医院保洁卫生自纠自查报告(2篇)

医院保洁卫生自纠自查报告(2篇)第一篇为排查医院保洁卫生领域院感风险隐患，夯实环境清洁消毒质量防线，我院于2024年3月12日至3月20日由后勤保障部牵头，联合院感管理科、护理部、医务科及各临床科室质控员组成12人专项自查工作组，对全院27个临床医技科室、8个公共区域、3个医疗废物暂存点及1个后勤保洁调度中心开展拉网式自纠自查，全面梳理保洁制度落地、人员管理、清洁消毒操作、医疗废物处置等各环节存在的问题，建立问题台账并制定闭环整改路径。1.自查工作基本情况1.1自查覆盖范围本次自查实现全院诊疗区域、公共区域、后勤辅助区域全覆盖，其中临床医技科室包括手术室、ICU、新生儿科、血液透析室、感染科病房、呼吸内科病房、消化内科病房、心血管内科病房、神经内科病房、骨科病房、普外科病房、泌尿外科病房、妇产科病房、儿科病房、眼科病房、耳鼻喉科病房、口腔科病房、皮肤科病房、中医科病房、康复科病房、急诊科、发热门诊、检验科、放射科、超声科、病理科、药剂科共27个，重点科室（院感高风险科室）8个；公共区域包括门诊候诊大厅、住院部大厅、3处公共卫生间、2条门诊连廊、行政楼公共区域、地下停车场、院内花园共8个区域；医疗废物暂存点包括门诊暂存点、住院部暂存点、发热门诊专用暂存点共3个；此外还对保洁公司驻院办公室、保洁工具集中消毒间、保洁人员休息室等后勤辅助区域进行了全面检查。1.2自查实施方式本次自查采用“现场核查+采样检测+人员访谈+台账调阅”四维核查法，确保排查全面、数据真实。现场核查由3个小组按片区逐一查看保洁操作流程、清洁工具管理、环境整洁度、医疗废物处置等情况，全程采用拍照、录像留证，对发现的问题当场记录、当场反馈；采样检测由院感科专业人员负责，对高频接触物表（病床栏杆、呼叫器、门把手、电梯按键、水龙头开关、手术床手柄、麻醉机控制面板、暖箱表面等）开展ATP生物荧光检测，共采样426份，其中重点科室128份、普通临床科室210份、公共区域88份，同时对重点科室物表开展多重耐药菌监测采样150份，涵盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌等常见院感致病菌；人员访谈采用随机抽查方式，共访谈不同班次、不同科室的保洁员48名，涵盖新入职人员（入职不满3个月）3名、老员工（入职1年以上）45名，访谈内容包括消毒知识掌握情况、职业防护流程、培训参与情况等；台账调阅共调取2024年1-3月保洁人员培训记录、健康档案、消毒工作记录、医疗废物交接记录、保洁用品采购领用记录、保洁公司考核记录等共6类127份台账资料，核查制度落地及记录真实性。1.3自查整体结果本次自查共发现各类问题62项，其中人员管理类14项、清洁消毒操作类27项、医疗废物处置类12项、公共区域保洁类6项、制度监管类3项。ATP生物荧光检测合格率为84.04%，其中重点科室合格率75.78%、普通临床科室合格率90.00%、公共区域合格率81.82%；多重耐药菌监测阳性8份，均来自ICU病区的病床栏杆、呼叫器及床头柜表面，阳性率5.33%。人员访谈结果显示，仅45.83%的保洁员能准确说出常用含氯消毒剂的配比浓度及作用时间，31.25%的保洁员掌握多重耐药菌感染患者病房的消毒流程，79.17%的保洁员能正确执行基本职业防护要求。台账核查发现，2024年第一季度仅组织2次保洁员全员培训，且无考核记录，3份保洁员健康档案缺失健康证复印件，12个科室存在消毒记录补记、漏记情况，5个科室医疗废物交接记录重量与实际转运重量偏差超过5%。