医院使用医疗保障基金情况自查报告(2篇)

医院使用医疗保障基金情况自查报告(2篇)第一篇我院严格按照《国家医疗保障局关于开展2024年度医疗保障基金使用专项整治工作的通知》及属地市医保经办中心《关于做好2024年度定点医疗机构医保基金使用情况自查自纠的工作要求》，于2024年3月15日至4月20日组织全院各临床科室、医技科室、财务科、医保办、药学部、信息科、病案室等相关部门，对2023年1月至2024年2月期间全院医保基金使用全流程开展拉网式自查，全面梳理基金使用风险点，核实问题隐患，建立整改台账。一、自查工作组织开展情况（一）强化组织领导，压实工作责任成立由院长任组长、分管医保和医务工作的副院长任副组长、各科室主任为成员的医保基金自查工作领导小组，领导小组下设办公室在医保办，负责自查工作的统筹协调、进度跟踪、问题汇总等日常工作。3月15日召开全院自查工作动员部署会，传达国家、省、市医保基金监管工作会议精神，明确自查范围、内容、时限及责任分工，要求各部门提高政治站位，将医保基金自查作为维护群众切身利益、规范医院运行管理的重要举措，坚持“边查边改、立行立改”，杜绝走过场、搞形式。本次自查共制定工作方案1份，细化自查清单3类共62项具体内容，明确每项内容的责任部门、核查方式及完成时限，确保自查工作全覆盖、无死角。（二）明确自查范围，突出重点领域本次自查覆盖职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险两大险种，涉及住院、门诊统筹、门诊慢特病、异地就医直接结算、DRG付费等所有医保业务场景，重点核查骨科、心血管内科、康复医学科、肿瘤科、呼吸与危重症医学科等医保基金支出占比较高的科室，以及高值医用耗材使用、大型设备检查、康复理疗项目、DRG分组管理等风险点较高的领域。自查周期内全院共结算医保住院病例18642例、门诊统筹124586人次、门诊慢特病32769人次、异地就医2147人次，本次自查共抽取住院病历1268份（其中职工医保724份、居民医保544份，DRG付费病例986份），占周期内住院病例的6.8%；抽取门诊处方3245张（其中普通门诊1892张、门诊慢特病1353张），占周期内门诊处方的2.6‰；核查门诊慢特病档案187份、高值医用耗材出入库记录462份、医保财务凭证518份，全量拉取HIS系统医保结算数据与医保经办机构结算数据进行比对。（三）创新自查方式，确保核查质效采取“科室自查+职能部门联合检查+第三方专家辅助核查”三级核查模式，第一阶段为科室自查阶段（3月20日-4月10日），各临床医技科室对照自查清单，对本科室周期内的所有医保病例、诊疗行为、收费项目进行全面梳理，形成科室自查报告及问题清单报送医保办，共收到各科室自查上报问题47个，涉及费用23120元。第二阶段为联合检查阶段（4月11日-4月16日），由医保办牵头，联合医务科、药学部、财务科、信息科、病案室组成5个检查小组，分片包干对内科系统、外科系统、医技科室、门诊系统、行政后勤部门开展交叉检查，通过查阅病历、核对收费明细、盘点药械库存、访谈医务人员及患者等方式，核实科室自查上报问题，排查未上报的隐性问题。第三阶段为专家核查阶段（4月17日-4月20日），聘请市医保局基金监管科、医保经办中心及三级医院的医保、临床、病案专家共7人，对重点科室、重点问题进行专项核查，共核查DRG付费病例326份、康复理疗病例124份、高值耗材使用病例89份，发现问题线索32条。二、自查发现的主要问题本次自查共发现医保基金使用不规范问题5大类27项，涉及违规费用116696元，其中医保统筹基金支付部分82372元，个人负担部分34324元。（一）诊疗行为不规范问题1.过度检查问题。部分临床医生未严格掌握检查项目的医保支付指征，存在无临床依据开具检查项目的情况，涉及违规费用8900元。如2023年8月12日骨科患者王某某，诊断为腰椎间盘突出症（L4-5），住院期间开具颅脑CT平扫、胸部CT平扫检查，医嘱及病程记录中均未提及头痛、头晕、咳嗽、胸痛等相关症状或体征，无明确检查指征，属于常规排查性检查，不符合医保支付要求，涉及费用1280元，其中医保统筹支付896元。