骨科危重病人护理查房流程

护理教学培训骨科危重病人护理查房流程规范化查房·精准评估·安全守护护理教学培训课程导览01制度与意义危重查房的制度框架与核心价值02查房前准备资料回顾、用物与环境准备03床旁评估实施ABCDE评估与骨科专科检查04危重护理要点并发症识别与精准干预05质量与改进分级查房与持续质量提升01制度与意义查房是危重护理的安全底线三级查房体系保障骨科危重患者全程照护三级查房体系与查房对象查房级别查房人员频次一级查房管床责任护士每班1次二级查房护理组长每日1次三级查房护士长/专科护士每周

1-2

次查房对象要点危重患者纳入

优先查房

对象：新收危重、手术前后3天、压疮高风险、护理效果不佳者院内压疮须

24小时

内启动三级查房危重查房的核心价值危重患者病情复杂多变，稍有不慎即造成不可逆后果，查房评估须做到及时、动态、全面、个体化。及时性接诊后

5分钟

内完成ABCDE初始评估病情不稳定者每

15-30分钟

监测一次动态性APACHEⅡ、SOFA

评分每日复评根据评分变化

动态调整

护理方案全面性整合

生理、心理、社会

维度避免

单一指标

导致片面判断个体化老年患者

侧重多器官平衡评估结合

文化习惯

优化人文关怀02查房前准备知己知彼，有的放矢资料回顾与用物准备决定查房质量病历回顾与查房重点查房前完整回顾病历资料，做到心中有数。记资料回顾文书入院记录、手术记录、病程记录检查影像学与实验室检查结果医嘱医嘱执行与既往护理记录诊断主要诊断、手术方式、过敏史重重点确定术后首日生命体征、伤口出血、肢体血运长期卧床压疮与

DVT

风险、康复依从性评估工具与环境准备充分准备是高效查房的基石评估工具标准化量表疼痛量表（NRS）、Braden压疮量表、Caprini血栓量表体格检查工具皮尺（测量肢体周径）、握力计、手电筒疼痛压疮血栓用物准备常规用物血压计、听诊器、体温表、查房车专科用物牵引装置、外固定物、引流相关物品基础专科环境与隐私环境保障床单位整洁安全，地面干燥无障碍隐私保护屏风遮挡或取得同意，保护患者

隐私安全隐私03床旁评估实施系统评估，精准识别从快速评估到专科检查的完整路径快速评估遵循ABCDEA气道评估舌后坠、异物梗阻保持气道通畅B呼吸观察频率、节律、三凹征监测血氧饱和度C循环评估心率、血压、末梢灌注快速识别

休克D神经采用GCS评分检查瞳孔大小与对光反射E暴露充分暴露排查隐匿伤保暖防低体温骨科专科评估要点5P法评估患肢血运疼痛（Pain）局部缺血性疼痛苍白（Pallor）肤色改变皮温下降（Poikilothermia）末端发凉脉搏减弱（Pulselessness）动脉搏动消失感觉异常（Paresthesia）麻木或刺痛伤口与引流敷料是否干燥固定，渗血颜色与量引流管是否通畅，记录引流液

色、质、量疼痛与感觉运动NRS评分每4小时评估一次记录肌力分级与感觉平面变化床旁查房流程与站位右侧—查房者左侧+床尾查房车—管床护士第1步问候问候并说明查房目的取得配合第2步汇报管床护士汇报24小时病情诊断·生命体征·用药·管道第3步检查查房者进行专科检查与患者及家属交流第4步评价评价护理效果提出改进护嘱并记录第5步总结总结并感谢配合每次查房约

15分钟15分钟04危重护理要点预见风险，主动干预骨科危重并发症的早期识别与护理生命体征危险值识别指标正常范围危险值提示体温36.5-37.2℃<35℃或>39℃脉搏60-100次/分<60或>140次/分呼吸12-20次/分<8或>40次/分血压90-140/60-90mmHg收缩压<90mmHgSpO294%-98%<92%需氧疗意识障碍提示GCS评分

<8分

提示意识障碍，需严密监护少尿预警尿量<25ml/h提示少尿，警惕休克与急性肾损伤心率增快警示休克心率进行性增快是失血性休克最早的预警信号骨科大手术后，患者心率由60次/分进行性增快，伴面色苍白、烦躁心率随时间变化（次/分）心率监测记录监测时间心率（次/分）13:356017:3510019:009523:00后>100休克指数（脉率/收缩压）3次>1，符合休克早期代偿期表现骨科大手术后隐性失血以术后1-3天最剧，是最需警惕的危险窗口并发症预防与护理深静脉血栓预防DVT预防主动锻炼·踝泵运动、股四头肌等长收缩锻炼，促进下肢血液回流风险评估·Caprini量表评估风险，遵医嘱抗凝压疮预防压力性损伤预防动态评估·Braden量表动态评估，定时翻身减压防护·减压床垫，重点保护骨突部位肺部感染预防呼吸管理气道廓清·翻身拍背，鼓励深呼吸与有效咳嗽持续监测·监测呼吸音与血氧饱和度变化休克与失血监测血流动力学监测严密监测·监测心率、血压、尿量动态观察·关注隐性失血与引流液动态变化预见性护理降低骨科危重并发症风险05质量与改进规范落地，持续提升分级查房与质控闭环保障护理质量分级查房与质控闭环规范查房闭环，确保护理安全分级查房落实查房频次分级落实一级每班

1次，二级每日

1次，三级每周

1-2次动态响应查房危重及病情变化者

随时查房质控闭环三级质控机制护理记录异常执行

三级质控：2小时复核、12小时讨论、2