2.自查发现的主要问题2.1保洁人员管理存在短板一是人员配置不足，重点科室缺口明显。按《医院保洁服务规范》要求，ICU每8张床需配备1名专职保洁员，我院ICU现有床位22张，仅配备2名保洁员，缺口1名；新生儿科现有床位30张，仅配备1名保洁员，缺口1名；发热门诊需24小时有人值守，现有3名保洁员实行两班倒，每人每天工作12小时，人员长期处于超负荷状态，导致清洁消毒频次难以达标。二是人员资质及培训不到位。3名新入职保洁员仅接受1天的岗前通用培训，未进行科室专项培训及考核即上岗，对所在科室的消毒要求完全不熟悉；保洁员整体文化程度偏低，初中及以下学历占比92%，对消毒知识的接受度差，且培训多为“填鸭式”线下宣讲，无实操演练，培训效果差。三是职业防护不规范。抽查发现2名保洁员在处理医疗废物时仅佩戴单层橡胶手套，未穿防护服、未戴护目镜；1名保洁员在感染科病房清洁时佩戴医用外科口罩，而在普通病房清洁时反而佩戴N95口罩，防护等级与区域风险不匹配；3名保洁员存在将工作服穿至食堂就餐、个人物品与保洁工具混放的情况。四是健康管理不严格。2名保洁员的健康证已过期15天未及时补办，保洁人员每日体温监测台账仅记录白班人员，夜班及加班人员体温监测缺失，1名保洁员出现感冒发热症状未上报仍继续上岗。2.2清洁消毒操作不规范问题突出一是重点科室消毒流程执行不到位。手术室接台手术的物表消毒仅覆盖手术床、地面，未对无影灯手柄、麻醉机控制面板、输液架、托手板等高频接触部位进行消毒，抽查的12台接台手术中，有7台存在消毒覆盖不全的问题；ICU多重耐药菌患者床单元消毒未执行“一床一巾、一物一消”要求，1名保洁员用同一块抹布连续擦拭3张病床的床头柜、呼叫器及输液架，且消毒后作用时间不足10分钟即用清水擦拭，无法达到消毒效果；新生儿科暖箱消毒仅擦拭外表面，内胆、托盘等内部部件未按要求用1000mg/L含氯消毒剂浸泡消毒，抽查8台暖箱中有3台内胆ATP检测不合格。二是普通区域消毒频次不足。公共卫生间扶手、洗手池台面要求每4小时消毒1次，实际每天仅消毒2次，且洗手池台面存在积水、皂液盒空置超过24小时未补充的情况；门诊候诊区座椅消毒记录显示每2小时消毒1次，但现场蹲点查看发现，上午10:00-12:00就诊高峰时段，保洁员因担心影响患者候诊未开展消毒工作；电梯按键要求每1小时消毒1次，高峰时段未增加消毒频次，抽查的6部电梯中有4部电梯按键ATP检测不合格，电梯内的手消毒凝胶空瓶时间超过4小时未补充。三是清洁工具管理混乱。未严格执行分区使用要求，抽查发现内科病房的蓝色标识拖布被拿到外科病房使用，感染科的红色标识抹布被用于擦拭公共区域的座椅；清洁工具消毒不规范，大部分保洁员用完拖布、抹布后仅用清水冲洗即悬挂存放，未用含氯消毒剂浸泡，保洁工具存放间潮湿、有异味，部分拖布直接放在地面上，未按要求挂在专用挂钩上；清洁工具损耗更换不及时，12把拖布存在掉毛、杆部破损的情况，8个喷壶存在刻度模糊、漏水的问题。四是消毒药剂管理不规范。保洁员配比含氯消毒剂时未使用量杯，仅凭经验倾倒，现场检测16份现配消毒剂，有7份浓度仅为200-300mg/L，未达到500mg/L的标准要求；部分消毒剂开瓶后未标注开瓶日期及有效期，抽查发现2瓶84消毒液开瓶时间超过3个月仍在使用，有效氯含量已不足100mg/L；洁厕灵与84消毒液混放在同一储物柜内，无明显警示标识，存在发生化学反应产生有毒气体的风险。