AHA和ASA 指南取栓（EVT）适应证与禁忌证重点2026

AHA和ASA指南取栓（EVT）适应证与禁忌证重点2026一、本版指南EVT板块的核心变化EVT是2026版指南改动幅度最大的板块。三大突破：大梗死核心取栓门槛下调（ASPECTS≥6→≥3）、后循环基底动脉闭塞获Ⅰ级推荐、首次纳入儿童EVT规范。治疗理念上，从“时间窗”全面转向“组织窗”（基于影像学评估可挽救脑组织），取栓时间窗整体延展至24小时。二、取栓适应证1.成人前循环大血管闭塞（LVO）患者情形COR/LOE证据来源说明ICA末端/M1闭塞，发病0–6h，ASPECTS3–10（NIHSS≥6）1/AHERMES荟萃等标准时间窗，最强推荐ICA/M1闭塞，发病6–24h，ASPECTS≥61/ADAWN、DEFUSE-3需灌注成像或临床-影像不匹配筛选大梗死核心：ASPECTS3–5，发病6–24h，无明显占位效应1/ASELECT2、TESLA、TENSION、RESCUE-JapanLIMIT本版最大突破之一：既往不推荐，现获Ⅰ级推荐ASPECTS0–2，发病6h内，无严重占位效应的选择性患者2a/B-R—获益有限，需严格个体化评估卒中前已存在中度残疾（pre-strokemRS2）2a/B-NRRESILIENT等既往为排除人群，现“合理”优势半球M2段闭塞（累及临床意义大的区域）2a/B-R—中远端闭塞中唯一获正向推荐者串联闭塞（颅外颈内动脉+颅内LVO）2a/B-R—常用策略：颈动脉支架/球囊+取栓2.后循环——基底动脉闭塞（BAO）情形COR/LOE证据发病24h内+NIHSS≥10+PCASPECTS≥61/AATTENTION、BAOCHE（均为中国牵头试验）这是首次对后循环闭塞给出Ⅰ级推荐，填补了后循环介入的高级别循证空白。对伴轻度缺血损伤的BAO，24h内取栓同样获强推荐。3.桥接治疗原则（IVT+EVT）同时符合IVT与EVT指征者，推荐静脉溶栓桥接取栓（COR1，LOEA），桥接总体安全，提高整体再灌注效果；不应为等待观察IVT疗效而延迟EVT（COR1）：两治疗并行推进，IVT后症状部分改善不是取消EVT的理由（需以血管影像确认再通状态）；逻辑延伸：“跳过溶栓直接取栓以提速”不被支持——除非存在溶栓禁忌。4.儿童急性大血管闭塞（首次规范）年龄与时间窗COR≥6岁，发病6h内2a≥6岁，发病6–24h，影像证实缺血半暗带2a28天–6岁，发病24h内，影像提示可挽救脑组织2b（须由具备儿童神经介入资质的团队评估）5.技术与围手术期要点取栓器械：支架取栓器与接触性抽吸疗效相当，按术者经验选择（COR1，LOEA）；联合技术亦为推荐方式；麻醉方式：全麻与清醒镇静无明确优劣，依患者及流程因素决定（COR1）；取栓成功再灌注后动脉内辅助溶栓（“反桥接”）：当前为COR2b；转运决策：若转运至EVT中心耗时>40分钟，优先在首诊机构即刻溶栓；院际转运体系不完善地区，疑似LVO可直接送EVT中心；DIDO（门到门转出）目标<120分钟]。三、取栓禁忌证与不推荐情形与溶栓不同，指南未对EVT设置类似表8的三色禁忌证清单，禁忌散见于各推荐的排除标准与COR3条目中：1.明确不推荐（COR3）情形COR/LOE理由中远端血管闭塞（MeVO）（除优势半球M2外的M2远端、M3及以远）3：无获益/B-R未证实净获益，等待中的MeVO专项RCT（如中国团队NEJM研究）或改变未来推荐取栓术前静脉使用替罗非班3/B-R增加出血风险、无获益EVT成功再灌注后将收缩压强化降至<140mmHg3：有害/A增加不良预后风险（即便mTICI3级完全再通也不例外）2.需谨慎/相对排除的情形ASPECTS0–2伴严重占位效应：仅有选择性患者可考虑（2a），伴明显占位效应/脑疝风险者不宜；卒中前严重残疾（mRS≥3）：指南仅为mRS2者给出2a推荐，更重的术前残疾未获任何级别推荐，属事实上的相对排除——决策需结合患者/家属意愿个体化；发病>24小时：超出全部RCT证据范围，不作为常规适应证；无血管影像证实的LVO：EVT的前提是CTA/MRA证实近端大血管闭塞；影像证实颅内出血：AIS诊断即不成立，为绝对前提性排除；无法实施麻醉/介入通路障碍（如主动脉弓解剖异常、通路血管闭塞无法建立）属操作层面相对禁忌。3.围手术期管理红线（与禁忌同等重要）取栓成功再通后避免激进降压，建议维持收缩压于100–180mmHg区间；术后72h内强化降压（SBP<140）被定为有害（COR3，LOEA）；取栓未再通者应维持相对较高血压以保障侧支灌注。四、与2018/2019版的关键差异速览角度2018/2019版2026版大梗死核心ASPECTS<6不推荐取栓ASPECTS3–5升为Ⅰ级推荐（A类证据）；0–2选择性患者2a后循环BAO无高级别推荐（证据不足）Ⅰ级推荐（24h内、NIHSS≥10、PC-ASPECTS≥6）术前残疾mRS≥2多被排除mRS2者取栓“合理”（2a）儿童未涉及首次分层推荐（≥6岁2a；28天–6岁2b）桥接推荐桥接强化为“并行不悖”——不得为评估溶栓反应而延误取栓术后血压无强化降压禁忌表述明确强化降压有害（COR3A）远端血管未明确MeVO明确无获益（除优势M2）说明：以上综合自指南原文摘要及宣武医院（姚莉、吴川杰，中国卒中杂志2026;21(2):234-239）、CSA&TISC2