2023年1月至2024年2月，心血管内科共23例房颤住院患者常规开具肿瘤标志物五项检查，均无相关症状、体征或高危因素支持，未在病程记录中说明检查必要性，涉及费用7620元，其中医保统筹支付5334元。2.过度治疗问题。部分科室存在超医保限定疗程、超适应症开展治疗项目的情况，涉及违规费用16120元。如康复医学科17例脑卒中恢复期患者，住院第30天仍每日开展2次吞咽功能训练，超出医保政策规定的“脑卒中恢复期吞咽功能训练支付期限不超过21天”的限制，涉及费用14230元，其中医保统筹支付9961元。皮肤科42例面部脂溢性皮炎患者，使用丁酸氢化可的松乳膏连续超过7天，超出医保目录规定的“糖皮质激素类外用制剂用于面部皮肤疾病连续使用不超过7天”的限定，涉及费用1890元，其中医保统筹支付1323元。3.串换诊疗项目问题。部分科室存在将非医保支付项目串换为医保支付项目、将低等级项目串换为高等级项目收费的情况，涉及违规费用11740元。如普外科2023年5月至12月期间，有36例住院患者实际入住双人间病房（床位费40元/天），收费系统中按单人间病房（80元/天）结算，经查为护士站收费人员批量调整床位费时误选项目，涉及总费用8640元，其中医保统筹支付6048元。门诊注射室2023年全年共124例患者，将普通静脉采血（15元/次）串换为静脉穿刺置管术（40元/次）收费，涉及费用3100元，其中医保统筹支付2170元。（二）医保管理流程不规范问题1.参保人员身份核验不到位。门诊慢特病取药环节存在身份核验流于形式的问题，2023年共12次未核验患者身份证或医保电子凭证，其中2例查实系家属代取但未履行代取报备手续，存在冒名取药风险，涉及费用876元，其中医保统筹支付613元。住院患者入院身份核验环节存在漏洞，有7例患者入院时未留存身份证复印件，护士未当面核对人证一致性，后经核实均为本人就诊，但不符合医保管理规定。2.医嘱与收费不一致。部分科室存在实际执行的诊疗项目与收费项目不符、多收少收费用的情况，涉及违规费用3400元。如神经外科8例重症患者，护理记录显示执行一级护理，但收费系统按特级护理结算，涉及费用2160元，其中医保统筹支付1512元。检验科存在将生化全套项目拆分为单项收费的情况，2023年共12例患者生化全套费用按28项单项收取，比全套价格多收1240元，其中医保统筹支付868元。3.DRG付费管理不规范。存在低标准入院、高套DRG分组的问题，涉及违规费用31060元。低标准入院方面，共排查出7例不符合住院指征的患者，主要诊断为上呼吸道感染、急性肠胃炎等轻症，无需住院治疗但收住入院，涉及医保统筹基金支付12340元。高套分组方面，呼吸与危重症医学科11例患者主要诊断为慢性支气管炎急性发作，病案首页错误填写为慢性阻塞性肺疾病急性加重，导致DRG分组从“慢性支气管炎伴合并症与并发症”（权重0.72，付费标准5760元）高套为“慢性阻塞性肺疾病急性加重伴合并症与并发症”（权重0.98，付费标准7840元），多获得医保基金支付18720元。（三）药品与医用耗材管理不规范问题1.医保药品进销存不符。药学部2023年医保甲类降糖药盐酸二甲双胍缓释片（0.5g*30片）财务入库记录为1200盒，出库记录为980盒，账面库存应为220盒，但实际盘点库存为205盒，差异15盒，涉及金额1800元。经查为药房发药时误将该医保品种发为同规格自费品种，未及时办理调账手续，导致医保药品账实不符。2.医用耗材串换及管理不规范。存在将自费耗材串换为医保耗材收费的情况，涉及违规费用37120元。如骨科6例髋关节置换患者，实际使用进口髋关节假体（医保限定支付国产普通假体），收费时按国产普通假体申报医保报销，涉及费用32400元，其中医保统筹支付22680元。门诊输液室2023年共236例患者，将一次性普通注射器（1元/支）串换为高压注射器（20元/支）收费，涉及费用4720元，其中医保统筹支付3304元。