2.3医疗废物处置存在全流程漏洞一是分类收集不规范。保洁员对医疗废物分类标准掌握不清，将未被血液、体液污染的输液瓶（袋）放入黄色医疗废物袋中，将使用过的一次性口罩、帽子放入生活垃圾袋中，抽查10个科室的垃圾桶，有7个存在医疗废物与生活垃圾混放的情况；损伤性废物处置不规范，部分保洁员将使用后的针头、缝合针直接扔入黄色医疗废物袋，未放入专用锐器盒，存在职业暴露风险。二是包装转运不规范。医疗废物袋装量超过3/4时未及时封口，部分封口采用普通绳结捆绑，未按要求采用鹅颈结式封口，密封不严；3个科室的医疗废物袋外表面沾有血迹、污渍，未增加一层包装袋即转运；转运医疗废物时未走专用污物通道，2名转运员为图省事，将医疗废物通过住院部患者电梯转运，存在交叉感染风险；转运车使用后未及时消毒，车体内壁残留有污渍、液体。三是暂存点管理不规范。发热门诊专用医疗废物暂存点未安装防鼠、防蝇设施，地面有残留的医疗废物渗液；暂存点消毒记录不全，要求每日消毒2次，实际仅记录1次，且未记录消毒浓度；医疗废物交接记录填写不完整，仅登记交接时间及双方签字，未登记医疗废物的种类、重量，账实不符问题突出。2.4公共区域及后勤辅助区域保洁存在盲区一是地下停车场保洁不到位，地面散落有烟头、纸屑、塑料瓶等垃圾，墙角有积尘、蜘蛛网，停车场内的垃圾桶满溢未及时清运，夏季易产生异味；二是院内花园保洁频次不足，草坪上有丢弃的口罩、纸巾等垃圾，休闲座椅上有积尘，垃圾桶旁有散落的生活垃圾；三是行政楼公共区域保洁标准低于临床区域，卫生间卫生纸、洗手液补充不及时，洗手池台面有污渍，楼梯扶手积尘明显；四是保洁人员休息室环境脏乱，个人衣物、生活用品与保洁工具混放，地面有垃圾，通风不畅有异味，存在交叉感染隐患。2.5制度监管及考核机制不完善一是后勤保障部对保洁公司的监管不到位，虽签订了保洁服务合同，明确了人员配置、服务标准等要求，但日常抽查频次低，每月仅开展1次检查，且均提前通知保洁公司，无法发现真实存在的问题；二是院感科对保洁工作的指导不足，未针对不同科室制定差异化的保洁消毒规范，培训未常态化开展，对保洁操作的日常监督缺失；三是考核激励机制不健全，保洁公司对保洁员的考核仅以是否接到投诉为标准，未将清洁消毒质量、操作规范等纳入考核，干好干坏一个样，保洁员工作积极性低，对操作规范的执行意愿不强。3.问题根源分析3.1管理层重视程度不足医院层面未将保洁卫生工作纳入院感防控核心管理范畴，存在“重医疗、轻后勤”的思想，对保洁工作的投入不足，保洁员工资待遇低于本地平均水平，导致人员招聘难、流动性大，2023年保洁人员流失率达42%；后勤及院感管理部门对保洁工作的监管责任落实不到位，存在“以包代管”的问题，将保洁工作外包后，未建立常态化的监督考核机制，对存在的问题未能及时发现、及时整改。3.2执行层能力素质不匹配保洁员整体年龄偏大（平均年龄54岁）、文化程度偏低，对消毒知识、操作规范的接受和理解能力有限，且培训方式单一，缺乏实操性和针对性，导致培训效果不佳；保洁人员配置不足，长期超负荷工作，为完成任务只能简化操作流程，降低工作标准。3.3保障层设施配置有短板保洁工具及消毒设施投入不足，清洁工具数量不够，无法满足分区使用的要求，部分工具超期使用，影响保洁质量；医疗废物暂存点面积不足，设施不完善，无法满足医疗废物存放及消毒要求；公共区域的消毒设施配置不足，如电梯内手消毒凝胶支架数量不够，公共卫生间缺乏消毒用品存放柜等。4.