《登革热诊疗方案(2024年版)》

《登革热诊疗方案(2024年版)》病原学登革病毒（DENV）属于黄病毒科黄病毒属，为单股正链RNA病毒，根据包膜蛋白抗原性差异可分为DENV-1、DENV-2、DENV-3、DENV-4四个血清型，各型别均可引起普通型及重型登革热，其中DENV-2、DENV-3型感染诱发重症的风险更高。登革病毒对热敏感，56℃条件下30分钟可完全灭活，对紫外线、乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、碘伏均敏感，但可在低温或干燥环境下长期稳定存活，-70℃条件下可保存数年。人群感染某一血清型登革病毒后可获得对该型别的持久免疫，但对其他三种血清型仅能维持6个月至2年的交叉免疫保护，二次感染异型登革病毒时，抗体依赖增强作用（ADE）可显著提高重症发生风险。流行病学（一）传染源登革热的主要传染源为登革热患者、隐性感染者，其中隐性感染者占全部感染人群的70%-80%，因无明显临床症状难以被发现，是导致疫情扩散的重要传染源。此外，在丛林型疫源地中，非人灵长类动物也可作为储存宿主，但我国境内目前以输入性病例引发的本地传播为主，尚未发现持续存在的丛林型疫源地。（二）传播途径登革热主要通过伊蚊叮咬传播，我国境内的传播媒介为埃及伊蚊和白纹伊蚊：埃及伊蚊主要分布于海南省、广东省雷州半岛、云南省西双版纳州、台湾省南部等热带、亚热带区域，嗜吸人血，传播效率更高；白纹伊蚊广泛分布于我国除青海、新疆、西藏部分地区外的绝大多数省份，活动期为每年5-11月，是我国大部分区域登革热本地传播的主要媒介。伊蚊叮咬带毒者后，病毒在蚊体内增殖8-10天后获得传染性，可终生携带病毒传播，还可经卵传递给子代。目前尚未发现登革热经呼吸道、消化道、日常接触传播的明确证据，仅存在极少数经输血、器官移植、母婴垂直传播的个案报告。（三）易感人群人群对登革病毒普遍易感，感染后发病与否与病毒毒力、感染剂量、个体免疫状态相关。登革热重症高危人群包括：1.年龄小于3岁的婴幼儿或大于65岁的老年人；2.孕晚期孕妇；3.合并基础疾病者，包括慢性心脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、糖尿病、慢性肝肾疾病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷（HIV感染、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂）；4.既往有登革病毒感染史、本次为异型毒株二次感染者；5.BMI≥28的肥胖人群；6.重度营养不良人群。（四）流行特征我国登革热疫情以输入性病例为主，输入来源主要为东南亚、南亚、南美、非洲等登革热流行区，本地聚集性疫情多发生于每年5-11月，与伊蚊活动高峰期高度重合，流行区域集中于广东、云南、广西、福建、海南等南方省份，近年北方省份也多次出现输入病例引发的本地散发疫情。临床表现登革热潜伏期为1-14天，多数为3-7天，潜伏期患者无传染性，发病前1天至发病后5天为病毒血症期，具有传染性。（一）普通型登革热临床表现1.发热：急性起病，24小时内体温可升至39-40℃，热型以不规则热、双峰热为主，多数患者发热持续3-7天后逐渐消退，可伴随畏寒、乏力、纳差等全身症状。2.疼痛：典型表现为“三痛”，即头痛、眼眶痛、全身肌肉关节疼痛，疼痛程度与病情严重程度相关，部分患者关节疼痛剧烈，活动受限，类似骨折，因此登革热也被称为“断骨热”，可伴随浅表淋巴结肿大。