此外，耗材科存在部分高值医用耗材扫码入库不及时的问题，有12枚骨科螺钉未按要求进行UDI码扫码登记，无法追溯使用记录。3.门诊超剂量开药。门诊慢特病开药存在超医保限定剂量的问题，2023年共37次为高血压、糖尿病患者开具超过3个月用量的药物，超出医保政策规定的“慢特病门诊开药最长不超过1个月”的限制，涉及费用5680元，其中医保统筹支付3976元。（四）信息系统支撑不足问题医院HIS系统与医保信息系统的事前提醒功能不完善，对超适应症开药、超剂量检查、串换项目等违规行为无法实现事前弹窗拦截，仅能通过事后人工审核发现问题，监管效率较低。如临床医生开具超医保限定支付范围的药品时，系统无提示信息，需医保办事后审核时逐一核对，导致部分违规问题不能及时制止。此外，医保费用结算数据与HIS系统数据存在对账差异，2023年共出现12次结算数据不一致的情况，差异金额共计4260元，均为收费人员操作错误导致，虽已全部调整，但反映出系统校验功能存在漏洞。三、问题产生的原因分析（一）医务人员医保政策认知不到位部分临床医务人员存在“重诊疗、轻医保”的观念，对医保目录的限定支付范围、DRG付费规则、慢特病管理要求等政策不熟悉，尤其是新入职医生未接受系统的医保政策培训，上岗后直接独立开具医嘱，容易出现违规行为。本次自查发现的过度检查、超适应症用药等问题，80%以上是由于医生对医保政策不了解导致的。此外，收费人员、护士等一线工作人员的医保政策培训不足，对收费项目的对应关系、身份核验要求等掌握不牢，操作失误时有发生。（二）内部管控机制不健全一是医保管理力量不足，全院医保办仅配备3名工作人员，既要负责医保政策宣传、费用审核、结算对账，又要负责DRG管理、慢特病审核、异地就医对接等工作，人均审核住院病历超过6000份/年，日常监管只能覆盖重点科室和重点问题，难以做到全流程、全时段监管。二是科室医保管理员均为兼职，由临床护士或医生兼任，日常工作繁忙，没有足够时间和精力开展科室内部医保管理，仅能应付医保办布置的临时任务，日常自查自纠作用发挥不足。三是考核约束机制不完善，医保违规行为的处罚力度较小，仅扣发少量绩效，与违规获得的收益相比威慑力不足，导致部分科室和医务人员存在侥幸心理。（三）病案管理存在短板一是病案编码人员不足，全院仅4名病案编码员，负责每年近2万份出院病历的编码工作，人均编码量超过5000份/年，工作量饱和，容易出现编码错误。二是临床医生与编码员沟通不畅，部分临床医生对诊断填写的规范性重视不够，主要诊断选择错误、诊断依据不足等问题时有发生，编码员未充分核实病历内容就进行编码，导致DRG分组不准确。三是病案质量审核机制不完善，每月仅抽查10%的出院病历进行质量审核，覆盖面不足，很多编码错误不能及时发现。（四）运行压力下的逐利性动机仍然存在公立医院综合改革后，财政补助占医院总收入的比例不足10%，医院运行主要依靠医疗收入。部分科室为了完成绩效目标，存在多开检查、多开治疗项目增加收入的情况；DRG付费实行“结余留用、超支不补”的政策后，部分科室为了获得更多结余，采取低标准入院、高套分组等方式套取医保基金，反映出部分科室和医务人员的医保基金安全意识淡薄，没有正确认识医保基金的公共属性。四、整改措施及下一步工作安排（一）立行立改，全面清退违规费用对自查发现的所有违规问题，逐一建立问题整改台账，明确整改责任人、整改措施及整改时限，实行销号管理。涉及医保基金多支付的82372元，全部于2024年4月25日前主动退回市医保基金专用账户；涉及个人负担的违规费用，逐一通知患者办理退费手续。对涉及的21个科室、47名责任人，严格按照《医院医保基金使用违规追责办法》进行处理，其中通报批评科室7个、扣发科室绩效共计12.4万元、扣发个人绩效共计3.2万元，对情节严重的2名收费人员予以调岗处理。（二）强化政策培训，提升全员合规意识建立分层分类的医保政策培训体系，每月组织一次全院性医保政策培训，每季度针对不同科室开展专科医保政策培训，重点讲解本科室常用药品、诊疗项目的医保支付限定及DRG分组规则。