整改措施及长效机制建设4.1即时整改措施（15天内完成）一是针对现场发现的多重耐药菌阳性点位，立即组织专人对ICU所有病区进行终末消毒，对所有病床栏杆、呼叫器、床头柜等高频接触物表用2000mg/L含氯消毒剂进行擦拭消毒，消毒后再次采样检测，直至全部合格；二是对所有保洁员的健康证进行逐一核查，过期的立即补办，未完成补办的不得上岗，完善每日体温监测台账，覆盖所有班次的保洁人员，出现发热、咳嗽等症状的立即停岗就医，康复后方可返岗；三是对全院的消毒药剂进行全面排查，过期的、未标注开瓶日期的全部销毁，统一配发带刻度的量杯、喷壶，在每个保洁工作站张贴消毒药剂配比流程图，明确不同区域的消毒浓度、作用时间；四是对医疗废物暂存点进行全面清理，完善防鼠、防蝇设施，补充消毒记录及交接记录，对所有保洁员及转运员进行1次医疗废物处置专项培训，考核合格后方可上岗；五是对公共区域的卫生盲区进行全面清扫，地下停车场、院内花园、行政楼公共区域的垃圾全部清运，积尘、蜘蛛网全部清理，补充公共卫生间的卫生纸、洗手液及电梯内的手消毒凝胶。4.2中期整改措施（30天内完成）一是配齐配强保洁人员，要求保洁公司在30天内补足ICU、新生儿科、发热门诊等重点科室的保洁人员缺口，重点科室保洁员需具备2年以上医院保洁工作经验，入职前需通过院感科的考核，考核不合格的不得上岗；二是完善培训体系，制定《2024年保洁人员培训计划》，每月组织1次全员培训，每两周组织1次重点科室专项培训，培训采用“理论+实操”的方式，每次培训后进行闭卷考试及实操考核，80分以上合格，不合格的补考直至合格，培训内容包括消毒知识、操作规范、职业防护、医疗废物处置等，针对重点科室增加多重耐药菌消毒、无菌区域保洁等专项内容；三是规范清洁工具管理，统一采购不同颜色的拖布、抹布，严格按照红色（污染区）、黄色（半污染区）、蓝色（普通病房）、绿色（公共区域）进行分区标识，每个科室配备足够的清洁工具，满足分区使用要求，完善清洁工具消毒流程，要求使用后用1000mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，冲洗干净后悬挂晾干，保洁工具存放间每日消毒1次，保持通风干燥；四是完善医疗废物全流程管理，修订《医院医疗废物处置保洁操作规范》，明确分类标准、包装要求、转运流程、交接记录要求，在每个科室的医疗废物存放点张贴清晰的分类标识，锐器盒装满3/4即封口更换，医疗废物袋装到3/4即采用鹅颈结封口，外表面污染的套双层袋并标注，转运医疗废物必须走专用污物通道，转运车每次使用后用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒并记录，暂存点每日消毒2次，记录消毒浓度及时间，交接记录详细填写种类、重量、交接时间、交接人，每月核对医疗废物产生量与处置量，确保账实相符。4.3长期整改措施（90天内完成并长期坚持）一是建立常态化监管考核机制，由后勤保障部、院感科、护理部组成联合考核组，采用“四不两直”方式每周抽查2次，每月开展1次全覆盖检查，检查结果与保洁公司的服务费用挂钩，每发现1项一般问题扣除当月服务费的0.5%，每发现1项重大问题（如多重耐药菌暴发隐患、医疗废物处置严重违规等）扣除当月服务费的5%，连续3个月考核不合格的，解除保洁服务合同，重新公开招标；二是完善激励机制，每月评选3名“优秀保洁员”，每人奖励200元，年终评选10名“十佳保洁员”，每人奖励500元并颁发荣誉证书，对工作认真、表现突出的保洁员优先考虑涨薪、