭活疫苗，但应答率下降（D，5）。新冠疫苗优先灭活/重组亚单位，禁用减毒活载体疫苗（B，2a）。4.特殊状态管理低丙种球蛋白血症：IgG≤4g/L、反复/严重感染，静脉丙种球蛋白每月1次，维持IgG＞4g/L（B，2b）。新冠（SARS‑CoV‑2）感染管理（表6）检测优先RT‑PCR；抗原仅无法PCR时代用（B，2a）；基础防护：手卫生、1‑2m距离、口罩（A，1c）。抗肿瘤治疗暂停与重启：无症状：暂停10d；轻‑中度：暂停≥14d；重症‑危重症：暂停21‑28d；重启：症状好转，退热，两次PCR阴性，间隔≥24h；肿瘤进展风险高，可由血液科专家权衡不延迟治疗，动态监测病毒RNA（B，2c）。05感染治疗原则免疫抑制患者怀疑感染，不等微生物结果尽早启动经验性抗感染（B，2a）。1.不同病原体方案细菌感染G⁻：三代头孢、β‑内酰胺酶抑制剂复合制剂、碳青霉烯；CRO参照耐药革兰阴性菌指南；G⁺：糖肽类（万古、替考拉宁）、利奈唑胺、达托霉素。支原体/衣原体：多西环素/米诺环素；大环内酯仅耐药率低地区用；高耐药或不耐受选用呼吸喹诺酮（B，2b/2c）。病毒感染HHV（CMV/VZV/HSV）：DNA多聚酶抑制剂（阿昔洛韦、更昔洛韦、来特莫韦等）；EBV抗病毒药物无效，考虑免疫/细胞治疗。HBV再激活：更换核苷类似物或联合用药（A，1b）。SARS‑CoV‑2：阿兹夫定、奈玛特韦/利托那韦、莫诺拉韦；尽量发病7天内启动抗病毒；病毒持续高载量可延长/重复给药（C，4）。机会性真菌感染：唑类、棘白菌素、两性霉素B脂质体，参考血液病IFD指南。结核分枝杆菌：结核病专家组评估，标准抗结核方案，重视药物相互作用。2.重点药物相互作用（CYP3A4，表7，推荐意见7）强效CYP3A4抑制剂：伏立康唑、泊沙康唑、伊曲康唑、克拉霉素、奈玛特韦/利托那韦；CYP3A4诱导剂：利福平等。维奈克拉+唑类抗真菌药：不推荐联用；伏立康唑/伊曲康唑/泊沙康唑，维奈克拉减量≥75%（70‑100 mg/d）；艾沙康唑/氟康唑减量≥50%（B，2b）。BTK抑制剂（伊布替尼、泽布替尼等）：遇强效CYP3A4抑制剂建议暂停或严密监测血药浓度下调量（B，2c）。芦可替尼+强效CYP3A4抑制剂：剂量减半，监测（C，4）。奥英妥珠、吉妥珠单抗避免与延长QT间期药物合用，警惕QTc延长风险（C，4）。06核心流程图说明感染预防总体原则：治疗前询问感染史、完成筛查；重点监控前6个月、粒细胞减少期；分为细菌、病毒、真菌预防监测，疫苗、特殊状态管理；出现疑似感染区分有无感染，鉴别irAE、分化综合征，再按细菌、支原体、病毒、机会性感染处理。07整体定位与临床价值本共识面向接受抗体、双抗、ADC、各类小分子靶向的血液肿瘤患者，解决这类新药带来的特殊机会性病毒、真菌、细菌感染风险；明确治疗前筛查、分层预防、经验治疗、药物相互作用、新冠特殊管理，对