新职工入职必须参加不少于8学时的医保政策培训，考试合格后方可上岗；临床医生每年参加医保政策培训不少于12学时，考核结果纳入职称评审和评优评先指标。在医院内网开设医保政策专栏，实时更新医保政策调整内容，设立医保政策咨询微信群，安排专人2小时内答复医务人员的政策疑问，提高政策知晓率和执行力。（三）完善内部管控机制，压实管理责任一是充实医保管理力量，新增2名医保审核人员，专门负责住院病历审核、门诊处方审核及日常监管工作，确保每月抽查住院病历不少于300份、门诊处方不少于1000份，实现临床科室全覆盖。二是建立科室专职医保管理员制度，每个临床科室配备1名专职医保管理员，由科室副主任或高年资医务人员担任，负责科室日常医保管理、政策宣传、自查自纠等工作，医保办每月对科室医保管理员进行考核，考核结果与科室绩效挂钩。三是完善考核约束机制，将医保基金使用合规情况纳入科室绩效考核，占比提升至25%，对发生重大医保违规行为的科室实行“一票否决”，取消年度评优资格；对个人的医保违规行为，与职称评审、岗位聘用、绩效工资直接挂钩，提高违规成本。（四）规范病案与DRG管理，防范分组风险成立DRG管理办公室，由医务科、医保办、病案室、信息科联合组成，负责DRG付费的日常管理、分组审核、质量控制等工作。新增2名病案编码员，组织编码员参加国家级病案编码培训，提高编码准确性。建立临床医生与编码员的定期沟通机制，每月召开一次病案编码讨论会，对疑难病例的诊断填写和编码进行集体讨论，确保病案首页填写真实、准确、规范。每月对出院病例的DRG分组进行全量核查，重点核查高套分组、低标准入院、分解住院等问题，发现异常及时反馈整改，杜绝DRG付费违规行为。（五）升级信息系统，强化技术支撑投入80万元升级医院HIS系统和医保信息接口，完善事前提醒、事中监控、事后审核的全流程监管功能。在医生工作站增加医保政策事前提醒功能，开具超适应症药品、超剂量检查、串换项目等违规医嘱时，系统自动弹窗提醒并说明政策依据，医生需填写充分理由后方可提交，否则无法保存医嘱。完善医保费用结算校验功能，实现HIS系统与医保系统的实时对账，对结算数据不一致的情况自动预警，及时纠正操作错误。升级身份核验系统，在门诊挂号、收费、取药及住院入院、查房、结算等环节全部配备人脸识别设备，实现人证比对全覆盖，杜绝冒名就医、冒名取药等问题。（六）建立长效监管机制，确保基金安全建立医保基金定期自查制度，每季度开展一次专项自查，每半年开展一次全面自查，每年聘请第三方医保审计机构开展一次全量审计，及时发现和整改问题。建立医保基金使用公示制度，每月在医院官网、公示栏公示各科室医保费用控制情况、违规问题处理情况，接受职工和社会监督。畅通举报投诉渠道，设立医保违规举报电话、邮箱及意见箱，对举报属实的给予500-5000元的奖励，鼓励群众参与医保基金监管。加强与医保经办机构的沟通协作，定期召开医保工作座谈会，及时解决基金使用中存在的问题，共同维护医保基金安全。第二篇我院严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》及省、市医保局关于2024年度医保基金监管突出问题专项治理的工作部署，结合巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的工作要求，于2024年2月20日至3月30日组织开展2023年度全院医保基金使用情况全面自查，覆盖职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救助、门诊共济保障、异地就医直接结算等所有医保业务板块，涉及住院、门诊慢特病、普通门诊统筹、“两病”门诊用药保障、日间手术等全部诊疗场景。一、自查工作基本情况（一）健全工作机制，细化责任分工成立由院党委书记、院长任双组长的医保基金自查工作领导小组，分管医保、医务、财务工作的副院长任副组长，各临床医技科室、行政职能科室负责人为成员。