晋升，提高保洁员的工作积极性；三是加大设施投入，申请专项经费对医疗废物暂存点进行升级改造，扩大面积，完善上下水、消毒、防鼠防蝇等设施，统一更换所有老旧的保洁工具及消毒设备，在公共区域增加手消毒凝胶支架、消毒用品存放柜等设施；四是优化保洁人员待遇，与保洁公司协商提高保洁员工资标准，医院给予一定的补贴，确保保洁员工资不低于本地最低工资标准的1.2倍，按规定缴纳社保，降低人员流失率，吸引更多年轻、文化程度较高的人员从事保洁工作；五是建立院感保洁联动机制，各临床科室护士长作为本科室保洁质量第一责任人，每日对本科室的保洁工作进行检查指导，发现问题及时反馈给保洁班长及后勤保障部，院感科每月组织各科室护士长、保洁班长召开1次保洁质量分析会，通报存在的问题，研究整改措施，持续提升保洁质量。第二篇为落实《XX市2024年基层医疗机构院感防控专项整治工作方案》要求，全面排查我院保洁卫生领域风险隐患，堵塞院感防控漏洞，坚决杜绝因保洁不到位引发的院感事件，我院于2024年4月8日至4月15日由分管副院长任组长，抽调院感科、后勤科、医务科、门诊办共8名工作人员组成专项自查组，对全院16个临床科室、6个门诊诊室、4个公共区域、2个医疗废物暂存点及外包保洁公司驻院办公室开展全覆盖自纠自查，累计排查点位192个，发现问题47项，逐一建立问题清单、责任清单、整改清单，确保所有问题闭环整改。1.自查工作开展概况1.1自查范围本次自查覆盖全院所有诊疗区域及后勤辅助区域，临床科室包括内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、发热门诊、肠道门诊、中医科、康复科、口腔科、眼科、耳鼻喉科、检验科、放射科、超声科、药剂科共16个，其中重点科室（院感高风险科室）5个（发热门诊、肠道门诊、急诊科、检验科、妇产科产房）；门诊区域包括普通内科诊室、普通外科诊室、儿科诊室、中医科诊室、口腔科诊室、耳鼻喉科诊室共6个；公共区域包括门诊大厅、住院部大厅、2处公共卫生间、院内停车场共4个；医疗废物暂存点包括门诊暂存点、住院部暂存点共2个；此外还检查了保洁公司驻院办公室、保洁工具存放间、保洁人员休息室等区域。1.2自查方式本次自查采用“实地查看+操作考核+知识测试+台账核查”相结合的方式，确保排查精准、问题真实。实地查看重点检查环境整洁度、消毒操作流程、清洁工具管理、医疗废物处置等情况，对发现的问题现场拍照、记录，当场反馈给保洁班长及科室负责人；操作考核随机抽取20名保洁员，现场考核含氯消毒剂配比、清洁工具使用、医疗废物包装、防护用品穿脱等操作，考核结果现场打分，不合格的当场指出问题并要求整改；知识测试采用口头提问方式，共测试32名保洁员，内容包括消毒浓度、消毒频次、医疗废物分类、职业防护知识等，测试结果逐一记录；台账核查调取2024年第一季度的保洁服务合同、保洁人员花名册、健康档案、培训记录、消毒记录、医疗废物交接记录、保洁用品采购记录等共7类96份资料，核查合同合规性、记录真实性及制度落地情况。1.3自查总体结果本次自查共发现各类问题47项，其中人员管理类13项、清洁消毒操作类18项、医疗废物处置类10项、制度监管类6项。现场操作考核合格率仅为45%，其中含氯消毒剂配比合格率35%，防护用品穿脱合格率50%，医疗废物包装合格率40%。知识测试结果显示，仅28.13%的保洁员能正确回答常用消毒浓度，18.75%的保洁员能准确区分医疗废物和生活垃圾，56.25%的保洁员知道发生职业暴露后的处理流程。