精神障碍患者社区随访管理

精神障碍患者社区随访管理规范·评估·联动·安全2026年课程导览01规范筑基政策依据与服务对象，夯实随访管理根基02评估分级危险性评估与分类干预，掌握核心实操技能03联动防控多方协作与应急处置，筑牢社区安全底线01规范筑基规范是随访管理的起点从政策依据到服务对象，建立社区随访的认知框架政策依据确立随访规范框架随访管理有法可依、有规可循《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》2009

严重精神障碍随访管理正式纳入国家基本公共卫生服务项目《中华人民共和国精神卫生法》第三十条第二款第二项

已发生危害他人安全行为或存在危险的患者须依法纳入管理《严重精神障碍管理治疗工作规范》2018

现行执行标准康养服务制度化当阳市公开征求意见《严重精神障碍患者康养服务管理办法（试行）》专项排查行动各地结合春节、春秋季开展专项排查与群防群治专项行动六类疾病界定服务对象范围服务对象以六类确诊疾病建立认知，纳入需符合常住、在家居住、诊断明确条件精神分裂症确诊疾病分裂情感性障碍同属六类确诊疾病之一，纳入服务对象范围。偏执性精神病同属六类确诊疾病之一，纳入服务对象范围。双相情感障碍确诊疾病癫痫所致精神障碍同属六类确诊疾病之一，纳入服务对象范围。精神发育迟滞伴发精神障碍同属六类确诊疾病之一，纳入服务对象范围。认定条件扩展对象常住居民，诊断明确辖区内常住居民，诊断明确。在家居住的患者在家居住的严重精神障碍患者。信息来源于家属或专业机构转介信息来源于家属提供或专业机构转介。扩展对象符合《精神卫生法》第三十条第二款第二项情形并经诊断评估为严重精神障碍者，不限于上述六种。建档与信息动态管理流程建档是随访的起点，信息流转确保无缝衔接1起点核实确认核实是否在辖区居住签订社区服务管理协议，确认在管资格2建档建立档案填写基本信息表完善严重精神障碍患者个人信息补充表3评估全面评估进行一次全面评估评估结果录入居民健康档案4流转信息流转100%动态更新及时率、准确率依托

严重精神障碍信息管理系统

与基层卫生健康综合管理平台5范例地方实践重庆“社会·渝悦·精神卫生”数字应用“一历八单”

实现信息无缝交换、工作闭环02评估分级评估是干预的前提掌握六级评估与三级分类，精准匹配随访策略危险性评估：六级分级体系分级核心在于判断行为的攻击性与持续性，3级是分水岭危险性分级：行为表现对照等级行为表现0级无任何危险行为1级口头威胁、喊叫，无打砸2级家中打砸财物，可劝止3级明显打砸，不分场合，不可劝止4级持续打砸或自伤伤人，不可劝止5级持械伤人、纵火、爆炸三级分类锁定干预策略病情不稳定（危险性3～5级）对症处理后

立即转诊

上级医院，必要时报告公安部门2周内了解治疗情况；未住院者联系专科医师，并在居委会、民警协助下2周内随访立即转诊病情基本稳定（危险性1～2级）判断是病情波动还是药物不良反应，分别调整剂量或对症治疗2周时随访；趋于稳定者

3个月随访，未稳定者请专科指导

1个月随访调整用药病情稳定（危险性0级）精神症状基本消失、自知力基本恢复、社会功能一般或良好继续执行上级医院方案，3个月随访

一次维持方案随访频次与七项必查内容频次规则3项基础频次：每年至少4次即每季度1次病情不稳定者加密随访遵循三级分类标准随访方式：以面访为主电话仅用于稳定期辅助；高危患者双人上门每次随访必查七项7项危险性评估精神症状幻觉、妄想、冲动、情绪、睡眠服药依从性与药物不良反应自知力完全、部分、无社会功能生活自理、社交、日常劳动躯体健康基础慢病、饮食、不适家庭监护监护是否到位、有无生活应激事件服药管理与健康体检跟进规律服药与定期体检，是防复发的关键服药管理要点5项依从性记录规律、间断、不服、拒服用药关注药物种类、剂量、用法与不良反应常见不良反应头晕、嗜睡、手抖、体重变化、肝功异常随访宣教每次随访结合病情开展健康教育与生活技能训练指导家属支持为家属提供心理支持年度健康体检4项开展方式征得监护人及患者本人同意后每年1次，可与随访结合一般项目一般体格检查、血压、体重血液检查血常规（含白细胞分类）、转氨酶、血糖心脏检查心电图03联动防控联动是安全的保障构建五位一体网络，守住社区安全底线五位一体构建联动网络“单靠精防医生无法闭环，多主体协同才是常态”五位一体共管主体①

精防医生专业诊疗②

社区网格员日常巡查④

民警安全防控③

民政专干、家属关怀照护三级联动机制县级·每年至少

2

次精神卫生工作领导小组乡镇街道·每季度至少

1

次综治、卫生、公安、民政、司法、残联综合管理小组村居·协同随访与信息交换网格员、精防人员、民警、民政干事、残疾人专员、家属、志愿者关爱帮扶小组重点做好节假日、重大变故期间的重点盯防多主体协同防复发基层机构与精防机构分工基层医疗卫生机构承担登记建档、随访管理、分类干预、健康体检等核心服务配合筛查疑似患者，及时转诊病情不稳定者精防机构指导基层开展筛查、登记报告、随访管理负责技术培训、质量控制和效果评估精神卫生医疗机构提供诊断、治疗、联络会诊服务将出院确诊患者信息流转至基层，开展对口帮扶与应急医疗处置应急处置守住安全底线触发情形出现冲动伤人、自伤、肇事肇祸苗头处置流程第一步联系家属与派出所›第二步保护性约束避免激惹›第三步紧急转诊精神科医疗机构›第四步事件登记与上报保障要求派出所牵头预警处置，组织应急演练敏感时段组建应急处置专班，24小时值班值守严禁迟报、漏报、瞒报隐私保密与安全操作红线隐私保护严格保密，严禁将患者信息泄露给无关人员患者信息严格保密反歧视原