领导小组下设4个专项工作组：综合协调组负责自查工作的统筹调度、材料汇总及对外对接；临床诊疗检查组负责核查诊疗行为、病历质量、医嘱执行等情况；药械管理检查组负责核查药品耗材采购、使用、进销存及集采政策落实情况；财务信息检查组负责核查医保费用结算、财务账目、信息系统运行等情况。制定《2023年度医保基金自查工作实施方案》，细化12大类76项自查内容，明确每项内容的责任部门、核查标准及完成时限，实行“谁主管、谁负责，谁核查、谁签字”的责任追溯机制，确保自查工作落到实处。（二）明确核查范围，突出基层重点本次自查范围为2023年1月1日至12月31日期间全院所有医保结算病例和费用，对“两病”门诊、医疗救助、异地就医等重点领域的问题延伸追溯至2022年。针对县级医院服务农村居民、老年患者占比高的特点，重点核查以下内容：一是“两病”门诊用药保障政策落实情况，包括资格认定、用药范围、配药量管理等；二是医疗救助政策落实情况，包括救助对象识别、待遇兑现、押金减免等；三是异地就医直接结算情况，包括备案管理、费用结算、政策执行等；四是门诊共济保障实施情况，包括个人账户使用、家庭共济、门诊统筹结算等；五是国家组织药品和医用耗材集中采购政策落实情况，包括集采品种使用比例、货款结算等。2023年全院共结算医保住院病例12468例、门诊统筹98762人次、“两病”门诊42369人次、医疗救助2187人次、异地就医3426人次，本次自查共抽取住院病历1526份、门诊处方4128张、“两病”门诊档案237份、医疗救助病例189份、异地就医病例216份，集采药品耗材使用记录368份，医保财务凭证624份。（三）多维度核查，确保问题查深查透采取“科室全面自查+工作组专项核查+大数据筛查+第三方机构辅助审计”相结合的方式开展自查。一是科室自查，组织全院32个临床医技科室、18个行政职能科室对照自查清单，全面梳理本科室医保基金使用情况，共上报问题63个，涉及费用18760元。二是专项核查，4个工作组按照“双随机、一公开”原则，随机抽取样本进行核查，通过病历评审、费用比对、账实核对、现场访谈患者等方式，核实自查上报问题，排查隐性问题。三是大数据筛查，由信息科提取2023年全量医保结算数据，利用大数据分析工具筛查异常数据，包括同一患者1个月内住院3次以上、同一科室单病种费用偏差超过20%、某类药品使用量同比增长超过30%等，共筛查出异常数据线索127条，逐一核实确认。四是第三方审计，聘请专业医保审计机构对全院2023年度DRG付费病例进行全量复盘，重点核查高套分值、低标入院、分解住院等问题，共核查DRG付费病例9872份，发现问题线索48条。二、自查发现的主要问题本次自查共发现医保基金使用不规范问题6大类32项，涉及违规费用216780元，其中医保统筹基金及医疗救助资金支付部分157890元，个人负担部分58890元。（一）“两病”门诊用药保障不规范1.资格认定不严格。共排查出23例高血压患者、11例糖尿病患者未达到“两病”门诊认定标准却纳入保障范围，涉及门诊用药费用12480元，其中医保统筹支付8736元。如2023年5月认定的高血压患者李某某，仅提供1次门诊血压测量记录（158/92mmHg），未提供连续3个月的血压监测记录或二级以上医院的诊断证明，不符合“两病”门诊“需经定点医疗机构确诊并提供连续3个月监测记录”的认定标准，经查为“两病”认定工作人员审核不严导致。2.用药范围超限定。共17例“两病”患者的门诊用药超出医保规定的“两病”用药目录范围，涉及费用3260元，其中医保统筹支付2282元。如8例糖尿病患者门诊开取降压药、降脂药等非糖尿病治疗药物，按“两病”门诊统筹报销；9例高血压患者开取治疗冠心病的药物，纳入“两病”支付范围，均不符合“两病”门诊用药仅限对应病种治疗药物的规定。3.配药量超标准。共46次为“两病”患者开具超过1个月用量的药物，超出医保政策规定的“两病”门诊每次开药量最长不超过1个月”的限制，涉及费用5820元，其中医保统筹支付4074元。部分患者因长期在外地居住，要求多开药物，医生未严格执行政策规定，违规开具2-3个月用量的药物。（二）医疗救助政策落实不到位1.救助对象识别不及时。