台账核查发现，保洁服务合同未明确院感防控相关要求，6名保洁员健康证即将到期（不足1个月）未安排补办，培训记录仅1次且无签到、无考核，11个科室的消毒记录存在提前填写、漏填的情况，医疗废物交接记录无重量、无种类登记，账实偏差率达18%。2.存在的主要问题2.1保洁人员管理问题凸显一是人员配置及资质不符合要求。按《基层医疗机构保洁服务指南》要求，我院开放床位80张，应配备保洁员10名，实际仅配备7名，缺口3名，现有保洁员均身兼数职，一人负责多个科室的保洁工作，导致清洁频次不足、消毒质量打折扣；保洁公司为本地小型家政公司，无医院保洁服务资质，所有保洁员均未接受过系统的医院保洁培训，入职仅由老员工带教1天即上岗，对院感防控知识几乎一无所知；保洁员整体年龄偏大，平均年龄58岁，最大的65岁，均为小学及以下文化程度，接受新知识、新技能的能力差，对消毒规范、院感知识的理解困难，多次培训后仍无法准确掌握操作流程。二是职业防护不到位。大部分保洁员不知道不同区域的防护等级要求，在发热门诊清洁时仅戴医用外科口罩、单层手套，未穿防护服、戴护目镜，而在普通病房清洁时反而佩戴N95口罩，造成防护不足或过度防护；3名保洁员发生过针头刺伤的职业暴露，但不知道正确的处理流程，也未上报院感科，自行用酒精擦拭后继续工作；部分保洁员将工作服穿回家、穿去菜市场，存在将病原体带出医院、造成社区传播的风险。三是健康管理不规范。所有保洁员的健康档案均不完整，仅存健康证复印件，无年度体检报告，未开展乙肝、结核病等传染性疾病筛查；6名保洁员的健康证将在1个月内到期，保洁公司未安排补办，存在无证上岗风险；未建立保洁人员每日健康监测制度，保洁员出现发热、腹泻等症状仍继续上班，存在院感隐患。2.2清洁消毒操作不规范问题普遍一是重点区域消毒不达标。发热门诊保洁由普通保洁员兼任，不熟悉“三区两通道”划分，经常在清洁区、半污染区、污染区之间穿行，清洁工具也未分区使用，存在交叉感染风险；肠道门诊的便器、洗手池等未按要求每2小时消毒1次，仅每天下班前消毒1次，物表采样检测合格率仅为30%；妇产科产房的接生产后消毒仅擦拭地面和产床，未对婴儿床、助产士操作台、无影灯手柄等部位进行消毒，抽查的5台接生手术中，有3台存在消毒覆盖不全的问题；检验科保洁员不知道生物安全柜的消毒要求，用普通抹布擦拭生物安全柜外表面，未使用专用消毒湿巾，且未按要求对实验台面进行每日终末消毒。二是普通区域消毒频次不足。门诊大厅的候诊椅、门把手、挂号窗口台面要求每2小时消毒1次，实际每天仅消毒1次，且消毒记录提前填写，与实际操作不符；公共卫生间的扶手、水龙头开关要求每4小时消毒1次，实际仅每天上午消毒1次，卫生间内有异味、地面有积水、纸篓满溢未及时清理；住院部病房的床头柜、病床栏杆要求每日消毒2次，实际仅每日擦拭1次，且用同一块抹布擦拭多个床头柜，未做到“一柜一巾”，抽查的12间病房中有9间存在抹布混用问题。三是清洁工具管理混乱。未按要求配备分区使用的清洁工具，全院仅配备12把拖布、20块抹布，多个科室共用，无颜色标识，无法区分使用区域，经常出现污染区工具拿到清洁区使用的情况；清洁工具使用后仅用清水冲洗，未进行消毒，存放间阴暗潮湿，拖布、抹布有明显异味，部分拖布杆已断裂、抹布已破损仍在使用；未设置专门的消毒池，保洁员在公共卫生间的洗手池里清洗拖布、抹布，污染公共设施，甚至有保洁员在患者洗漱池内清洗保洁工具，引发患者投诉。四是消毒药剂管理不规范。