3.皮疹：多于病程3-6天出现，为多形性皮疹，可表现为斑丘疹、麻疹样皮疹、猩红热样皮疹，部分患者可出现出血性皮疹，皮疹多先出现于躯干，逐渐向四肢、头面部扩散，多伴随瘙痒，皮疹持续3-5天后逐渐消退，消退后无色素沉着或脱屑。4.出血倾向：多数患者可出现轻度出血表现，包括束臂试验阳性、皮下瘀点、牙龈出血、鼻衄，少数女性患者可出现月经量增多，病程7-10天后出血倾向逐渐消失。5.消化道症状：可出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻，部分患者腹痛症状明显，易被误诊为急性胃肠炎、急腹症。（二）重型登革热临床表现重型登革热多发生于病程3-7天的退热期，患者体温下降但临床症状反而加重，是重型登革热的典型特征，若未及时干预可在24小时内进展为休克、多脏器功能衰竭，病死率可超过10%。重型登革热的主要表现包括：1.严重出血：表现为皮肤大片瘀斑、消化道大出血（呕血、黑便、便血）、颅内出血、肺出血、腹膜后出血、阴道大出血等，严重出血可导致失血性休克，血红蛋白较基线下降≥20g/L。2.血浆渗漏综合征：因血管通透性增加，血浆大量渗出至组织间隙，表现为进行性加重的腹胀、胸水、腹水、心包积液、低蛋白血症，严重者可出现急性呼吸窘迫综合征、登革休克综合征，表现为心率增快、脉压差缩小（<20mmHg）、四肢湿冷、皮肤发花、尿量减少、意识障碍。3.严重脏器损伤：可出现急性肝损伤（ALT/AST超过10倍正常值上限，或总胆红素≥2倍正常值上限）、急性肾衰竭（肌酐较基线升高≥1.5倍，或尿量<0.5ml/kg/h持续6小时以上）、急性心肌炎（心肌酶升高、心律失常、心力衰竭）、中枢神经系统损伤（脑炎、脑病、脊髓炎，表现为头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、颈抵抗、病理征阳性）等。实验室检查（一）一般检查1.血常规：发病第2-3天即可出现白细胞计数下降，最低可降至2×10^9/L以下，中性粒细胞占比降低，淋巴细胞占比相对升高；90%以上患者可出现血小板计数下降，普通型患者多波动于（30-100）×10^9/L，重型患者可降至20×10^9/L以下，若血小板计数进行性下降，24小时降幅超过30%，提示重症风险。2.血生化检查：多数患者可出现肝酶升高，ALT、AST、GGT轻中度升高，重型患者可出现总胆红素升高、白蛋白下降；合并心肌损伤者可出现CK、CK-MB、肌钙蛋白I升高；合并肾损伤者可出现肌酐、尿素氮升高；电解质检查常见低钠血症、低钾血症。3.凝血功能检查：可见PT、APTT轻度延长，D-二聚体升高，重型患者可出现纤维蛋白原降低、凝血因子活性下降。4.红细胞比容：红细胞比容较基线升高≥20%，提示存在血浆渗漏，是重型登革热的早期预警指标。（二）病原学与血清学检查1.登革病毒NS1抗原检测：发病1-7天内血清NS1抗原阳性率可达90%以上，操作简便，适合早期快速筛查，若流行病学史明确、临床表现典型，结合NS1抗原阳性即可作出临床诊断。2.登革病毒核酸检测：发病5天内采集血清、血浆、外周血单核细胞样本检测登革病毒核酸，阳性率可达95%以上，是登革热确诊的金标准，还可区分病毒血清型，用于流行病学溯源。3.血清抗体检测：登革病毒IgM抗体最早可于发病3-5天出现，发病1周后阳性率可达90%以上，单份血清IgM抗体阳性结合流行病学史、临床表现可辅助诊断；登革病毒IgG抗体于发病1周后逐渐升高，可维持数年甚至终生，若急性期与恢复期（间隔2-4周）双份血清IgG抗体滴度升高4倍及以上，可确诊登革热。