骨科手术基本操作

骨科手术基本操作无菌原则·基础技术·核心操作·安全规范授课对象：医学生课程导览01术前准备与无菌原则手术安全的第一道防线02基础操作技术骨科通用基本功训练03核心手术操作骨科特色技术关键步骤04术后处理与安全规范全程管理的闭环思维术前准备与无菌原则无菌是手术的生命线从洗手到铺单，每一步都是对患者的承诺01皮肤消毒筑牢首道防线骨科手术多为清洁-污染或污染切口，皮肤准备要求高于普通外科术前皮肤消毒以超出切口15cm为基准，覆盖关节活动范围，筑牢无菌首道防线15cm消毒实施要点4项消毒范围须超出拟切口边缘至少

15cm，便于术中延长切口或调整入路消毒剂碘伏或

2%

葡萄糖酸氯己定，以切口为中心由内向外环形涂擦感染切口清创后消毒顺序改为由外向内，避免污染区向清洁区扩散关节部位消毒应覆盖整个关节活动范围，便于术中被动活动验证外科洗手与穿术衣戴手套外科洗手规范流程外科洗手三步法01剪甲冲洗指甲剪短并去除污垢，用流动水初步冲洗双手至肘上

10cm02六步揉搓取适量抗菌洗手液，按“六步洗手法”揉搓双手及前臂，持续

3分钟03定向冲洗指尖向上、肘部向下，流动水自手向肘方向冲洗，避免倒流污染穿手术衣与戴手套要点3项取手术衣仅持衣领内面，抖开时避免触碰任何非无菌区域穿戴顺序先穿手术衣后戴手套，手套袖口须套住手术衣袖口无菌区域戴手套时未戴手套的手不得触碰手套外面，戴好后双手保持在腰以上、肩以下、两侧腋前线之间铺单划定无菌操作区域以空间管理视角讲解手术铺单的层次、顺序与无菌区域维护规则“无菌区域的边界意识，比消毒动作本身更能体现外科素养”铺单遵循原则先远后近、先污后洁，由巡回护士协助完成铺单层次底层无菌巾覆盖手术野周边，中层为剖腹单或孔巾，上层按需加盖暴露标准仅暴露拟定切口区域，四周至少保留

4

层无菌屏障无菌区维护规则术中无菌单一被浸湿应立即加盖人员移动时背对背通过未消毒区域不得跨越无菌区污染风险警示潮湿的无菌单失去屏障作用器械掉落手术台边缘以下即视为污染污染器械不得拾回使用基础操作技术基本功决定手术上限切开、显露、止血、缝合，万变不离其宗切开、显露、止血、缝合，万变不离其宗02切口设计兼顾显露与功能切口设计的核心原则充分显露：切口长度和走向须满足手术操作需要，必要时宁可延长避开重要血管神经：熟悉局部解剖，选择解剖间隙进入降低医源性损伤风险兼顾功能与美观：切口方向尽量与皮纹一致，跨关节处避免纵行直线切口以免瘢痕挛缩预留延长空间：预计可能需要扩大的手术，初始切口设计应便于向近端或远端延伸组织分离与显露皮下组织沿切口方向锐性分离，筋膜层沿纤维方向切开肌肉显露优先从肌间隙进入，减少出血与组织损伤骨膜剥离范围以刚好满足固定需要为度，过度剥离将破坏骨血供止血贯穿手术全过程系统梳理骨科手术常用的止血技术及适用场景压迫止血小血管出血以纱布按压多数毛细血管渗血可自行停止电凝止血单极或双极电凝针对活动性出血点双极电凝组织损伤更小结扎止血较大血管出血需可靠结扎注意结扎线松紧适度局部止血材料骨创面或难以结扎的渗血区域配合骨蜡、明胶海绵止血带使用要点3项压力设定上肢压力设为收缩压加

50–75mmHg，下肢加

75–100mmHg使用时限单次使用不超

90分钟，需延长时中间松解

10分钟恢复灌注松开预警松开前告知麻醉医生，警惕血流动力学波动缝合技术决定愈合质量单纯间断缝合最常用最基本，创缘对合稳定单针松脱不影响整体连续缝合操作快捷、张力分布均匀适用于张力较小的深筋膜层垂直褥式缝合边距分层进针，利于创缘外翻对合适用于张力大或血运较差区域皮内缝合缝线位于皮内，愈合后表面无线脚美观性好但技术要求较高缝线选择逻辑深筋膜与肌腱等张力结构选用