消毒药剂采购未索证索票，无法提供产品的卫生许可证、检验报告等资质文件，部分消毒剂为劣质产品，有效氯含量不足；保洁员配比消毒剂时不用量杯，直接用瓶盖估算，现场检测10份现配含氯消毒剂，有6份浓度不足300mg/L，达不到消毒要求；消毒剂存放不规范，与保洁工具、生活垃圾混放在一起，部分消毒剂开瓶后未标注开瓶日期，无法判断是否在有效期内，抽查发现1瓶过氧乙酸已过期2个月仍在使用。2.3医疗废物处置存在较大隐患一是分类收集不规范。保洁员对医疗废物分类标准完全不掌握，将使用后的棉签、纱布、一次性手套等医疗废物扔入生活垃圾桶，将未被污染的输液瓶、纸盒等可回收物扔入医疗废物桶，抽查8个科室的垃圾桶，有6个存在混放问题；损伤性废物未放入专用锐器盒，部分保洁员将针头、刀片等直接扔入黄色医疗废物袋，甚至扔入生活垃圾袋，存在刺伤及病原体扩散风险；部分科室的锐器盒已装满4/5仍未更换，超过3/4的安全线，且锐器盒未固定放置，容易被碰倒。二是包装转运不规范。医疗废物袋装满后直接用绳子系口，未采用鹅颈结封口，密封不严，有渗漏风险；医疗废物袋外表面沾有血迹、药液等污染物，未套双层包装袋即转运，容易造成二次污染；转运医疗废物时未使用专用转运车，使用普通手推车转运，且未加盖，转运过程中可能造成医疗废物散落；转运路线未避开患者就诊高峰时段，也未走专用污物通道，经常与患者、医务人员同乘一部电梯，引发患者不满。三是暂存点管理不规范。住院部医疗废物暂存点面积不足5平方米，无上下水设施，无法进行清洗消毒，地面常年潮湿；暂存点未安装防鼠、防蝇、防渗漏设施，地面有明显的医疗废物渗液痕迹，周围有苍蝇滋生，夏季异味严重；暂存点无消毒记录，未按要求每日消毒2次，也未开展环境监测；医疗废物交接记录仅签名字，未记录种类、重量、交接时间，账物不符，2024年3月医疗废物产生量与处置量相差12.7公斤，无法说明去向。2.4制度监管及保障机制缺失一是监管责任落实不到位。后勤科仅配备1名工作人员，同时负责后勤维修、物资采购、保洁管理等多项工作，无充足时间对保洁质量进行日常监督，每月仅检查1次，且检查不深入，仅看表面卫生，不查消毒操作、医疗废物处置等核心内容；院感科仅2名工作人员，主要负责临床科室的院感管理，对保洁工作的指导和监督不足，未将保洁工作纳入院感防控日常检查范畴，每年仅在院感专项检查时顺带检查保洁工作。二是合同管理不规范。与保洁公司签订的服务合同仅约定了保洁面积、人员数量、服务费用等基本内容，未明确保洁质量标准、消毒要求、院感防控责任、考核方式、违约条款等内容，导致监管无依据，出现问题无法追责，保洁公司为降低成本随意减少人员、降低服务标准。三是考核激励机制缺失。未建立保洁质量考核制度，保洁费用按月固定支付，与保洁质量不挂钩，保洁公司为降低成本，尽量减少人员配置、降低保洁用品标准，保洁员工作积极性差，敷衍了事，对整改要求置若罔闻。四是经费投入不足。由于我院为基层公立医院，经费紧张，对保洁工作的投入有限，保洁员工资仅为本地最低工资标准，远低于同行业水平，导致人员流动性大，2023年保洁人员流失率达57%，无法形成稳定的保洁队伍；保洁工具、消毒设施等投入不足，无法满足院感防控要求，多次申请经费更新保洁工具均因资金紧张未获批。3.整改措施及长效机制建设针对本次自查发现的问题，我院坚持“即查即改、立行立改、长期坚持”的原则，制定了详细的整改方案，明确了责任部门、责任人及完成时限，确保所有问题整改到位，建立健全保洁卫生管理长效机制。