共12名符合医疗救助条件的低保对象、特困人员、防止返贫监测对象，住院时未及时识别身份，未享受医疗救助“一站式”结算待遇，患者出院后自行到医保经办机构申请救助，涉及救助资金28760元。经查为收费人员对医疗救助政策不熟悉，未主动查询患者的救助身份，导致救助待遇兑现不及时。2.救助待遇核算错误。共8例医疗救助患者的救助费用核算错误，其中5例救助比例计算错误，少支付救助资金3240元；3例救助起付线计算错误，多支付救助资金1260元，均为收费人员操作不熟练导致。3.住院押金减免政策未落实。按规定特困供养人员、孤儿住院免交押金，但2023年共5例特困人员住院时被收取押金，涉及金额15000元，经查为入院处工作人员未认真核实患者身份，未执行押金减免政策，患者出院时才退还押金。（三）异地就医直接结算不规范1.串换诊疗项目。部分临床科室认为异地就医患者的费用由参保地医保部门审核，本地监管难度大，存在串换项目套取基金的情况，涉及违规费用18920元，其中医保统筹支付13244元。如骨科2023年共14例异地住院患者，将自费的进口骨科耗材串换为医保支付的国产耗材申报结算；中医科7例异地门诊患者，将非医保支付的保健推拿串换为医保支付的针灸治疗项目结算。2.慢特病资格核验不到位。异地门诊慢特病结算时，未核验患者的慢特病资格证明，直接按慢特病待遇结算，涉及19例，费用7680元，其中医保统筹支付5376元。部分异地患者未办理慢特病备案，仅口头告知患有相关疾病，医生就按慢特病开药结算，不符合政策规定。3.备案信息录入错误。共27例异地就医患者的备案信息录入错误，包括备案病种错误、备案时间错误、就医地选择错误等，导致结算费用异常，涉及费用4320元，其中医保统筹支付3024元。经查为医保办备案工作人员工作量大，操作失误导致。（四）门诊共济保障执行不规范1.家庭共济身份核验不到位。门诊共济个人账户家庭共济使用时，未核验共济使用人的身份信息，直接使用参保人的个人账户支付费用，涉及21例，费用3280元。部分家属持参保人的医保卡或医保电子凭证取药，工作人员未核实是否属于共济对象，直接结算，存在个人账户被盗用的风险。2.个人账户支付范围超标。将不属于个人账户支付范围的费用串换为医保目录内项目，用个人账户支付，涉及9例，费用2160元。如将体检费用、保健品费用、牙科美容费用串换为普通药品或诊疗项目费用，通过个人账户结算，不符合个人账户使用规定。3.门诊统筹费用分解。共12例患者的门诊费用被拆分为多次结算，套取门诊统筹基金，涉及费用3640元，其中医保统筹支付2548元。部分医生为了帮助患者规避门诊统筹的单次限额，将一次就诊的费用拆成2-3次结算，违规套取统筹基金。（五）诊疗行为与药械管理不规范1.检查检验结果互认落实不到位。未严格执行京津冀及省内检查检验结果互认规定，对患者在外院做的符合互认条件的检查项目，重复开具检查，涉及76例，费用28760元，其中医保统筹支付19820元。部分医生担心外院检查结果不准确，怕承担医疗风险，即使有互认标识的检查结果也要求患者重新检查。2.康复项目超频次收费。康复医学科部分患者的针灸、推拿等康复项目，超出医保规定的每周不超过5次的限制，共32例患者每周开展6-7次康复治疗，涉及费用9420元，其中医保统筹支付6594元。3.集采政策落实不到位。国家组织药品集中采购品种的使用比例未达标，按要求集采药品使用比例应不低于70%，但2023年心内科某降压药集采品种使用比例为58%，肿瘤科某化疗药集采品种使用比例为62%，均未达到规定要求，导致医保基金不必要支出增加28800元。经查为部分医生更倾向于使用非集采的原研药，认为疗效更稳定，未优先开具集采品种。4.医用耗材进销存不符。部分高值医用耗材未按规定扫码入库，进销存台账不一致，涉及3枚骨科螺钉，金额2400元。经查为耗材科工作人员工作疏忽，未及时将入库信息录入系统，导致账实不符。（六）内部管理与信息系统存在短板1.医保管理力量薄弱。医院医保办仅配备2名工作人员，既要负责医保政策宣传、费用审核、结算对账，又要负责“两病”认定、医疗救助对接、异地就医备案等工作，人均工作量远超行业标准，日常监管只能抓重点，难以做到全覆盖。