可吸收线

或高强度不可吸收线皮下组织与皮肤闭合常用

可吸收缝线，减少拆线操作缝线直径以能满足张力需求的

最细规格

为宜，过粗线材增加

异物反应骨科深部张力缝合多选用

单股不可吸收线

以保证持久强度核心手术操作骨科技术的精髓所在复位、固定、植骨，每一步都关乎功能恢复复位、固定、植骨，每一步都关乎功能恢复03骨折复位以功能恢复为纲以目标导向讲解骨折复位的原则、手法与复位质量评估标准复位的基本原则复位目标是恢复力线、长度与旋转对位，为固定创造条件关节内骨折要求尽可能解剖复位，恢复关节面平整是功能恢复的前提骨干骨折允许一定功能复位偏差，但成角、旋转畸形须纠正至可接受范围复位顺序遵循"先矫正缩短，再矫正侧方移位，最后矫正成角与旋转"法复位方法手法复位适用于简单骨折或闭合复位条件好的病例，需在麻醉充分松弛下操作切开复位直视下解剖复位，适用于关节内骨折及闭合复位失败的病例评复位评估C型臂透视术中评估复位质量，正侧位观确认力线恢复、关节面平整稳定性复位质量与固定稳定性同等重要，不稳定复位无法维持内固定提供稳定支撑不同固定方式各有其适应证与力学特点，理解其原理是选择的基础固定方式适应证力学特点螺钉固定关节内小骨块、撕脱骨折加压固定，抗旋转能力有限接骨板固定骨干及干骺端骨折支撑与桥接，稳定性好髓内钉固定长骨干骨折轴向负荷分担，微创优势克氏针与张力带髌骨、尺骨鹰嘴等张力侧固定，小骨块适用内固定操作原则理解力学原理固定以对抗骨折端分离和剪切应力为出发点，理解每种固定的力学原理测深防穿透螺钉置入前须测深，选择长度合适螺钉，避免穿透对侧皮质损伤软组织塑形贴合骨面钢板塑形应与骨面贴合，避免过大折弯导致疲劳断裂稳定为先固定必须稳定，稳定才允许早期功能锻炼外固定适用于特殊场景外固定是开放性骨折与软组织条件差时的首选固定策略主要适应证4项开放性骨折尤其是

GustiloIII型，软组织损伤严重时首选外固定多发伤患者的损伤控制骨科以快速稳定骨折控制继发损伤感染性骨折或骨髓炎需局部清创换药时的临时固定骨延长与畸形矫正的牵张成骨治疗以快速稳定骨折控制继发损伤操作与防控要点4项置钉须避开危险区熟悉截面解剖，避免损伤血管神经钉道感染是最常见并发症置钉处每日消毒护理，保持引流通畅外固定架整体刚度须满足骨折稳定需求必要时增加连接杆、改变构型定期复查拍片发现针道松动、感染征象应及时处理，不可拖延植骨与骨移植促愈合自体骨金标准取自髂骨、腓骨或局部骨，兼具骨传导、骨诱导与成骨细胞。同种异体骨来源为骨库制备，具有骨传导性，免疫原性经处理后较低。人工骨替代材料如磷酸钙陶瓷、硫酸钙，填充骨缺损提供支架作用。骨形态发生蛋白可协同增强骨诱导能力。植骨床准备要点受区软组织须彻底清创，感染未控制时禁忌植骨。植骨床要求血运良好，瘢痕组织或硬化骨面应打磨至渗血。自体松质骨是最佳成骨材料，必要时与结构性植骨结合使用。骨缺损较大时需评估植骨量与固定稳定性，确保植骨块在愈合期内不塌陷。术后处理与安全规范手术结束，责任未止从引流到康复，全程守护患者安全04术后引流与伤口观察管引流管管理固定术后引流管妥善固定，保持负压通畅，记录每日引流量与性状拔管引流量

24

小时低于

20至30mL可考虑拔除，具体依术式而定操作拔管时负压解除后缓慢拔出，嘱患者配合呼吸，避免折管残留预警引流液突然增多或性状转为鲜红提示活动性出血，须立即评估警示：引流量异常增多或鲜红提示活动性出血，须立即评估伤口观察要点术后早期重点关注伤口肿胀程度、皮温、感觉与末梢血运敷料渗血范围逐渐扩大提示渗血未停止，需警惕血肿形成术后

3至5

天出现伤口红肿、皮温升高、脓性渗出，警惕感染伤口换药遵循无菌原则，先观察后换药，异常情况及时记录并汇报警示：术后3至5天红肿、脓性渗出警惕感染早期康复奠定功能恢复基础术后康复与手术同样重要，早期规范的康复计划决定最终功能恢复上限早期功能锻炼阶梯推进1非固定关节术后即刻主动活动防止关节僵硬2固定区域内肌肉等长收缩训练减轻肌肉萎缩、促进循环3外固定去除或内固定稳定后主动关节活动过渡至全范围活动4负重须遵医嘱遵循部分负重到完全负重的渐进原则多学科协作：康复