3.1即时整改（10天内完成）一是针对操作不规范、知识掌握差的问题，立即组织所有保洁员开展1次专项培训，由院感科主任亲自授课，内容包括消毒知识、操作规范、医疗废物分类、职业防护等，培训采用图文结合、现场演示的方式，确保保洁员听得懂、学得会，培训后进行现场考核，考核不合格的停岗学习，直至合格方可上岗；二是对全院的清洁工具进行全面排查，破损的立即更换，统一采购带颜色标识的拖布、抹布各30套，按污染区、半污染区、清洁区分类配备，确保每个科室都有足够的清洁工具，满足分区使用要求；三是对所有消毒药剂进行清查，无资质证明的、过期的全部销毁，统一从正规渠道采购消毒药剂，索证索票，建立采购台账，配发带刻度的量杯、喷壶各20个，在每个保洁点位张贴消毒剂配比示意图，明确不同区域的消毒浓度、配比方法；四是对医疗废物暂存点进行全面清理，补充防鼠、防蝇设施，完善交接记录，要求转运员必须按规定路线、使用专用转运车转运医疗废物，走污物通道，严禁与患者同乘电梯，转运后对转运车进行全面消毒并记录；五是对所有保洁员的健康证进行核查，即将到期的立即安排补办，建立每日健康监测制度，每日测量体温，有发热、腹泻等症状的立即停岗就医，康复后方可返岗。3.2中期整改（30天内完成）一是规范保洁服务外包管理。重新对保洁服务项目进行公开招标，要求投标公司必须具备医院保洁服务资质，有3年以上二级及以下医院保洁服务经验，人员配置、服务标准必须符合《基层医疗机构保洁服务指南》要求，在合同中明确院感防控责任、保洁质量标准、考核方式、违约条款等内容，将保洁质量与服务费用直接挂钩，考核不合格的按比例扣除服务费，严重不合格的可直接解除合同。二是配齐保洁人员。要求保洁公司在30天内配齐10名保洁员，其中发热门诊、肠道门诊、检验科等重点科室配备专职保洁员，保洁员年龄不超过60岁，文化程度在小学以上，入职前必须经过院感科的培训考核，合格后方可上岗；针对保洁员工资低、招人难的问题，医院从院感防控专项经费中拿出部分资金补贴保洁员工资，确保保洁员工资不低于本地最低工资标准的1.2倍，按规定缴纳社保，提高岗位吸引力。三是完善保洁人员管理体系。建立保洁人员健康档案，每年组织1次健康体检，开展乙肝、结核病等传染性疾病筛查，健康证到期前1个月提醒补办，确保所有人员持证上岗；完善职业防护管理制度，为保洁员配备足够的防护用品，包括医用外科口罩、N95口罩、橡胶手套、防护服、护目镜、胶鞋等，指导保洁员根据不同区域的风险等级正确佩戴，每月组织1次职业防护实操考核，考核不合格的重新培训；建立职业暴露应急处置机制，为保洁员发放职业暴露处置卡，明确上报流程及处理措施，发生职业暴露后立即上报院感科，按规定进行处置及随访，相关费用由医院承担。四是规范清洁消毒操作流程。制定《XX区第二人民医院保洁操作手册》，明确不同区域的消毒频次、消毒浓度、操作流程、清洁工具使用要求，发放到每个保洁员手中，由各科室护士长负责日常指导；严格执行清洁工具分区使用制度，红色拖布、抹布用于污染区（发热门诊、肠道门诊、检验科污染区），黄色用于半污染区，蓝色用于普通病房、门诊诊室，绿色用于公共区域，严禁跨区使用，保洁工具上标注对应区域名称，避免混用；清洁工具使用后必须用1000mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，冲洗干净后悬挂在专用挂钩上晾干，保洁工具存放间每日通风、消毒1次，保持干燥整洁；在门诊、住院部各设置1个专门的保洁工具清洗消毒池，严禁在公共卫生间、患者洗漱池清洗保洁工具，违者严肃处理