科室医保管理员均为兼职，没有时间和精力开展日常医保管理工作，作用发挥有限。2.信息系统支撑不足。HIS系统与医保信息系统的对接存在漏洞，缺乏事前预警功能，对超范围用药、超量开药、身份不符等违规行为无法实现自动拦截，只能事后人工审核，监管效率低。医疗救助对象身份无法自动识别，需要人工查询，容易出现漏识别的情况。3.政策宣传不到位。对医务人员的医保政策培训频次不足，尤其是新入职人员、收费人员的培训不到位，政策掌握不牢。对患者的政策宣传不够，很多农村患者对“两病”、医疗救助、异地就医等政策不了解，不知道如何享受待遇，也容易导致政策执行偏差。三、问题产生的原因分析（一）医保政策培训与宣传不到位县级医院医务人员流动性大，年轻医生、聘用制收费人员占比高，医保政策更新快，培训工作跟不上，导致很多一线工作人员对政策不熟悉、掌握不牢。本次自查发现的操作类错误，70%以上是由于工作人员对政策不了解、操作不熟练导致的。同时，县级医院服务的患者以农村居民为主，文化程度普遍不高，对医保政策的知晓率低，很多患者不知道自己符合“两病”、医疗救助等政策待遇，也不了解医保报销的相关规定，容易出现违规行为。（二）基层医保管理能力不足县级医院普遍存在医保管理机构不健全、人员配备不足的问题，医保管理人员身兼数职，工作量大，难以开展精细化管理。多数医院没有建立完善的医保内部管控机制，日常监管流于形式，对违规行为的处罚力度小，威慑力不足。科室层面的医保管理责任没有压实，兼职医保管理员没有相应的权限和激励机制，工作积极性不高，无法有效发挥科室内部监管作用。（三）信息系统支撑能力薄弱县级医院的信息化建设普遍滞后，HIS系统、医保系统的功能不完善，缺乏智能化的监管手段，很多监管工作需要人工完成，效率低、误差大。比如医疗救助对象身份自动识别、异地就医慢特病资格自动核验、门诊共济家庭共济身份自动比对等功能都没有实现，完全依靠人工操作，容易出现错误。事前预警功能缺失，很多违规行为发生后才能发现，无法做到事前防范。（四）公立医院运行压力较大县级医院的财政投入不足，主要依靠医疗收入维持运转，部分科室为了完成绩效任务，存在重收入、轻合规的倾向，过度医疗、重复检查、串换项目等问题时有发生。DRG付费改革后，部分科室对政策理解不到位，为了获得更多的结余资金，采取低标准入院、高套分组等方式套取医保基金，反映出部分医务人员的医保基金安全意识淡薄，没有正确认识医保基金的公共属性和监管要求。（五）患者管理难度较大县级医院服务的患者群体复杂，农村居民、老年患者、外出务工人员占比高，人员流动性大，身份核验难度大。部分患者医保法治意识淡薄，为了多报销费用，存在冒名就医、借卡取药、要求医生多开药或串换项目的情况，医院由于门诊量大、人手不足，很难完全杜绝此类问题。四、整改措施及下一步工作安排（一）立行立改，确保问题清零对自查发现的所有问题，逐一建立问题整改台账，实行清单化、销号式管理，明确整改责任人、整改措施及完成时限。涉及医保基金及医疗救助资金多支付的157890元，全部于2024年4月10日前主动退回医保基金专户；对少支付的3240元医疗救助资金，逐一联系患者补发到位；对违规收取的15000元特困人员押金，已全部退还患者。对涉及的18个科室、36名责任人，严格按照《医院医保基金使用违规追责办法》进行处理，其中通报批评科室6个、扣发科室绩效共计8.7万元、扣发个人绩效共计2.3万元，对2名工作失职的收费人员予以辞退。（二）强化政策培训，提升队伍素质制定年度医保政策培训计划，建立分层分类培训体系。每月组织一次全院性医保政策培训，每季度针对“两病”、医疗救助、异地就医、门诊共济等重点政策开展专题培训，确保医务人员准确掌握政策要求。对新入职人员开展不少于8学时的医保政策岗前培训，考试合格后方可上岗；对收费人员、医保办工作人员、科室医保管理员每两个月组织一次业务考核，考核不合格的离岗培训，考核结果与绩效工资、岗位聘用挂钩。同时，加强患者政策宣传，在门诊大厅、住院部设立医保