4.病毒分离：发病1周内采集患者血清接种于C6/36细胞可分离到登革病毒，但操作周期长、对实验室条件要求高，仅用于科研及疫情溯源，不用于临床常规诊断。诊断标准（一）疑似病例符合下列条件之一即可诊断为疑似病例：1.发病前14天内有登革热流行区旅居史，或发病前14天内居住地、工作地、活动地出现登革热本地疫情，或明确有伊蚊叮咬史；2.急性起病，体温≥38℃，同时伴随以下2项及以上表现：头痛、眼眶痛、肌肉关节痛、皮疹、出血倾向、束臂试验阳性、白细胞计数减少、血小板计数减少。（二）临床诊断病例疑似病例满足下列条件之一即可诊断为临床诊断病例：1.登革病毒NS1抗原阳性；2.流行病学史明确、临床表现典型，且已排除其他可引起发热、皮疹、血小板减少的疾病。（三）确诊病例疑似病例或临床诊断病例满足下列条件之一即可确诊：1.登革病毒核酸检测阳性；2.登革病毒分离阳性；3.急性期血清登革病毒IgM抗体阳性，且恢复期血清IgG抗体滴度较急性期升高4倍及以上；4.无既往登革热感染史，单份血清登革病毒IgM抗体阳性，同时NS1抗原阳性。鉴别诊断登革热需与以下疾病进行鉴别：1.流行性感冒：流感呼吸道症状明显，如咽痛、咳嗽、流涕，多无皮疹、出血倾向、血小板减少，流感病毒核酸检测阳性可鉴别。2.麻疹：麻疹有明显的卡他症状，发热3-4天后出疹，出疹顺序为头面部-躯干-四肢，口腔可见Koplik斑，麻疹病毒核酸或特异性IgM抗体阳性可鉴别。3.风疹：风疹全身症状轻，皮疹1-2天即可消退，伴随耳后、颈部淋巴结肿大，风疹病毒特异性IgM抗体阳性可鉴别。4.肾综合征出血热：肾综合征出血热有“三红三痛”表现（面红、颈红、胸红，头痛、腰痛、眼眶痛），肾损害明显，尿蛋白强阳性，汉坦病毒特异性抗体阳性可鉴别。5.基孔肯雅热：同样经伊蚊传播，关节疼痛症状更为剧烈且持续时间长，部分患者关节痛可持续数月，基孔肯雅病毒核酸或特异性IgM抗体阳性可鉴别。6.寨卡病毒感染：皮疹症状更为明显，孕妇感染可导致胎儿小头畸形，寨卡病毒核酸或特异性IgM抗体阳性可鉴别。7.脓毒症：脓毒症患者多有明确感染灶，白细胞计数、中性粒细胞占比、降钙素原明显升高，血培养可检出病原菌，登革病毒病原学检查阴性可鉴别。8.特发性血小板减少性紫癜：无流行病学史，无发热、头痛、肌肉关节痛等全身症状，登革病毒病原学检查阴性可鉴别。重症预警指征登革热患者出现下列表现之一时，提示存在重症高风险，需密切监测、及时干预：1.持续高热超过72小时，体温≥39℃，经退热处理后效果不佳；2.退热后临床症状反而加重，出现乏力加剧、头晕、烦躁、嗜睡、意识模糊等表现；3.严重消化道症状：频繁呕吐（≥3次/天）、剧烈腹痛、腹泻（≥3次/天）；4.出血倾向加重：皮肤瘀斑进行性增多、牙龈出血不止、鼻出血按压10分钟仍无法止血、呕血、黑便、血尿；5.血小板计数进行性下降，低于50×10^9/L，或24小时降幅超过30%；6.红细胞比容较基线升高≥20%，或进行性升高；7.循环不稳定：心率较基线升高≥20次/分，脉压差<20mmHg，四肢湿冷，尿量<0.5ml/kg/h；8.出现神经系统表现：头痛加剧、喷射性呕吐、抽搐、意识障碍、颈抵抗；9.肝酶进行性升高，ALT/AST≥10倍正常值上限；10.心肌酶升高，伴随胸闷、气促、心律失常。临床分型1.轻型登革热：症状轻微，体温≤38.5℃，无明显头痛、肌肉关节痛，皮疹少或无，无明显出血倾向，血小板计数正常或轻度下降，病程1-3天即可自愈，易被误诊为上呼吸道感染。2.普通型登革热：具有典型登革热临床表现，有发热、疼痛、皮疹、出血倾向，白细胞、血小板减少，无重型登革热表现，病程7-10天可痊愈。3.重型登革热：符合登革热诊断，且出现下列表现之一即可诊断：（1）严重出血：包括消化道大出血、颅内出血、肺出血、腹膜后出血、阴道大出血等，导致失血性休克或血红蛋白较基线下降≥20g/L；（2）血浆渗漏综合征：出现胸水、腹水、心包积液，或登革休克综合征，或急性呼吸窘迫综合征；（3）严重脏器损伤：急性肝衰竭、急性肾衰竭、急性心肌炎、严重心律失常、脑炎/脑病、脊髓炎等；（4）合并横纹肌溶解、弥散性血管内凝血等严重并发症。治疗目前尚无获批的特异性抗登革病毒药物，治疗原则为“早发现、早诊断、早治疗、早防蚊隔离”，以对症支持治疗为主，积极防治重症并发症。（一）一般治疗1.隔离：患者自发病之日起需在有防蚊设施的房间隔离至热退24小时以上，且病程不少于5天，隔离期间避免蚊虫叮咬，防止疫情扩散。2.休息：急性期卧床休息，避免劳累，重型患者需绝对卧床，减少不必要的搬动。3.饮食：给予清淡、易消化的流质或半流质饮食，避免食用坚硬、辛辣、刺激性食物，防止诱发消化道出血，鼓励患者口服补液盐补充水分和电解质。4.监测：普通型患者每日监测体温、心率、呼吸、血压、尿量、意识状态，每日复查血常规、红细胞比容；重型高危人群及重型患者每6-12小时复查一次血常规、生化、凝血功能，必要时监测中心静脉压、血氧饱和度、血气分析。（二）对症治疗1.发热治疗：体温<38.5℃时优先采用物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷，禁止采用酒精擦浴，避免加重皮肤出血。体温≥38.5℃且伴随明显不适时，可给予对乙酰氨基酚退热，成人每次0.3-0.5g，每日最大剂量不超过2g；儿童每次10-15mg/kg，每6小时给药1次，每日最大剂量不超过60mg/kg。禁止使用阿司匹林、布洛芬、萘普生等非甾体类抗炎药，避免加重出血风险，儿童使用阿司匹林还可诱发Reye综合征。对于高热不退、中毒症状严重的患者，可短期使用小剂量糖皮质激素，如地塞米松0.1-0.2mg/kg/d，或甲泼尼龙1-2mg/kg/d，疗程1-3天，不建议长期大剂量使用激素。2.补液治疗：优先采用口服补液，给予口服补液盐Ⅲ，成人每日补液量1500-2000ml，儿童每日补液量50-80ml/kg，分多次服用。对于频繁呕吐、无法进食、存在脱水表现的患者，可给予静脉补液，补液种类为生理盐水、葡萄糖生理盐水、林格液，避免大量输注低渗液体，防止加重血浆渗漏。补液过程中需遵循量出为入的原则，根据尿量、红细胞比容调整补液量和补液速度，避免补液过快诱发肺水肿、脑水肿。3.出血治疗：轻度出血者可给予维生素K1、卡络磺钠、酚磺乙胺等常规止血药物；消化道出血者给予质子泵抑制剂（奥美拉唑、泮托拉唑）抑制胃酸分泌，口服去甲肾上腺素盐水（8mg去甲肾上腺素加入100ml生理盐水中）局部止血；严重出血者需及时输注红细胞悬液、单采血小板、冷沉淀、凝血酶原复合物，维持血小板计数≥20×10^9/L，存在活动性出血时需维持血小板计数≥50×10^9/L。4.皮疹治疗：皮疹瘙痒明显者可给予炉甘石洗剂外用，口服氯雷他定、西替利嗪等抗组胺药物，避免抓挠皮疹导致皮肤破溃感染，皮疹破溃者可给予莫匹罗星软膏外用预防感染。5.疼痛治疗：头痛、肌肉关节痛明显者，排除颅内出血、脑水肿后可给予对乙酰氨基酚止痛，疼痛剧烈者可短期使用曲马多等阿片类止痛药物，用药期间需监测呼吸、意识状态。（三）重型登革热治疗重型登革热的治疗核心是及时纠正休克、防治严重出血、保护脏器功能，降低病死率。1.休克治疗：登革休克综合征的主要病因是血浆渗漏导致有效循环血量不足，补液是纠正休克的关键措施。首剂给予生理盐水或林格液10-20ml/kg，1小时内快速输注，输注后评估生命体征、尿量、红细胞比容，若休克纠正，逐渐减慢补液速度，控制液体入量，维持液体负平衡，避免液体过负荷。若快速补液1小时后休克仍未纠正，需输注胶体液，如羟乙基淀粉、20%白蛋白、新鲜冰冻血浆，胶体液每次5-10ml/kg，必要时可重复输注，同时监测中心静脉压。若补液后血压仍无法维持，给予血管活性药物，首选去甲肾上腺素0.05-0.5μg/kg/min，也可联用多巴胺5-10μg/kg/min，维持平均动脉压≥65mmHg。对于严重血浆渗漏、合并大量胸水、腹水的患者，可适当限制晶体液输入，提高胶体液占比，必要时行穿刺引流减轻组织压迫。2.严重出血治疗：存在活动性出血的患者需尽早输注单采血小板、冷沉淀、凝血酶原复合物、新鲜冰冻血浆补充凝血因子，若合并弥散性血管内凝血，需按照DIC诊疗规范处理，慎用普通肝素，避免加重出血。3.脏器功能支持治疗：（1）肝损伤：给予多烯磷脂酰胆碱、还原型谷胱甘肽、甘草酸二铵等保肝药物，合并急性肝衰竭者可给予人工肝支持治疗。（2）肾损伤：维持有效循环血量，避免使用肾毒性药物，出现少尿、无尿、肌酐进行性升高的患者，及时给予血液净化治疗。（3）心肌损伤：卧床休息，给予磷酸肌酸钠、辅酶Q10等营养心肌药物，合并心力衰竭者给予利尿剂、血管活性药物，必要时给予机械辅助循环支持。（4）中枢神经系统损伤：合并脑炎、脑病者给予20%甘露醇0.5-1g/kg/次，每4-6小时1次脱水降颅压，惊厥发作者给予地西泮、苯巴比妥止惊，严重者可给予静脉丙种球蛋白1g/kg/d，连用2天，或大剂量糖皮质激素冲击治疗（甲泼尼龙10-20mg/kg/d，连用3-5天），必要时行腰椎穿刺测压，排除其他中枢神经系统感染。（5）呼吸衰竭：血氧饱和度<93%时给予氧疗，可采用鼻导管、面罩吸氧，合并急性呼吸窘迫综合征者给予无创或有创机械通气，采用肺保护性通气策略。（四）中医治疗登革热属于中医“疫病”“湿温”范畴，辨证论治方案如下：1.邪犯卫气证：多见于发病初期，表现为发热恶寒、头痛身痛、皮疹色红、咽红、舌红苔薄黄、脉浮数，治以疏风清热、解毒透邪，方选银翘散加减，药物组成为金银花、连翘、薄荷、荆芥、牛蒡子、淡竹叶、芦根、桔梗、甘草等。2.气营两燔证：多见于发病极期，表现为高热不退、头痛剧烈、肌肉关节痛、皮疹密集色红或紫、烦躁口渴、舌红绛苔黄、脉数，治以清气凉营、解毒化瘀，方选清瘟败毒饮加减，药物组成为生石膏、知母、水牛角、生地黄、丹皮、赤芍、连翘、黄芩、栀子、玄参等。3.湿热蕴阻证：表现为发热午后加重、脘痞腹胀、恶心呕吐、腹泻、皮疹瘙痒、舌红苔黄腻、脉濡数，治以清热利湿、解毒和中，方选甘露消毒丹加减，药物组成为滑石、茵陈、黄芩、石菖蒲、藿香、白蔻仁、连翘、薄荷、射干等。4.气阴耗伤证：多见于恢复期，表现为热退、乏力、口干、皮疹消退、舌红少苔、脉细数，治以益气养阴、清解余邪，方选沙参麦冬汤加减，药物组成为北沙参、麦冬、玉竹、天花粉、白扁豆、桑叶、甘草等。中成药使用：高热者可口服连花清瘟胶囊、金花清感颗粒，或静脉输注清开灵注射液、热毒宁注射液；合并出血者可口服云南白药、断血流片；重型患者可静脉输注血必净注射液、醒脑静注射液，使用中药注射剂时需严格遵循说明书，警惕过敏反应。特殊人群诊疗注意事项1.儿童：儿童登革热进展快，容易出现重型表现，需密切监测精神状态、进食情况、尿量、肢端温度，退热仅可